indicam que um protocolo de tratamento específico utilizando neurotoxina botulínica A pode proporcionar uma redução sustentada da dor lombar crónica e refractária em cerca de 50% destes doentes.
Low back pain is the second cause of physician’s office visits in the United States, second only to respiratory tract infections.1 dor crónica baixa nas costas é um grande problema de saúde que desafia o médico praticante mais do que nunca, especialmente desde a recente retirada de vários inibidores da Cox 2 do mercado devido a efeitos secundários inaceitáveis.neste artigo, o autor discute a experiência com a toxina botulínica A (Botox-Allergan Inc) no tratamento de dores crónicas refractárias de costas baixas. Dois estudos, descritos abaixo, indicam alívio da dor em 50% dos doentes tratados com este protocolo. O protocolo de tratamento é descrito em detalhe após os resultados do estudo.
A seguir dois estudos são a única estudos prospectivos que avaliaram o efeito da Toxina Botulínica, que é Uma crônica, refratária baixa dor nas costas:
Um estudo randomizado, placebo controlado, duplo-cego, study2
Entre os anos de 1998 e 2000, o autor realizou um estudo randomizado, placebo controlado, duplo-cego, estudo em 31 de pacientes adultos com doenças crônicas (de>seis meses), unilateral dor lombar. Este estudo foi realizado com base nas observações comunicadas em seres humanos e nos dados em animais que indicaram um efeito analgésico para o Botox. Em particular, vários estudos aleatórios e cegos de indivíduos humanos demonstraram que a injecção de Botox nos músculos do pescoço reduziu significativamente a dor no pescoço.3-5 dados recentes de animais também sugeriram uma variedade de funções analgésicas para Botox, incluindo:
- redução do espasmo muscular devido ao bloqueio de acetilcolina lançamento da pré-vesículas sinápticas,
- diminuição da libertação de neurotransmissores dor (substância P e bradicinina) dos gânglios das raízes dorsais,6
- redução de músculo do eixo da descarga, conduzindo à diminuição da sensibilização central,7 e
- diminuição da descarga simpática neurons8 possivelmente interromper o papel do sistema nervoso simpático na manutenção da dor crônica.no estudo do autor, o nível de dor e a sua influência nas actividades da vida diária foram avaliados em cada doente utilizando a escala analógica visual (SAV) e o questionário de baixa dor lombar Oswestry (OLBPQ). Os valores foram documentados no início do estudo, 3 semanas e 2 meses após a injecção de Botox.resultados do Estudo 1: Os resultados foram interpretados como uma resposta significativa se houve uma diminuição de 50% ou mais na intensidade da dor representada pelo SAV, ou uma melhoria de dois ou mais passos em pelo menos uma função (sentado, de pé, a andar, etc) em OLBPQ, além da melhoria de um subconjunto da dor. Note que OLBPQ tem 10 subconjuntos, cada um com seis passos que vão da função normal à disfunção total. A dose total injectada foi de 200 unidades / doente. Os detalhes da preparação do Botox e da técnica de injecção—similares em estudos cegos e prospectivos—são apresentados no final deste artigo.28 de 31 doentes completaram a avaliação de dois meses. Em dois meses, 9 de 15 (60%) pacientes no botox grupo teve uma redução significativa na intensidade da dor (VAS) versus 2, de 16 de (18.8%) no controle (salina) grupo (p=0,011). Observou-se uma melhoria nas actividades da vida diária (OLBPQ) em 10 de 15 (66%) do grupo do Botox versus 3 de 16 (18, 8%) no grupo salino (P=0, 009). Nenhum doente teve efeitos secundários.estudo prospectivo de 14 meses de avaliação dos benefícios e segurança do tratamento repetido de Botox dos músculos paraspinais em dor crónica e refractária baixa nas costas Este estudo prospectivo de longo prazo começou em 2002 e, tal como o primeiro estudo, foi conduzido no Walter Reed Army Medial Center, Washington, DC. O plano deste estudo e os seus primeiros resultados de seis meses (com avaliação após o segundo tratamento) foram detalhados numa comunicação anterior.Em resumo, o efeito do Botox foi avaliado na dor crónica baixa nas costas (> 6 meses) em 75 doentes. A técnica de Administração de Botox foi semelhante ao estudo cego acima mencionado (ver abaixo). Todos os doentes fizeram uma ressonância magnética para excluir uma patologia que necessitava de intervenção cirúrgica urgente. Cada uma das seguintes escalas de classificação foram utilizadas na linha de base, e 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 e 14 meses:
- intensidade da dor: VAS (escala analógica Visual)
- frequência da dor: PIQ (questionário do impacto da dor)
- actividades do OLBPQ vivo diário (questionário da dor lombar de Oswestry)
- percepção da mudança por parte do doente PIQ
