apresentação de Caso
A 27-year-old grego o homem, com uma banal história médica, exceto de um relato de alergia à penicilina, foi admitido para o nosso departamento, que se refere de um hospital regional, para investigação de febre de três meses de duração associado a linfadenopatia mesentérica, leucocitose (25.000/mm3, com predominância de polimorfonucleares) e aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS) mais de 100mm/h. O paciente, que não relatou nenhum contato próximo com o animal, tinha sido previamente hospitalizado duas vezes no hospital de referência queixando-se de febre associada a calafrios e dor abdominal inferior direita guardant. A investigação de diagnóstico realizada mostrou apenas linfadenopatia mesentérica e o doente foi tratado de forma conservadora com terapia antibiótica intravenosa consistindo em ciprofloxacina e metronidazol com melhoria temporal, seguida de recaída após um curto período de tempo.
na admissão, a temperatura do paciente foi de 39 ° C, a frequência cardíaca foi de 90bpm, a frequência respiratória foi de 16 respirações por minuto, a pressão arterial foi de 120/80 mmHg e a saturação de oxigénio no ar ambiente foi de 97%. O exame físico não foi notável, excepto a sensibilidade abdominal no guardant inferior direito, sem ressalto. Não foi detectada hepatomegalia, esplenomegalia ou linfadenopatia periférica.uma avaliação laboratorial inicial mostrou uma contagem de glóbulos brancos de 22, 3 × 109 / L, com neutrófilos predominantes (80%), hematócrito 35%, hemoglobina 11.6g/dL (volume corpuscular médio = 82 e hemoglobina corpuscular média = 26) e contagem de plaquetas 51 × 109/L. Os tempos de protrombina e de tromboplastina parcial foram normais e os dimeros d foram ligeiramente aumentados em 0, 72 µg / ml. Os bioquímicos sanguíneos, incluindo a enzima de conversão da angiotensina (ECA) sérica e a electroforese proteica, estavam todos normais. A proteína C reactiva sérica foi aumentada com 17, 3 mg / dL, ESR com 80 mm/h, fibrinogénio com 851mg/dL e ferritina com 663mg/dL. Os testes da função tiroideia estavam normais. A análise da urina e a excreção urinária de cálcio e de proteínas durante 24 horas foram normais. Electrocardiograma, raio-X torácico, ecocardiograma e gás arterial também estavam normais. Um exame oftalmológico detalhado, incluindo exame oftalmológico com lâmpada de fenda, fundoscopia, teste Rosa de Bengala e teste de Schirmer, não foi Revelador.uma ultra-sonografia abdominal revelou um aumento dos gânglios linfáticos mesentéricos de 2,5 cm de diâmetro. A consequente tomografia computadorizada torácica e abdominal (TC) confirmou a presença de linfadenopatia mesentérica de 2.Diâmetro máximo de 7cm com um centro hipodense (Figura (Figura 1A,1A, 1B), 1B), sem evidência de inflamação intestinal ou hepatosplenomegalia, com perfusão vascular normal dos órgãos abdominais, ausência de linfadenopatia mediastinal, ascite, derrame pleural ou pericárdico.tomografia computadorizada do abdómen do Doente (A E B): uma linfadenopatia mesentérica de 2.Detectou-se um diâmetro máximo de 7cm com um centro hipodense (setas brancas)
todos os conjuntos de culturas sanguíneas (pelo menos seis), culturas de urina e fezes e exame para óvulos e parasitas foram negativos. Anticorpos para o vírus da hepatite A, B, C, coxsackie, Entérica Cytopathic Humano Órfão de vírus, herpes simples vírus, vírus de Epstein–Barr, citomegalovírus, vírus da imunodeficiência humana, vírus linfotrópico de células T-1 e vírus-2, Yersinia enterocolitica e Entamoeba histolytica, Bartonella henselae, Francisella tularensis, Leishmania donovani, Coxiella burnetii e Rickettsia conorii foram negativos. Os testes de Wright e rápida reagina plasmática também foram negativos, enquanto o teste cutâneo da tuberculina foi positivo (15mm).o doente foi submetido a endoscopias do tracto gastrointestinal superior e inferior, enteroclise e endoscopia capsular sem evidência de doença inflamatória intestinal, colite infecciosa ou doença celíaca. O exame do fluido gástrico com a mancha de Ziehl-Neelsen não detectou bactérias acid-fast; uma reação em cadeia de polimerase (PCR), bem como a cultura de mycobacterium TB foram negativas. As biópsias do intestino delgado (jejunal e ileal) e do cólon apresentaram resultados de reacção inflamatória não específica, a arquitectura das vilosidades intestinais foi preservada e a coloração ácido-Schiff periódica das mucosas para detecção da Tropheryma whipplei foi negativa.
