a partir de 2005, de acordo com o Medicare Benefit Policy Manual (publicação 100-02), os beneficiários do Medicare podem procurar serviços de fisioterapia sem consultar um médico ou obter uma consulta—desde que a sua lei de práticas estatais o permita. Parece bastante simples, certo? Bem, sabemos que não seria Medicare se fosse assim tão simples. Eis como a trama se complica: De acordo com a APTA, “um paciente deve estar” sob os cuidados de um médico”, o que é indicado pela certificação médica do plano de cuidados. Confuso? Eu também. Vamos resolver isto. Vamos mergulhar em todos os requisitos de acesso direto do Medicare em um momento, mas antes disso, vamos discutir porque é tão importante para os pacientes Medicare ter acesso direto à fisioterapia em primeiro lugar. já vendido sobre a importância do acesso directo para os beneficiários do Medicare? Clique aqui para saltar para o nosso robusto q&A sobre como o Medicare e o acesso directo funcionam em conjunto em acção.
benefícios do acesso directo
todos sabemos que é benéfico para os doentes acederem primeiro aos cuidados de fisioterapia—antes de receberem outros tipos de tratamento (especificamente, injecções e cirurgia). Afinal de contas, os fisioterapeutas fornecem soluções a longo prazo para melhorar as capacidades funcionais dos pacientes e reduzir a dor-a um custo significativamente menor. De acordo com a Alliance for Physical Therapy Quality and Innovation (APTQI), no entanto, muitos estudos anteriores que apoiam esta afirmação examinaram beneficiários não-Medicare. É por isso que o APTQI se uniu com a empresa Moran (TMC) para avaliar diferentes intervenções de tratamento inicial para baixa dor lombar-e seus custos associados – para pacientes Medicare, especificamente: “Usando conjuntos de dados de reivindicações Medicare nacionalmente representativos em vários locais de serviço, “o estudo” fornecer tabelas de gastos totais de Medicare A/B em média para grupos de beneficiários com um diagnóstico de lombago incidente (baixa dor nas costas) que receberam terapia física primeiro, injeções primeiro ou cirurgias primeiro.”Os resultados mostraram que “os beneficiários que estão recém-diagnosticados com dor lombar (conforme definido pelo código do diagnóstico de lombalgia) e fisioterapia (PT) como uma primeira linha de opção de tratamento tem total inferior Medicare A/B custa, em média, no período torno diagnóstico e no ano seguinte do que fazer lombalgia beneficiários que recebem injeções ou dor lombar relacionada com cirurgias como o tratamento inicial de intervenção.”Em outras palavras, receber fisioterapia em primeiro lugar é melhor para os beneficiários do Medicare e do programa Medicare. Aqui estão alguns outros destaques do estudo, que analisou 2014 Medicare reivindicações de dados para 472,000 Medicare Taxa para Serviço de beneficiários que receberam um diagnóstico de lombalgia:
- Quase “13% dos beneficiários receberam dor lombar relacionados a fisioterapia como tratamento de primeira linha.”
- a despesa média total do Medicare A / B para os beneficiários que receberam a terapêutica em primeiro lugar foi aproximadamente 19% inferior à despesa para os beneficiários que receberam as injecções em primeiro lugar e aproximadamente 75% inferior à despesa para os doentes que receberam a cirurgia em primeiro lugar.
- ao longo do ano imediatamente após o diagnóstico de lombago, a despesa total média para os doentes que receberam a terapêutica pela primeira vez foi 18% inferior à despesa para os doentes que receberam a injecção primeiro e 54% inferior à despesa para os doentes que receberam a cirurgia primeiro.
- O “beneficiários que recebem a terapia nos primeiros 15 dias de diagnóstico” parecem “ter a jusante custos que são ~ 27% menor, em média, do que a jusante custos observado para o grupo de beneficiários que recebem a terapia entre 45 a 90 dias após o diagnóstico.”
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Agora que estamos todos na mesma página sobre por que os beneficiários do Medicare devem procurar PT primeiro, vamos falar sobre como garantir que você está jogando pelas Regras do Medicare e, assim, melhor servir os seus pacientes de acesso direto do Medicare.
o Acesso Directo Regras
Como discutimos aqui, é importante compreender o “grau de acesso direto que existe no seu estado—e isso significa que você deve ficar muito familiarizado com o seu estado acto de prática.”Em geral, porém, Medicare não requer que os pacientes obtenham receitas médicas para os Serviços de PT. Mas requer envolvimento médico. Aqui está como:
planos de cuidados
- PTs deve desenvolver um plano de cuidados (POC) para cada paciente Medicare, e um médico ou um praticante não-físico (NPP) deve certificar que o POC no prazo de 30 dias após a visita inicial à terapêutica. Dito isto, o Medicare não requer que o paciente visite realmente o médico certificador ou NPP, embora esse médico ou NPP possa necessitar de uma visita. Medicare também não requer que o médico certificador seja o médico de cuidados primários atual do paciente. Assim, como também explicamos aqui, ” uma vez que o paciente está na porta, você, como terapeuta, está no lugar do motorista. Isso significa que você pode encaminhar o paciente para o seu médico amigo PT para os próximos passos.”
