discussão
existem incertezas quanto à Extensão e reversibilidade da lesão renal que ocorre durante a dádiva após a morte circulatória. Estas incertezas são muitas vezes agravadas quando os rins também são submetidos a CITES prolongados incorridos ao tentar colocar os rins, muitas vezes resultando em taxas de aceitação reduzidas. Usando dados SRTR de transplantes renais emparelhados entre 1998 e 2013, encontramos DCGS similares, independentemente das diferenças no CIT entre os rins emparelhados de doadores de DCD. Nossos resultados sugerem evidências importantes de que, apesar da ocorrência de outros eventos isquêmicos por causa da recuperação do rim do tipo DCD, os rins com CIT prolongado oferecem resultados aceitáveis para os receptores e são uma fonte potencial para expandir o pool de doadores. Além da falta de efeito dependente da dose com diferenças de CIT até 15 horas, também descobrimos que a extensão de CIT absoluto que é tolerável sem impacto DCG de rins DCD é pelo menos até 30 horas. CITs mais longos também podem ser toleráveis, mas não foram robustamente analisáveis devido ao pequeno tamanho da amostra de casos com CIT além de 30 horas. Estes achados têm implicações importantes para os centros de transplante considerando a utilização de rins DCD com Cit prolongado antecipado. É provável que os rins actualmente eliminados devido à CIT proporcionem um benefício significativo aos doentes. A percepção de que estes rins são de risco demasiado elevado, que pode não ser totalmente apoiada por evidências empíricas, pode ter levado a descartar, enquanto os resultados deste estudo poderiam potencialmente destacar a utilidade destes órgãos.os rins dadores submetidos a graus moderados de hipoxia/hipoperfusão devido ao tempo isquémico quente obrigatório, no caso do DCD, são geralmente considerados como tendo insultos reversíveis.9-11 a maioria das evidências mostra que os rins escolhidos para transplantação a longo prazo a sobrevivência do enxerto é comparável nos receptores de rins de dadores DCD em comparação com os rins de dadores com morte cerebral.11,12 apesar destes dados otimistas, rins de doadores de DCD são geralmente subutilizados com 23% dos rins DCD recuperados nos Estados Unidos, em última análise descartados.1 enquanto os rins DCD podem ser descartados por muitas razões, particularmente se o evento isquêmico inicial é percebido como sendo irreversível, outro motivo provável para a recusa é a CIT prolongada.13 a nossa constatação da falta de um efeito adverso da CIT na sobrevivência do enxerto a longo prazo dos rins com um acontecimento isquémico anterior está de acordo com muitas outras investigações sobre o impacto da CIT nos resultados do enxerto, o que também sugere a ausência de um efeito da CIT na sobrevivência do enxerto, pelo menos na medida em que os limiares da CIT são praticados.3, 14-17 em contraste, uma análise recente do registo do Reino Unido revelou um risco aumentado de perda do enxerto devido a morte circulatória (mas não morte cerebral) de dadores com CIT3 prolongado.; no entanto, uma grande limitação deste estudo é a provável incapacidade de modelos multivariados para ajustar com precisão para importantes confluentes de qualidade do doador, que nem sempre pode ser codificado em registros padrão, um problema que é melhorado com o uso de uma análise do rim emparelhado. Dois estudos recentes no Reino Unido examinaram os transplantes de DCD entre 2002 e 2009. Embora as taxas de DGF tenham aumentado, os resultados a longo prazo foram semelhantes entre os dois grupos.18,19 nossos dados sugerem que dada a disponibilidade de um DCD com uma extensão de inteligência que é considerada aceitável, o “insulto” adicional de isquemia fria não altera a função a longo prazo destes órgãos.