A full immunologic screening with rheumatoid factor, antinuclear antibodies, antibodies to double-stranded DNA, anti-Sm, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-RNP, anti-Jo-1, anti-Scl-70, anti-histones, anti-mitochondrial antibodies, anti-smooth muscle antibodies, cytoplasmic-antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA), perinuclear-ANCA, anti-transglutaminase, anti-cardiolipin, and lupus anticoagulant was negative. Serum complement and levels of immunoglobulins (Igs, IgA, IgG, IgM, IgE, IgD) were normal. Os resultados dos testes genéticos para a mutação do gene da febre Mediterrânica familiar (M694V, V726A, M694I, M680I e E148Q) foram negativos. Além disso, os resultados de um perfil de marcador de tumor completo também foram normais.
o doente foi submetido a laparotomia com excisão dos gânglios linfáticos mesentéricos para exame microbiológico e histológico. A histologia revelou uma linfadenite granulomatosa com necrose supurativa central (figura (Figure2A).2A). Gram, Giemsa, Ziehl–Neelsen e Grocott metenamina manchas de prata para detecção de bactérias comuns, micobactérias e fungos foram todos negativos. Os estudos imunohistoquímicos para a doença linfoproliferativa não foram reveladores. Além disso, o paciente linfonodo foi examinada com um PCR e culturas de mycobacterium TUBERCULOSE, micobactérias atípicas (Mycobacterium africanum I e/ou II, M. microti, M. carnetti, M. bovis e M. avium complex), fungos e Tropheryma whipplei sem detecção de qualquer patógeno. Uma biópsia muscular gastrocnêmio também foi realizada sem identificação de granulomata sarcóide.biopsia dos gânglios linfáticos mesentéricos do doente apresentado: a formação de granulomas histiocíticos com necrose supurativa central (hematoxilina e mancha de eosina, a: ×100, insert ×200)
o trabalho hematológico na investigação do doente incluiu exame microscópico de uma película de sangue periférico que não mostrou sinais de distúrbios linfoproliferativos. Uma biópsia da medula óssea e uma análise imunofenotípica não revelaram resultados patológicos. Uma análise imunofenotípica do sangue periférico revelou linfopenia devido à diminuição simultânea das células B, T e NK. Os níveis séricos de beta-2-microglobulina estavam dentro dos limites normais.após um extenso trabalho de diagnóstico, nenhum diagnóstico definitivo estava disponível para o nosso paciente. Durante a hospitalização, o doente foi empiricamente tratado com terapêutica antimicrobiana combinada que consistiu em ciprofloxacina e metronidazol sem resposta, enquanto que se registaram erupções episódicas caracterizadas por síndrome de resposta inflamatória sistémica (SIR) e picos de marcadores de inflamação aumentados. Esporadicamente, picos de febre foram associados a uma erupção cutânea maculopapular transitória nas extremidades superiores. Note-se que o doente experimentou uma melhoria clínica dramática após a administração de corticosteróides durante um curto período de tempo; os corticosteróides foram administrados devido à sua história de alergia, a fim de administrar meios de contraste intravenosos para o desempenho da TC. Esta melhoria temporal foi seguida de uma recaída da doença. Com base no critério terapêutico da resposta aos corticosteróides e tendo em consideração o teste cutâneo de tuberculina significativamente positivo em conjunto com a histologia do gânglio linfático mesentérico, que mostrou uma linfadenite granulomatosa necrotizante com supuração central, decidimos administrar uma terapêutica empírica combinada. A terapêutica consistiu em corticosteróides (metilprednisolona 16 mg) e fármacos anti-TB (isoniazida 150mg/d, pirazinamida 30mg/kg, etambutol 20mg/kg e moxifloxacina 400mg/d). A rifampicina 300 mg / d, que foi incluída no nosso esquema inicial, foi posteriormente descontinuada devido à indução de pancreatite associada à rifampicina. Ele recebeu a terapia anti-TB por um ano e suspendeu os corticosteróides após uma redução muito lenta aos 11 meses. Durante este período, o doente foi assintomático com valores normais de marcadores inflamatórios e teve uma resolução total de linfadenopatia mesentérica no exame TC abdominal, após conclusão da terapêutica anti-TB. Infelizmente, 20 dias depois de parar os corticosteróides, a doença recidivou, e o doente teve febre, dor abdominal, marcadores aumentados de inflamação e reaparecimento de linfadenopatia mesentérica na RM abdominal. Os sintomas do doente foram controlados com 16 mg de metilprednisolona; no entanto, ao tentar reduzir a metilprednisolona para 12 mg após cerca de dois meses de tratamento, os sintomas recidivaram forçando-nos a reinstituir uma dose mais elevada de corticosteróides. O nosso segundo esforço para reduzir gradualmente a dose de corticosteróides, após controlo dos sintomas do doente e remissão total de linfadenopatia mesentérica na RM abdominal, levou a uma recaída da doença quando a dose de metilprednisolona foi reduzida para 12 mg/dia. A recidiva da doença foi controlada pelo aumento da dose de metilprednisolona para 16 mg, enquanto foram adicionados fármacos imunomoduladores adicionais (anacinra e metotrexato) para prevenir a recidiva da doença durante a redução da metilprednisolona. O doente está actualmente a ser tratado com 4 mg de metilprednisolona, 100 mg de anacinra por dia e metotrexato 7.5 mg durante dois dias consecutivos por semana e teve remissão total da doença durante seis meses.