Subtalar e talonavicular artrodese através de um único medial abordagem para a correção das graves planovalgus deformidade

Tríplice artrodese do talocalcaneal, talonavicular, e calcaneocuboid juntas tem sido utilizada para tratar as sequelas da doença paralisante.1-3 o objetivo é alcançar um pé plantígrado estável no plano frontal. Ele foi ainda empregado para restaurar um doloroso e deformado pé traseiro. Foram relatados bons resultados.4-10 no entanto, várias complicações, incluindo problemas de cicatrização de feridas e infecções superficiais no lado lateral, foram descritos.4,5,7-9,11 no longo prazo, uma alta prevalência de artrite subseqüente dos joints4,5,7-9 e perda de correção 4,5,12 foram observados. A técnica tradicional envolveu duas incisões a fim de fundir as três juntas. Uma abordagem medial única, preservando a articulação calcanocuboidal, pode levar a bons resultados comparavelmente e pode diminuir o risco de degeneração nas articulações vizinhas.13,14 pode reduzir as complicações de uma ferida lateral, particularmente em pacientes de alto risco.14-16 o objetivo deste estudo foi avaliar radiologicamente a extensão em que a fusão das articulações subtalar e talonavicular isoladas pode corrigir a deformidade do pé traseiro, e rever as complicações iniciais após a cirurgia.

doentes e métodos

entre julho de 2005 e julho de 2007, 30 doentes (10 homens e 20 mulheres; 32 pés) com uma grande deformidade fixa do valgo foram corrigidos por fusão das articulações subtalar e talonavicular através de uma única abordagem medial. Sua idade média foi de 71 anos (52 a 86). O seguimento médio foi de 21 meses (13 a 37). Quatro doentes também necessitaram de osteotomia calcaneal por deslocamento medial. O tratamento de cinco doentes com artrite reumatóide com metotrexato continuou durante o período peri-operatório, com medicação com esteróides orais limitada a 10 mg sempre que possível; quatro doentes tinham diabetes mellitus. Todos os doentes foram avaliados clinicamente e radiologicamente de acordo com os protocolos padrão do nosso departamento, que incluem radiografias anteroposterior de suporte de peso e laterais de todo o pé. Foram excluídos do estudo doentes com artrodese prévia do pé traseiro ou com seguimento inferior a 12 meses.

técnica de operação.foi utilizada uma modificação da abordagem descrita por de Wachter et al13 e Jeng, Tankson e Myerson17. Uma incisão cutânea de 6 cm de comprimento foi feita a partir do navicular para o maléolo medial, paralela e aproximadamente 5 mm acima do tendão da tíbia posterior. A bainha do tendão foi aberta e o tendão inspeccionado. Em 12 casos com tendinose marcada, o tendão foi excisado. A cápsula do talonavicular foi então incisiva. Um espalhador foi colocado dorso-lateralmente para abrir a articulação, que foi posteriormente denudado com um cinzel. Em seguida, a parede calcaneal foi exposta ao sustáculo. Um fio-K foi inserido na base do pustentáculo e, em seguida, usado para colocar o espalhador sobre a articulação talocalcaneal. Tendo o cuidado de não danificar as fibras anteriores do ligamento deltóide, a articulação subtalar foi aberta e denudada com um cinzel e uma cureta, e as superfícies articulares expostas com penas ou perfuradas com uma broca de 2,0 mm. Enxertos ósseos retirados da crista ipsilateral foram inseridos em cinco casos. O pé foi então mantido em uma posição neutra e Fios-K foram usados para garantir a correção. Se a correcção da deformação do valgo foi considerada insuficiente, foi adicionada uma osteotomia medial deslocada do calcâneo antes da fixação da articulação subtalar. Isto foi necessário em quatro casos. Para a osteotomia foi escolhida uma abordagem lateral adicional. A incisão lateral foi ligeiramente curvada e cerca de 1 cm posterior e paralela aos tendões peroneais. Um pequeno retractor Hohmann foi inserido no aspecto plantar do calcâneo e outro sobre o calcâneo na concavidade dorsal. Uma serra oscilante foi usada para criar a osteotomia e um osteótomo para finalizar o corte. Um grande espalhador de lâmina foi então usado para mobilizar o fragmento. Finalmente, um retractor Hohmann foi usado para deslizar a tuberosidade calcaneal medialmente por cerca de 1 cm. O osso saliente foi cravado com um pino e um martelo. A fixação foi conseguida por parafusos de compressão canulados. Os tecidos subcutâneos e a pele foram fechados com suturas interrompidas.três parafusos de compressão de 4.0 mm canulados para a articulação talonavicular e dois parafusos de 6.Parafusos de compressão de 5 mm (Newdeal-Integra Life Sciences, Plainsboro, New Jersey) para a articulação subtalar foram usados para alcançar uma fixação estável (figos 1 e 2). Nos casos em que foi realizada uma osteotomia calcaneal, foi adicionado um segundo parafuso posterior para proteger a tuberosidade. O alongamento do tendo Achillis foi realizado em três casos. O alongamento dos tendões peroneal14,15 não foi necessário.radiografias em bruto.foram tomadas e avaliadas radiografias laterais de todo o pé com um monitor de alta resolução utilizando o DICOM / PACS (Tbs Computer-Systeme GMbH, Waa-kirchen, Alemanha), aplicação de revisão E-Film (Le Neg SA, Chexbres, Suíça).a correcção da deformidade nas posições AP e nas posições laterais de suporte de peso foi medida comparando as radiografias pré-operatórias com as obtidas no seguimento final. O ângulo de cobertura talonavicular de AP,18 o ângulo de AP talus-primeiro metatarso,18 o ângulo lateral talus-primeiro metatarso,18 o ângulo lateral talocalcaneal18 e o ângulo de passo calcaneal19 foram medidos. Foi registada a presença ou ausência de fusão das articulações talocalcaneal e talonavicular. As radiografias foram avaliadas por um cirurgião ortopédico certificado pelo Conselho (BH) que trabalha na unidade de pé e tornozelo e que não estava diretamente envolvido nos aspectos clínicos do estudo.