- o plano de cuidados deve incluir, no mínimo, diagnósticos, metas de tratamento de longo prazo, e o tipo, quantidade, duração e frequência dos serviços de terapia.
Certificações
- Quando um médico ou NPP certifica um POC, ele ou ela deve assinar e datar-lo. Não são permitidas assinaturas carimbadas, e se o médico ou NPP der certificação verbal, ele ou ela deve fornecer uma assinatura no prazo de 14 dias a contar dessa notificação verbal.
- O PT deve recertificação do POC “dentro de 90 dias corridos a partir da data do início do tratamento”, ou se a condição do paciente evolui de tal forma que o terapeuta deve revisar as metas de longo prazo, o que ocorrer primeiro.
reivindicações
a partir de 1 de outubro de 2012, os provedores de terapia devem listar o nome e número de NPI do médico certificador ou NPP sob a seção “refering provider” do formulário de reclamação. Medicare usa o termo “fornecedor de referência” porque eles ainda não atualizar essa parte do formulário de reclamação. Então, embora não seja exatamente relevante—nem afeta os regulamentos existentes em relação ao acesso direto-é a exigência atual do Medicare.
Medicare acesso direto em ação
isso é as regras de acesso direto Medicare em poucas palavras, mas vamos quebrá-lo na prática. O que acontece quando um beneficiário da Medicare ligar para marcar uma consulta? Você pode reservar a sessão e realizar uma avaliação inicial—ou você precisa obter uma assinatura médica primeiro? Leia mais para saber as respostas a estas perguntas e mais:
o que acontece quando um paciente Medicare marca uma consulta inicial na sua clínica?
Devido a alguma forma de acesso directo está disponível em todo o estado—e o Medicare permite aos seus beneficiários para a fisioterapia de serviços via de acesso direto—fisioterapeutas que têm relação com o Medicare pode reservar um Medicare paciente para sua avaliação inicial, de realizar a avaliação inicial, e a conta do Medicare para esse serviço (e como fazer isso se alinha com as regras descritas no seu estado acto de prática). E tudo isso pode acontecer antes de você obter uma assinatura médica ou uma referência.
que disse, Se durante a sua avaliação inicial, você determinar que a terapia não é apropriada para este paciente—e, portanto, você não iniciar um plano de cuidados—você ainda deve obter uma consulta médica ou assinatura médica na avaliação, A fim de receber o pagamento de Medicare para esse serviço. No entanto, você pode fazer isso depois de realizar a avaliação.como funciona a facturação quando a avaliação inicial é o único serviço prestado a um doente Medicare—e ele ou ela não obtém mais tratamento?
Como CMS explica aqui, “Quando uma avaliação é o único serviço fornecido por um provedor/fornecedor em um episódio de tratamento, a avaliação serve como o plano de cuidados de saúde, se ele contiver um diagnóstico, ou em estados onde o terapeuta pode não diagnosticar, uma descrição da condição de que o diagnóstico pode ser determinada pelo médico de encaminhamento/NPP.”Além disso,” quando a avaliação é o único serviço, uma remessa/ordem e avaliação são a única documentação necessária. Se o paciente apresentado para avaliação sem consulta ou ordem e não requer tratamento, uma consulta médica/ordem ou certificação da avaliação é necessária para o pagamento da avaliação. Uma remessa / ordem datada após a avaliação Deve ser interpretada como certificação do plano de avaliação do doente.”Tenha em mente que, em tais casos, o terapeuta só pode faturar uma unidade de avaliação usando o código CPT 97161, 97162, ou 97163, como estes códigos são todos untimed. O terapeuta pode não cobrar códigos de tratamento adicionais. o que acontece quando for altura de efectuar o tratamento coberto pelo Medicare?