descobrimos que apesar de uma correlação de CIT com DGF, DCGS foi semelhante independentemente de diferenças de CIT de 15 horas ou mais sobre a CIT do rim do primeiro transplante. A DGF tem sido claramente associada a uma hospitalização mais prolongada e a uma maior utilização dos recursos, mas normalmente recupera sem sequela a longo prazo. A DGF tem sido associada a uma falha excessiva do enxerto em alguns estudos, mas muito disso é provável devido à qualidade do doador não ter sido completamente contabilizada em modelos multivariáveis. Uma análise renal anterior do nosso grupo observou a ausência de um efeito da DGF induzida pela CITP na sobrevivência do enxerto.Um outro estudo realizado por Kayler et al20 demonstrou que a utilização de dados SRTR, embora as taxas DGF fossem mais elevadas com o aumento da CIT, a sobrevivência global do enxerto com e sem DGF foi semelhante. Esta análise foi semelhante no estudo em curso e, ao analisar a coorte de dadores de critérios padrão DCD, mais uma vez, embora houvesse mais DGF, tal não afectou a sobrevivência do enxerto. Da mesma forma, apesar da perspicácia terminal inerente ao processo de recuperação de órgãos DCD,resultando em taxas DGF superiores a 50%, 17, 21, tem sido demonstrado que as taxas de sobrevivência do enxerto são semelhantes entre os doadores de critérios padrão DCD e morte cerebral, sugerindo que lesão isquêmica é geralmente uma lesão reversível.11,12 além disso, a crença comum de que a DGF “causa” deterioração progressiva tardia não é apoiada por dados de fenótipo: estudos de biopsia de transplantes conturbados mostram que a maioria das perdas tardias do enxerto são atribuíveis a entidades definíveis, tais como rejeição, Não-referência e doença recorrente, e nenhum fenótipo de deterioração inexplicada tardia associada à DGF foi identificado.22,23
em termos de sobrevivência do doente, a nossa análise demonstrou uma associação adversa de CIT mais longo com a mortalidade do doente no grupo de 1 delta CIT (≥10), mas não nos outros 3 grupos. A ausência de uma tendência clara entre as diferenças de CITS sugere uma ausência de relação entre a CIT e a mortalidade. Também observamos uma associação adversa de CIT mais longo com a sobrevivência do enxerto por todas as causas e o mesmo grupo de CIT delta (≥10); com base na forma das curvas Kaplan-Meier, isto pareceu ser principalmente devido à influência da mortalidade. Estes achados discordantes também podem estar relacionados ao viés de seleção nos tipos de receptores que recebem rins DCD com CIT longo. Apesar de nossas análises terem sido ajustadas para os conhecidos confiadores de receptores, pode haver outros fatores de risco não mensurados ou combinações de características de doador e receptor que influenciam os resultados, mas não são capturados em nossos modelos multivariáveis. Em alternativa, a mortalidade mais elevada pode dever-se a uma função mais pobre devido à recepção de um enxerto de CIT-DCD mais longo; no entanto, tal não é determinável devido à ausência de dados a longo prazo sobre a qualidade do enxerto.a rejeição aguda não foi associada à CIT entre os receptores de rins DCD no nosso estudo. Considerando que os resultados comparam-se a uma recente análise de registro que não encontrou uma associação da CIT com rejeição aguda,21 outros têm encontrado associações positivas, incluindo um aumento de 20% na ajustado o risco de rejeição com CIT superior a 36 horas,8 4% de aumento do risco de rejeição aguda para cada hora do CIT,24 e superior desajustados rejeição aguda taxas para o segundo dos transplantados companheiro de rins (28.1% vs 22,3%, respectivamente, P < 0.01),25 apoiar a hipótese de que o tempo prolongado de armazenamento a frio resulta em aumento do transplante alogénico de imunogenicidade. Os relatórios que examinam uma relação com a DCD e a rejeição aguda são mistos.3,26-28 nossos resultados podem sugerir, considerando os resultados conflitantes na literatura, que nossa compreensão da relação entre lesão isquêmica e rejeição aguda não é clara.
