Discussão
Os resultados da prospectivo, multicêntrico e estudo independente avaliação do desempenho dos ALFA-HUAg teste em uma região endêmica para o H. capsulatum, mostrar que o teste tem uma alta especificidade (97%), é fácil de realizar no local, sem a necessidade de sofisticados equipamentos de laboratório e, portanto, mais rápido do que outros métodos. No entanto, falta sensibilidade global (67%) quando comparado com as últimas gerações centralizadas de HUAg. No entanto, as razões de probabilidade obtidas a partir dos nossos dados mostram que os pacientes com HIV e PDH têm 27 vezes mais probabilidade de apresentar um alfa-HUAg positivo.
Uma sensibilidade superior (79.3%), mas baixa especificidade (75.7%) para ALFA-HUAg foi relatado em um estudo retrospectivo, incluindo um misto imunodeprimidos população e utilizado como padrão de referência as amostras de urina considerado como positivo pela MiraVista-HUAg teste e controles saudáveis. Outro estudo no Brasil relatou uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 92,9% para Alfa-HUAg em casos comprovados de PDH entre pacientes com AIDS. A sensibilidade e especificidade do alfa-HUAg encontradas neste estudo são mais elevadas do que num relatório anterior (sensibilidade 22,7% e especificidade 30%) de um subgrupo de doentes com casos histopatológicos culturalmente comprovados ou positivos de histoplasmose e controlos saudáveis. Também detectámos uma maior sensibilidade e especificidade de alfa-HUAg do que num estudo realizado pelo MiraVista (sensibilidade 44% e especificidade 84%) utilizando 50 amostras de urina positivas com o seu ensaio, 25 urinas de voluntários saudáveis e 25 de doentes com histoplasmose descartada como padrão de referência. Outro estudo, utilizando um kit mais recente da IMMY (IMMY H. capsulatum GM EIA), disponível comercialmente, mas que não foi aprovado pela FDA, utilizado como padrão de urinas de referência determinadas como positivas pelo MiraVista-HUAg e relatou uma sensibilidade e especificidade semelhantes (64, 5% e 99.8%) para o presente estudo e também relatou uma melhoria da sensibilidade (80, 7%) através da redução do corte de diagnóstico. Reconhecemos que ao usar a IMMY H. capsulatum GM EIA poderíamos ter observado uma maior sensibilidade do HUAg, mas optamos por testar Alfa Histoplasma EIA uma vez que é aprovado pela FDA e, portanto, provável que seja aprovado em nossas e outras regiões.
em comparação com estudos usando diferentes kits HUAg para o diagnóstico de PDH a sensibilidade encontrada no nosso é menor. Recentemente, um relatório multicêntrico mostrou uma sensibilidade de 92.4% em 38 doentes com SIDA com PDH utilizando HUAg da última geração do MiraVista e uma especificidade de 99% estimada a partir de indivíduos saudáveis e amostras de urina de doentes não infectados por fungos. Os Centros para Controle e Prevenção de Doenças, NOS eua, desenvolveu um antígeno urinário ensaio que foi validado em uma AIDS população na Colômbia, abrangendo 28/106 pacientes com cultura-comprovada a histoplasmose e mostrou uma sensibilidade de 84% e uma especificidade de 94%, utilizando amostras de voluntários saudáveis ou diagnosticadas com outras doenças infecciosas. independentemente do kit HUAg utilizado, os nossos resultados são difíceis de comparar com os previamente estudados, principalmente devido ao nosso desenho de estudo. Os estudos acima mencionados usam a urina do sujeito saudável como controle, não especifica por que a doença foi suspeita e muitas vezes misturam a população imunossuprimida e oferecem quase nenhuma informação clínica. No entanto, acreditamos que a baixa sensibilidade de alfa-HUAg encontrada neste estudo é em grande parte explicada pelo próprio kit, o design distintivo do estudo, e o uso de um padrão diferente de referência para estimar a precisão de diagnóstico. No entanto, outros fatores podem ter contribuído, pois é a grande diversidade das estirpes de H. capsulatum em nossa região, assim o desempenho diferente do teste fora da América do Norte. Esta possibilidade foi anteriormente abordada durante um surto de histoplasmose devido a um clado latino-americano de uma estirpe de classe 6 numa colónia de morcegos frugívoros que apresentaram resultados negativos para o antigénio MiraVista, mas que foram detectados experimentalmente em ratinhos infectados pela mesma estirpe. Os mesmos autores confirmaram previamente a utilidade do antigénio MiraVista em doentes do Panamá infectados pelo mesmo clado latino-americano de classe 6. No entanto, o desempenho do alfa-HAUg é menos estudado nesta região; embora o relatório do Brasil tenha informado 100% de sensibilidade, nenhuma informação foi fornecida sobre as estirpes infectantes. Adicionalmente, ao comparar as características clínicas dos doentes com resultados falsos-negativos IMMY-HUAg com os considerados positivos verdadeiros, encontramos uma contagem de CD4 mais elevada, transaminases hepáticas mais baixas e desidrogenase láctica.; isto pode estar relacionado com a menor carga fúngica, e de alguma forma menos invasão de tecidos. Pelo contrário, os casos immy-HUAg falsos negativos, apresentados mais frequentemente com outros OIs ou malignidade relacionada com a AIDS (6/28, quatro deles em PDH culture-proved) que podem ter interferido com o desempenho HUAg, embora não tenham sido previamente relatados.
