Introdução
ventilação Mecânica é necessário, durante muitos procedimentos cirúrgicos, no entanto, uma mudança de paradigma na ventilação tem ocorrido nas últimas décadas. Existem evidências convincentes de que o bloqueio neuromuscular e subsequente ventilação mecânica controlada, aplicando pressão positiva intermitente, também em doentes com pulmões saudáveis e não feridos, podem prejudicar o sistema respiratório, levando a complicações pulmonares pós-operatórias (PPC), resultando em pior resultado clínico, tempo de hospitalização prolongado e aumento do custo dos cuidados hospitalares. A incidência de PPC é de 5-10% após cirurgia não-torácica, 22% em pacientes de alto risco, 4.8–54.6% após cirurgia torácica (com uma mortalidade relacionada de 10-20%) e pode ser 1-2% mesmo em cirurgias menores, assim PPCs são as segunda complicações graves mais comuns após eventos cardiovasculares no período pós-operatório (1,2).
com Base em extensa pesquisa sobre as duas últimas décadas, uma melhor compreensão da fisiopatologia do ventilador induzida por lesão pulmonar (VILI) tem sido amplamente realizado e uma pulmonar ventilatória protetora estratégia (pulmão de proteção de ventilação, LPV), incluindo o uso de baixos volumes correntes , moderada ou ótimos níveis de pressão expiratória positiva final (PEEP) e a aplicação regular ou direcionados a manobras de recrutamento alveolar (Braços), tem sido desenvolvida (3-16). Além disso, a monitorização avançada da mecânica respiratória, o uso de Conformidade, pressão estacionária, pressão de condução ou mesmo pressão transpulmonar como parâmetros alvo, a redução da tensão pulmonar e estresse, a monitorização precisa dos parâmetros de troca de gás e hemodinâmica tornaram-se ferramentas obrigatórias para otimizar as configurações ventilatórias e prevenir VILI (17). Em geral, estes resultados de ensaios recentes no campo da ventilação protectora têm sido muito promissores e convincentes, e o papel desta estratégia ganhou importância crescente durante a anestesia geral no tratamento anestésico de rotina.reconhecer o papel do bloqueio neuromuscular durante a anestesia geral e até mesmo a importância de evitar o bloqueio neuromuscular residual no início do período pós-operatório em relação à insuficiência respiratória pós-operatória tornaram-se uma nova direção de pesquisa. Os resultados de um estudo observacional prospectivo multicêntrico recente indicaram que a utilização de agentes bloqueadores neuromusculares (Lmbas) durante a anestesia geral está associada a um risco aumentado de CPC. Além disso, nem a monitorização da transmissão neuromuscular durante a anestesia, nem o uso de agentes de reversão podem diminuir este risco. Os investigadores do Estudo POPULARES recomendado que anesthetists deve equilibrar os benefícios potenciais do bloqueio neuromuscular contra o risco do Cpp e sugeriu a superioridade do uso de supraglottic dispositivos e manter respiração espontânea sobre o uso do bloqueio neuromuscular, intubação endotraqueal e a subsequente controlada de ventilação mecânica durante pequenos procedimentos cirúrgicos (18). Estes resultados chamam a atenção de que manter a respiração espontânea durante a anestesia geral pode muito bem ser uma das opções para melhorar ainda mais. Além disso, esta técnica pode ser benéfica para intervenções cirúrgicas com maior risco de PPCs, como cirurgias torácicas. Há uma evidência crescente baseada na experiência sobre os efeitos vantajosos na respiração da anestesia não entubada em Cirurgia Torácica aberta e toracoscópica sob ventilação espontânea (19-25). No entanto, deve-se notar que o bloqueio neuromuscular e ventilação controlada podem ser recomendados durante alguns procedimentos para atender às necessidades cirúrgicas.
princípios básicos da respiração
a respiração fisiológica é o resultado de uma interação complexa e precisa entre a parede torácica e os pulmões. Contribuição dos músculos respiratórios, componentes elásticos da parede torácica e os pulmões desempenhar um papel central na geração de um gradiente de pressão em todo o sistema respiratório (entre a boca e a superfície externa da parede torácica), resultando em um fluxo de ar durante as vias aéreas para permitir a entrada de ar alveolar espaço onde a troca de gases ocorre. Durante a ventilação mecânica, especialmente no intra-operatório definições, devido à utilização de anestésicos e analgésicos ou mesmo NMBAs, respiratório, unidade e atividade da musculatura pode ser significativamente reduzida, ou na maioria dos casos completamente extinto. Neste caso, o ventilador deve gerar uma pressão positiva para criar fluxo de ar. Simplificado, a ventilação ocorre quando uma diferença de pressão ocorre em todo o sistema respiratório, independentemente de sua origem. Esta diferença de pressão (gradiente) é determinada pela seguinte equação universal::
Pao + Pmus = PEEP + (Ers × V) + (Rr × Fluxo)
nesta equação Pao representa a pressão na abertura das vias aéreas e Pmus é a pressão gerada pelos músculos respiratórios. PEEP é pressão expiratória final positiva, Ers é a elastância e Rrs é a resistência do sistema respiratório, V representa volume de maré, e fluxo significa o fluxo de ar (26).