acesso directo ilimitado
tudo depende das regras no seu estado. Se você praticar em um estado que tem acesso direto ilimitado, então depois de realizar uma avaliação inicial para determinar que a fisioterapia é apropriada, você pode fornecer tratamento antes de obter qualquer coisa do médico. No entanto, o Medicare requer que, dentro de 30 dias, Obtenha uma assinatura médica no plano de cuidados. Isto atende à exigência do Medicare de que um paciente de fisioterapia esteja sob os cuidados ativos de um médico. se não conseguir obter a assinatura do médico no plano de cuidados, o Medicare pode recusar o pagamento. (Embora a agência possa, a seu critério, fornecer uma extensão se você puder fornecer documentação que suporte tentativas consistentes e razoáveis de obter certificação.) Além disso, Medicare requer que você obtenha uma assinatura médica novamente (recertificação) sempre que você atualizar o plano de cuidados ou a cada 90 dias, o que vem mais cedo.
acesso direto limitado
Se você praticar em um estado que tem acesso direto provisório ou limitado, então as regras do Medicare ainda se aplicam; no entanto, você também deve cumprir as regras específicas de acesso direto de seu estado. (Para ser claro, você deve sempre cumprir com as regras específicas de acesso direto de seu estado, mas neste caso, as leis de acesso direto do estado são mais restritivas do que as regras do Medicare. Por exemplo, se você praticar no Missouri, que tem acesso direto limitado a fisioterapeutas, então você deve cumprir as leis de acesso direto do Missouri, o que significa que você vai precisar de obter um encaminhamento de um médico antes de iniciar o tratamento coberto pelo Medicare. Na maioria dos casos, os prestadores ainda podem realizar e bill Medicare para uma avaliação inicial para determinar se a fisioterapia é ou não apropriado para um determinado paciente. Além disso, todas as regras do Medicare ainda estão de pé, o que significa que você também deve ter o médico assinar o plano de cuidados do paciente e recertificá-lo pelo menos a cada 90 dias.que informação deve ser incluída numa certificação e recertificação do Medicare?”de acordo com o Capítulo 15 do manual da Política de benefícios da Medicare, “o formato de todas as certificações e recertificações e o método pelo qual são obtidas é determinado por cada estabelecimento e/ou profissional.’CMS considera os seguintes documentos aceitável documentação de certificação:
- Progresso nota
- Remessa ou encomenda
- Plano de cuidados de saúde que foi assinado e datado por um médico ou não médico fornecedor
Além disso, a assinatura do plano de cuidados deve indicar que ” o médico/NPP está ciente de que o serviço de terapia é ou foi em andamento, e o médico/NPP faz nenhum registro de desacordo com o plano, quando há evidências de que o plano foi enviada.e se eu quiser prestar serviços de bem-estar a um beneficiário do Medicare?desde que o seu acto de prática do Estado o permita, pode prestar serviços de bem-estar nunca cobertos aos beneficiários do Medicare sem qualquer envolvimento médico. Neste caso, o Medicare também lhe permite cobrar o pagamento dos serviços diretamente do paciente sem o uso de um ABN—embora você poderia ter o seu paciente completar um ABN voluntário, se assim o desejar. Nesta situação, você não precisa ter uma relação com o Medicare e você não precisa submeter reclamações ao ordenante. Dito isso, como Meredith Castin explica aqui, ” você precisa ser muito claro sobre a definição do Medicare de ‘serviços de bem-estar’ versus ‘serviços de fisioterapia'” para não se aterrar em água quente. e se o Medicare for o ordenante secundário?como a Kylie McKee da WebPT explicou aqui, “de acordo com o especialista em conformidade do PT Rick Gawenda (como mencionado em um comentário aqui), você deve aderir a todas as regras do plano de cuidados e padrões de documentação da Medicare quando você apresenta pedidos para a Medicare—mesmo quando é um seguro secundário. Além disso, evite a tentação de não bill Medicare quando é o ordenante secundário. Assim como quando o Medicare é primário, você é legalmente obrigado a bill Medicare por quaisquer serviços cobertos que você fornece a um beneficiário.”
apenas note que, ” similar a qualquer outro cenário envolvendo pagadores primários e secundários, você terá que enviar a reclamação para o ordenante primário em primeiro lugar. Só uma vez que tenha recebido uma explicação das prestações (EOB) do seguro primário pode tentar cobrar Medicare.e se um paciente de acesso direto se tornar elegível para o Medicare no meio do tratamento?como explicamos aqui, você ” precisa estabelecer e certificar um plano de cuidado, o que pode justificar uma avaliação inicial.”Em outras palavras, daqui em diante, adira ao seu ato de prática estatal e às diretrizes da Medicare. deseja mais alguns exemplos de acesso directo Medicare em acção? O APTA desenvolveu três cenários de caso, que os membros do APTA podem rever aqui. E se você está procurando mais maneiras de encorajar os pacientes Medicare a procurar fisioterapia primeiro, confira este post sobre estratégias de marketing centradas nos pacientes.