Botox foi injectado após a avaliação inicial e com intervalos de quatro meses. No entanto, se o doente respondesse e aos quatro meses continuasse a ter um alívio significativo da dor, o tratamento foi adiado durante dois meses, na pendência dos resultados da avaliação seguinte.resultados do estudo 2. Foi observada uma resposta inicial significativa (ao fim de um mês) em 39 de 75 doentes (53%). De 39 respondedores, 33 completaram o acompanhamento de 12 meses. Um dos 33 tornou-se um não-respondedor após a segunda injecção. Os restantes 32 continuaram com uma resposta favorável com tratamentos repetidos durante um período de 12 meses.o teste t de um estudante foi utilizado para avaliar a diferença estatística entre as médias na linha de base e os tratamentos seguintes. A diferença foi estatisticamente significativa (P
em 33% dos respondedores, a resposta inicial ao Botox durou mais de 4 meses. Num doente, um único tratamento resultou num alívio sustentado durante 12 meses. Três doentes apresentaram efeitos secundários. Em todos os três, foi uma ligeira reacção de tipo gripal que durou de 2 a 5 dias.entre estes estudos, o trabalho de Cui et al10 é de especial interesse. Estes investigadores estudaram o efeito do pré-tratamento do Botox no modelo de dor de formalina. A injecção de formalina na pata de um rato produz uma resposta de dor de dois picos: a primeira está relacionada com a irritação das fibras C e a segunda (mais intensa) devido à inflamação e acumulação de glutamato. O pré-tratamento da pata com Botox, uma semana antes da injecção de formalina, reduziu significativamente a dor inflamatória em função da dose e reduziu a acumulação de glutamato. A figura 1 mostra o efeito do pré-tratamento com solução salina e duas doses de Botox na dor inflamatória causada pela injecção de formalina.o protocolo de tratamento para a toxina botulínica A foi preparado combinando a BoNT-A seca a vácuo com solução salina sem conservantes a 0, 9% para uma concentração de 100 unidades/ml. As injecções foram feitas com uma seringa de 1 cc-tuberculina, unilateralmente ou bilateralmente com base no padrão predominante de distribuição da dor.
o primeiro local de injecção seleccionado foi o nível vertebral da dor mais intensa (definida pelo doente e pelo médico utilizando pressão profunda do dedo). Os locais de injecção subsequentes estenderam-se a pelo menos um (e muitas vezes dois) níveis acima e abaixo do local da dor. Assim, a maioria dos doentes foi injectada em cinco locais nos músculos para-espinhais entre os níveis L1 e S1 vertebrais (ver Figura 2). O racional para esta metodologia é cobrir o comprimento dos músculos para-espinhais tanto quanto possível, uma vez que os músculos rectais superficiais são longos e se estendem por vários níveis vertebrais. Além disso, sabe-se que em pacientes com baixa dor nas costas, a fonte de dor pode estar localizada em alguns segmentos mais elevados do que o nível de dor percebida. Quando a área da dor se estendeu lateralmente, uma injecção adicional (mesma dose) foi administrada ao mesmo nível para um aspecto mais lateral dos músculos para-espinhais.em doentes magros, com pouco tecido adiposo nas costas, foi utilizada uma agulha de ¾ polegadas com penetração no cubo da agulha para administrar toda a dose local num único depósito. Em doentes com tecido adiposo mais abundante nas costas, foi utilizada uma agulha de 1,5 polegadas e a droga foi injectada a uma profundidade de 1 ou 1,5 polegadas. As injecções foram realizadas sem orientação electromiográfica. A dose por local de injecção foi de 50 unidades (40 unidades para doentes muito magros). A dose total por sessão variou entre 200 e 500 unidades, dependendo da presença de dor unilateral ou bilateral. As razões para não exceder 500 unidades de dor bilateral (300 dores unilaterais) são duas: segurança (i. e. Para minimizar quaisquer potenciais efeitos no SNC que possam ter resultado da disseminação da toxina para a medula espinhal através das raízes nervosas) e para evitar a formação de anticorpos após tratamentos repetidos, que tem sido associada à administração de doses elevadas por sessão e intervalos curtos entre injecções.conclusão na experiência do autor, o tratamento da dor lombar com toxina botulínica A aliviou a dor lombar em aproximadamente metade dos doentes. Os resultados do acompanhamento a longo prazo indicam que 90% dos respondedores continuam a responder durante um período de 12 meses. Os efeitos secundários são poucos, ligeiros e transitórios. O sucesso pode basear-se inteiramente na metodologia que abrange toda a zona lombar e utiliza uma dose suficiente por local para exercer o efeito máximo.
neste momento, este tratamento está fora do rótulo e não foi aprovado pela FDA. Devido ao alto custo do Botox, esta abordagem deve ser reservada para pacientes refractários e realizada apenas por médicos com habilidade e experiência significativa no tratamento de Botox de síndromes miofasciais de dor.n
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