é evidente que estes parâmetros principais—gradiente de pressão, elastância (ou o inverso da elastância, nomeadamente a conformidade), volume, resistência e fluxo-determinam a ventilação, pelo que devem ser monitorizados cuidadosamente e continuamente durante a ventilação mecânica (27-29).
Respiratória fisiologia durante a respiração espontânea
Durante fisiológicas (desassistidos) espontânea inspiração do movimento da parede torácica e um aumento na cavidade torácica e dos volumes pulmonares devido a contração ativa dos músculos respiratórios diminuir o já negativa pleural pressão mais e gerar um gradiente de pressão denominado transpulmonary pressão (PL), resultando em uma “pressão fisiológica negativa” de ventilação. É bem conhecido que a distribuição regional da ventilação é heterogénea devido às propriedades elásticas dos pulmões e gradiente vertical da pressão pleural (e transpulmonar) (30).existem 2 grupos dos músculos da parede torácica: os envolvidos na inalação e os responsáveis pela exalação forçada. O músculo principal é o diafragma em forma de cúpula, cuja contração aumenta a dimensão vertical do tórax, empurrando para baixo o conteúdo abdominal, ou a dimensão anterior-posterior por uma tração exterior das costelas. A contração dos intercostais externos eleva a parte lateral das costelas, resultando num aumento do diâmetro transversal do peito. Esta excursão do diafragma não é homogénea, bem como a ventilação e a perfusão. Pesquisas usando imagens fluoroscópicas provaram que o diafragma pode ser dividido em três segmentos funcionalmente: top (não-dependente, placa do tendão anterior), médio e dorsal (dependente, posterior). Durante a respiração espontânea (SB), a parte posterior move-se mais do que a compressão alveolar anterior, opondo-se à compressão, impedindo o desfasamento entre ventilação/perfusão (V/Q) e resultando numa melhor ventilação das regiões dependentes dos pulmões. Estas vantagens permanecem mesmo em posição supina (31,32).durante a exalação ocorre um processo oposto: o diafragma e os intercostais externos relaxam, e devido aos elementos elásticos dos pulmões, o recuo natural dos pulmões diminui o espaço torácico, espremendo o ar para fora dos pulmões. Este recuo elástico é suficiente durante a respiração normal, portanto, a expiração é um processo passivo. No entanto, durante a expiração forçada vários outros músculos (rectus abdominis e músculos intercostais internos) são recrutados para aumentar o poder e a eficácia da expiração.além disso, não se deve esquecer que os padrões respiratórios, a frequência respiratória e a amplitude são variáveis durante a ventilação espontânea para se atingirem as necessidades metabólicas.as vantagens da SB durante a ventilação mecânica são resumidas no quadro 1.