a não função primária era significativamente mais provável entre o CIT longo (1,63%) em relação ao CIT curto (0,89%) rins emparelhados. Embora a significação clínica deste achado é provável menor porque o evento global de taxas eram baixas, o entre-grupo de diferença foi de menos de 1%, e a longo prazo os resultados foram comparáveis, este achado sugere que PNF entre DCD rins podem ser relacionados tanto com os efeitos da isquemia-reperfusão lesões simultâneas com prolongada CIT e/ou está relacionado a outros fatores associados longo CIT não incluídos na análise (não disponível em SRTR de registro). Foi relatado que a PNF está associada com CIT tanto em DCD quanto em dadores com morte cerebral.30-32 um estudo do registo neerlandês de transplantes de órgãos de 6322 doentes com transplante renal nos Países Baixos encontrou uma associação significativa com o aumento da taxa horária de CIT e PNF (rácio de probabilidades ajustado, 1,05; IC 95%, 1,02-1.1) após ajustamento para o primeiro e segundo WIT, tipo de dador, classificação DCD de Maastricht, idade e sexo do dador e do receptor, e número de retransplantes.29 Matsuno e colegas 30 relataram que o tempo isquêmico total (tempo quente mais frio) de 720 minutos ou mais (n = 69) correlacionou-se com 19,3% de PNF, comparado com 5,8% entre os transplantes de DCD com menor tempo isquêmico total (n = 57). O efeito da CIT não foi claro devido à falta de ajuste para o WIT que foi mais longo no grupo com piores resultados (21 vs 7 minutos). Roodnat e coworkers31 descobriram que entre 1124 receptores de rins mortos vivos e com morte cerebral, o risco relativo ajustado de DCGS aumenta com o aumento de CIT com o maior risco de CIT estar na primeira semana e desaparecer após um ano. Os autores sugeriram que o maior risco de CIT estava na fase pós-operatória, mas não houve risco além de um ano.os nossos resultados estão sujeitos às limitações inerentes aos dados observacionais. Como os receptores não são frequentemente selecionados aleatoriamente para receber rins, é possível que eles foram de alguma forma não mensurado sistemicamente mais saudável, de modo que uma diminuição do risco poderia ter evitado um aumento na falha do enxerto ou morte, apesar de um aumento na CIT. Existe a possibilidade de confusão residual por causa de fatores relacionados ao receptor ou ao centro não capturados em dados de registro. Nossas análises incluíram muitos, mas não todos os fatores que podem conferir riscos durante ou após o transplante, tais como técnica de implantação, tempo de anastomose, perfusão da máquina, tipo de imunossupressão e dosagem, anormalidades anatômicas receptoras e tempo de anastomose. A análise do rim emparelhado permite o ajuste para a maioria dos fatores doadores, mas não é possível capturar anormalidades anatômicas em 1 dos rins que podem levar a dificuldades técnicas, independente dos fatores receptores. A análise foi incapaz de avaliar a escolha do rim e momento da cirurgia feita com base em parâmetros de perfusão da máquina. A avaliação das características dos dadores de DCD que revelariam um mau prognóstico quando o CIT é prolongado não é uma opção no âmbito de uma análise acasalada. Pode haver um limiar de CIT no qual os resultados do enxerto começam a deteriorar-se que não seria detectado na análise devido à escassez de casos com CITES extremamente longos. Este estudo incluiu receptores adultos submetidos ao seu primeiro transplante renal, pelo que os resultados não podem ser generalizados a todos os receptores renais. As potenciais questões relacionadas com a determinação da rejeição aguda incluem dados em falta ou incompletos, erros de notificação, amostragem e técnica, medidas de quantificação e interpretação subjetiva.no domínio da transplantação, tem havido uma grande incidência na recuperação e colocação de todos os possíveis órgãos dadores. Este estudo sugere que a CIT prolongada (pelo menos até 30 horas) não tem impacto negativo nos resultados de sobrevivência do enxerto a longo prazo de rins de dadores de DCD. Foi identificada uma associação de CIT prolongado com a não função primária e, embora as taxas de eventos e as diferenças entre os grupos fossem baixas, justifica-se um estudo mais aprofundado. Estes dados podem sugerir oportunidades importantes para aumentar a transplantação de órgãos previamente descartados.