neste estudo, encontramos uma elevada prevalência de PDH comprovado (29,5%), usando a nossa definição de caso suspeito e uma extensa avaliação clínica e laboratorial, o que é refletido por altos valores preditivos positivos do nosso teste em nosso estudo. Isto deve ser considerado ao interpretar os resultados, uma vez que a utilidade do teste pode variar dependendo da prevalência da doença e do Índice suspeito do médico que solicita o teste.analisámos os componentes individuais do nosso padrão de referência, a medula óssea, mostrou uma sensibilidade mais elevada do que a IMMY-HUAg, enquanto as culturas de sangue e o exame histopatológico foram semelhantes. As culturas de medula óssea são uma amostra valiosa para o diagnóstico de PDH e outras doenças semelhantes (tuberculose disseminada ou MAC disseminada), mas infelizmente—embora as complicações sejam raras, e a dor classificada como baixa a moderada—médicos e pacientes percebem isso como um procedimento doloroso e invasivo. Podemos ter observado uma maior sensibilidade porque incluímos muitos pacientes com anormalidades hematológicas, a situação na qual é considerada mais útil.
consideramos, entre as dosagens deste estudo, o facto de nos concentrarmos numa única população imunossupressora, uma vez que a maioria dos estudos mistura receptores de transplante, e doentes imunocompetentes. Além disso, nossos casos foram principalmente PDH, uma vez que a maioria resultou positivo de culturas de sangue e medula óssea, enquanto estudos anteriores incluíram doença mais localizada como afeição pulmonar, em que os casos a sensibilidade do HUAg diminui. Além disso, partimos de uma definição clínica de casos suspeitos de PDH que reflete o raciocínio clínico diário que desencadeia a abordagem de diagnóstico e nos permitiu avaliar Alfa-HUAg em um cenário da vida real. Finalmente, acreditamos que a alta especificidade de alfa-HUAg observada neste estudo é a informação mais valiosa, uma vez que ao contrário de muitas avaliações anteriores, foram calculadas especificidade de PDH-negativo em vez de controles saudáveis. Isto desafiou o Alfa-HUAg a diferenciar PDH de outras semelhantes a OI e até mesmo co-infecções.; estes cenários clínicos são muito frequentes e desafiadores no tratamento de pacientes com HIV. A este respeito, consideramos que a maioria dos cinco pacientes com PDH descartado apresentando um HUAg positivo foram de fato falsos positivos porque encontramos um diagnóstico alternativo em três deles e o tratamento direcionado leva à resolução clínica. De notar, dois desses casos foram diagnosticados com criptococose disseminada comprovada pela cultura. Embora tenham sido notificadas reacções cruzadas com outras infecções fúngicas para o HUAg, a infecção por Cryptococcus neoformans não foi notificada entre elas. Este facto justifica um estudo mais aprofundado, uma vez que ambos os OIs são frequentes entre os doentes infectados pelo VIH, sendo necessário um tratamento de consolidação antifúngica específico para evitar falhas no tratamento.
durante a abordagem diagnóstica deste estudo, foram encontrados 66 doentes com outros OIs e neoplasia definidora da SIDA, em nove casos em que co-infectaram ou co-existiram doentes com PDH comprovada. Por conseguinte, deve ser indicado que, embora as tecnologias não-culturais como a HUAg não sejam invasivas e produzam resultados mais rápidos, na população com VIH, a abordagem baseada na cultura e a amostragem de tecidos para o exame histopatológico não devem ser substituídas.o nosso estudo tem algumas limitações: apesar de um diagnóstico agressivo, podemos ter perdido alguns casos devido à biologia da doença e à falta de sensibilidade das actuais culturas fúngicas. Além disso, não fizemos testes de sonda molecular, como recomendado para culturas positivas, a fim de distinguir Sepedomium spp e Chrysosporium spp, fungos com macroconidia semelhante a H. capsulatum. No entanto, estes fungos saprófitas raramente causam infecção disseminada em seres humanos, e a maioria dos relatórios são de amostras respiratórias ou considerados como contaminantes. Finalmente, embora sugeridos como parte da abordagem de diagnóstico, não realizamos testes de anticorpos Histoplasma, uma vez que não estava prontamente disponível, e esperávamos uma baixa sensibilidade na população de HIV. Além disso, não conseguimos avaliar a história de alimentos causando coloração da urina, ingestão de cafeína e o consumo de paracetamol e ácido acetilsalicílico; isso é relevante desde que o fabricante cita essas substâncias como a obtenção de um “desconhecido” efeito sobre o desempenho do teste. Finalmente, não avaliamos o tempo de retorno para os resultados, uma vez que o teste alfa-HUAg foi realizado no Laboratório central e processado em lotes. No entanto, a nossa experiência com o uso no local do teste foi positiva.; foi fácil de padronizar, exigiu apenas um treinamento técnico curto e o tempo de retorno para um lote inteiro foi de cerca de quatro horas. Assim, acreditamos que pode ser realizado na maioria dos hospitais de segundo e terceiro nível da América Latina.
Em conclusão, ALFA-HUAg é um teste útil para o diagnóstico do PDH—em pacientes com alto nível de suspeita em regiões endêmicas para o H. capsulatum–e pode favorecer início de alvo-tratamento antifungal, melhorando assim o prognóstico destes frágil HIV pacientes. No entanto, a abordagem baseada na cultura deve ocorrer simultaneamente, uma vez que as co-infecções são frequentes e que um resultado negativo do alfa-HUAg não elimina a PDH em doentes de regiões endémicas para o H. capsulatum.