as alterações da fisiologia respiratória durante os modos de ventilação por pressão positiva
os modos de ventilação por pressão positiva podem ser divididos em dois grupos: ventilação espontânea assistida invasiva ou não invasiva e ventilação controlada . É comum para ambas as modalidades que uma inspiração positiva de pressão é gerado por um ventilador, mas durante a ventilação espontânea assistida o trabalho de respiração é compartilhada pelos músculos respiratórios e o ventilador, enquanto que durante controlada modos de músculos permanecem passivas e todo o trabalho respiratório é realizada pela máquina. Durante a ventilação espontânea assistida, a pressão alveolar (Palv) diminui abaixo do PEEP durante apenas uma proporção do tempo de inspiração, enquanto Pao e Pmus são positivos. Em ventilação controlada, Pao e Palv são sempre positivos, enquanto Pmus = 0 cmH2O (26).além destas grandes diferenças da respiração fisiológica, isto é, os ventiladores mecânicos pressurizam o sistema respiratório, e uma redistribuição heterogénea de PL ocorre durante a ventilação por pressão positiva (30). Este heterogênea redistribuição do PL em combinação com inadequado ventilatório configurações podem ser responsáveis pelo mecânico (barotrauma, volutrauma) e biológicos lesão dos pulmões (dano da matriz extracelular devido à cíclico de abertura e fechamento das pequenas vias aéreas e aumento da resposta inflamatória), levando a VILI e Cpp.por outro lado, uma redistribuição típica da ventilação ocorre durante a ventilação de pressão positiva, especialmente quando também é introduzido bloqueio neuromuscular. Durante a ventilação obrigatória controlada( CMV), a principal extensão da ventilação está a ser deslocada para as regiões anteriores não dependentes e menos perfundidas do pulmão, o que conduz a um desfasamento V/Q e à Extensão da atelectase nas regiões pulmonares dependentes (31). Estas diferenças observadas baseiam-se na Alteração do diafragma. O movimento da parte posterior, dependente do diafragma diminuiu significativamente, mas sim na parte anterior, não dependente, durante a ventilação controlada, mesmo quando os volumes de maré Baixos foram aplicados (35-37). Estas diferenças só poderiam ser mais, ou menos equalizadas quando os volumes das marés foram aumentados, mas também permanecem independentemente se os modos PCV ou PSV são usados, no entanto alguns autores sugeriram a superioridade de PSV sobre CMV ou SB (32,35,37-39). Além disso, quando são utilizados Lmbas, a redistribuição da excursão diafragmática e as alterações ventilatórias concomitantes tornam-se muito mais marcantes.manter a respiração espontânea durante a cirurgia torácica: its, uma nova abordagem é considerada de alto risco para a cirurgia torácica. Este risco tem uma origem dupla: vários factores de risco relacionados com cirurgia e factores de risco relacionados com o doente estão no fundo. Pacientes programados para cirurgia torácica geralmente têm histórico médico de longa data de doença pulmonar, a maioria deles são fumadores e têm dificuldade em mecânica respiratória e troca de gás. Outra proporção de pacientes tem uma morbilidade pulmonar aguda ou intratorácica (por exemplo, abcesso pulmonar, empiema torácico, etc.). Em uma palavra: cirurgia torácica é uma intervenção de alto risco em um paciente de alto risco, que faz um desafio para o anestesista.
O modo de ventilação padrão ouro para cirurgia torácica foi considerado ventilação invasiva mecânica de um pulmão (OLV) por décadas. OLV sob anestesia geral foi necessária na maioria dos procedimentos torácicos abertos, especialmente em cirurgia toracoscópica assistida por vídeo (VATS). O OLV pode ser obtido utilizando um tubo endotraqueal duplo lúmen, ou alguns tipos de bloqueadores brônquicos. O uso destes dispositivos de vias aéreas fornece condições adequadas para o isolamento tanto do pulmão direito ou esquerdo e para a cirurgia também. Além disso, OLV tinha alguma lógica fisiopatológica: a insuficiência da permuta de gás (hipoxia progressiva, hipercapnia e vasoconstrição pulmonar hipóxica) devido ao colapso pulmonar operado durante o pneumotórax cirúrgico com SB mantido foi bem conhecida e considerada intolerável (40,41).nas últimas décadas, o uso generalizado de técnicas combinadas de anestesia regional (epidural, local e plano) e anestesia geral, juntamente com o desenvolvimento técnico de equipamento ventilatório, e também a melhoria da cirurgia torácica invasiva mínima permitiram realizar cirurgia torácica em pacientes acordados ou apenas minimamente (conscientes) sedados em SB (41). Além disso, graças a uma extensa pesquisa, atualmente o pneumotórax cirúrgico pode ser considerado uma técnica segura que permite a manutenção da SB durante os procedimentos de Cirurgia Torácica. A técnica é chamada de cirurgia toracoscópica não-intubada (NITS) ou cubas não-intubadas (NIVATS), enquanto as cubas realizadas sob anestesia geral são comumente denominadas GAVATS na literatura. As lêndeas também podem ser realizadas com ou sem a inserção de uma máscara laríngea.
NITS permite a manutenção da SB durante todo o procedimento cirúrgico oferecendo várias vantagens (incluindo prevenção de baro -, volu e atelectrauma, redistribuição ventral da ventilação e atenuação da resposta inflamatória) em comparação com a ventilação mecânica de pressão positiva intermitente (IPPV) (42). No que diz respeito à população comum de doentes prevista para cirurgia torácica, a SB pode proteger contra os efeitos nocivos da IPPV também, pelo que o risco de VILI e, consequentemente, o desenvolvimento de PPC pode ser reduzido, o resultado melhorado resultante, uma estadia mais Curta no hospital e custos reduzidos de cuidados de saúde. Técnicas cirúrgicas ou anestésicas de NIT/NIVATS é bem descrito, mas há algumas pedras angulares para mencionar. Em primeiro lugar, sugere—se anestesia regional adequada (epidural torácica, nervo intercostal ou bloqueio paravertebral) complementada com ou sem bloqueio plano de serratus, e infiltração do nervo vagal com anestésicos locais—para prevenção de tosse e bradiarritmia durante o procedimento -. De acordo com alguns autores, a anestesia epidural torácica de T1 A T8 por si só pode ser suficiente na maioria dos casos (42-45). Uma vez que o pneumotórax cirúrgico é realizado e o pulmão não-dependente é colapsado, o paciente pode tornar-se dispneico ou taquipneico, sinais de dificuldade respiratória e pânico podem ocorrer, portanto, a maioria dos casos de lêndeas são realizados sob sedação. A opção mais popular é a sedação de propofol pela infusão controlada pelo alvo (TCI) guiada pela profundidade da monitorização da anestesia atingiu o nível de sedação cirúrgica ou (42). Em todos os casos, pode também ser utilizada titulação incremental de analgésicos opióides. Todos os autores no campo das EIT concordam que hipoxia moderada e hipercapnia resultando acidose respiratória ligeira e não significativa é comum durante a cirurgia torácica acordada não entubada. Estas alterações resolvem-se dentro de alguns minutos a horas após o sucesso da operação (19,22,23,24,42). A recuperação pós-operatória também é rápida: os pacientes podem beber líquidos límpidos 1 hora após a operação, exercícios respiratórios e mobilização podem ser iniciados o mais rápido possível, praticamente já na unidade de cuidados pós-anestesia (42). Outras vantagens das lêndeas em comparação com os GAVATS convencionais são a diminuição da ocorrência de náuseas pós-operatórias e vômitos (PONV), a menor necessidade de cuidados de enfermagem e a redução da duração da estadia no hospital (19). A principal desvantagem é que em caso de deterioração intra-operatória, entubação endotraqueal e conversão para OLV convencional pode ser difícil. Além disso, as TIC requerem prática, competências e excelente cooperação interdisciplinar entre o anestesista e o cirurgião também.apesar dos resultados promissores e convincentes de ensaios clínicos recentes, a ventilação Protectora dos pulmões continua a ser um “tópico quente” entre os investigadores no domínio da anestesia e dos cuidados críticos. Apesar da fisiopatologia bem avaliada de VILI e dos esforços feitos nas últimas décadas para eliminar esses fatores fisiopatológicos, a incidência de PPCs não pôde ser reduzida significativamente. Nem a ventilação de baixo volume de maré, nem o uso de níveis moderados de PEEP e uso regular de armas sozinho ou em combinação poderiam ter resolvido este problema de saúde mundial: o conceito de LPV parece ser uma busca para “o Santo Graal”. A razão para isso pode ser que o suporte ventilatório mecânico que aplica pressão positiva intermitente, independentemente do modo de ventilação (modo controlado, assistido ou inteligente de duplo controlo), é não-fisiológico, para dizer o mínimo.a individualização das regulações ventilatórias e a manutenção da respiração fisiológica espontânea durante a ventilação mecânica podem proporcionar a oportunidade de uma melhoria adicional.
agradecimentos
nenhum.
Nota de rodapé
conflitos de Interesses: os autores não têm conflitos de interesses a declarar.Declaração Ética: os autores são responsáveis por todos os aspectos do trabalho, garantindo que as questões relacionadas com a exatidão ou integridade de qualquer parte do trabalho sejam adequadamente investigadas e resolvidas.Jing R, He S, Dai H, et al. Incidência e factores de risco de complicações pulmonares pós-operatórias após cirurgia torácica para o cancro precoce do pulmão de células não pequenas. Int J Clin Exp Med 2018; 11: 285-94.Kelkar KV. Complicações pulmonares pós-operatórias após cirurgia não Cardiotorácica. Indian J Anaesth 2015; 59: 599-605. Slutsky AS, Ranieri VM. Lesão Pulmonar Induzida Pelo Ventilador. N Engl J Med 2013;369:2126-36. Ricard Jd, Dreyfuss D, Saumon G. lesão pulmonar induzida pelo ventilador. EUR Respir J Suppl 2003; 42: 2s-9s.
Cite this article as: Ruszkai Z, Szabó Z. Maintaining spontaneous ventilation during surgery-a review article. J Emerg Crit Care Med 2020; 4: 5.