avaliação clínica.

as feridas foram avaliadas durante a estadia do doente e duas, seis e 12 semanas após a cirurgia. Foram observados indícios de infecção ou ruptura da ferida. Finalmente, os pacientes foram convidados a avaliar o sucesso do procedimento (Satisfeito/Insatisfeito).análise estatística.os dados de

foram analisados utilizando a versão 9.0 do SPSS (SPSS Inc., Chicago, Illinois) e SigmaPlot 2004 para Windows (Systat Software Inc., Chicago, Illinois). Os dados experimentais são apresentados como média (DP), com valores mínimos e máximos e intervalos de confiança de 95% (IC). A fim de determinar se os dados estão em conformidade com a distribuição normal Gaussiana, realizamos o teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov. Os testes T do estudante não emparelhados foram usados para analisar as diferenças entre as medidas pré e pós – operatórias. Um valor p < 0, 05 foi considerado estatisticamente significativo.os parâmetros radiológicos e as análises estão resumidos na tabela I. O ângulo de cobertura AP talonavicular médio melhorou significativamente de 32° (sd 18) (95% CI 25 a 38) pré-operatório para 12° (sd 12) (95% CI 7 a 16) pós-operatório (p < 0, 001). O ângulo metatarso médio AP talus-primeiro melhorou significativamente a partir de 16° (sd 11) (95% CI 12 a 21° (pré-operatório a 7° (sd 11) (95% CI 3 a 12) pós-operatório (p < 0, 001). O ângulo metatarso lateral médio aumentou significativamente de -19° (sd 12) (95% CI-23 a -14) pré-operatório para -8° (sd 8) (95% CI-11 a-5) pós-operatório (p < 0, 001). Houve uma melhora significativa (p < 0,001) em média lateral talocalcaneal ângulo de 41° sd (9) (95% CI 38 a 42), pré-operatório para 30° (sd 6) (95% CI 28 a 32) no pós-operatório. Observou-se um ângulo médio de passo calcaneal de 18° (sd 6) (95% CI 15 a 20) no pré-operatório e de 18° (sd 5) no pós-operatório (p = 0, 360) (95% CI 16 a 20).todos os doentes mostraram evidência radiológica de união nas articulações fundidas, como ilustrado nas radiografias pós-operatórias do doente, ilustradas nas Figuras 1 e 2. Nenhum doente teve uma articulação calcaneocuboidal sintomática ou uma união malunion. O tempo médio para a fusão radiológica definitiva foi de 13 semanas (6 a 30). Os resultados clínicos globais foram classificados como excelentes em 16 pacientes (53%), bons em nove (30%), justos em quatro (13%) e pobres em um (3%).complicações.as complicações com

limitaram-se a problemas de cicatrização superficial da ferida em três doentes, que foram subsequentemente tratados com antibióticos durante sete dias. Um doente com diabetes desenvolveu uma úlcera de pressão relacionada com o gesso. Os outros, que não tinham artrite reumatóide pré-existente ou diabetes mellitus, desenvolveram uma infecção superficial após um hematoma. No entanto, não se observaram infecções profundas, deiscência ou avarias da ferida. A remoção dos parafusos foi realizada em quatro casos, e a quebra de um parafuso na fusão talonavicular foi anotada em um caso. Não houve perda de correção em nenhum dos pacientes.

discussão

nesta revisão retrospectiva, a fusão articular talonavicular e subtalar isolada usando uma única abordagem medial para a correção da deformidade do pé traseiro resultou em bons resultados radiológicos e poucas complicações iniciais. Observou-se uma melhoria significativa em todas as medições angulares, com excepção do ângulo de passo calcaneal. A união foi alcançada em todos os pés em uma média de 13 semanas após a cirurgia, e as complicações iniciais foram limitadas a problemas com a cicatrização superficial da ferida.historicamente, artrodese tripla tem sido utilizada para tratar as sequelas da doença paralítica, com o objectivo de estabelecer um pé estável e plantigrado.1-3 A técnica foi posteriormente estendida para corrigir deformações dolorosas e articulações artríticas. A artrodese tripla tradicionalmente envolve duas incisões e a técnica sofreu apenas modificações limitadas desde que foi descrita pela primeira vez.4,7,11 estudos recentes sugeriram que uma artrodese dupla em pés não-paralíticos pode alcançar bons resultados comparavelmente, preservando a articulação calcaneocuboidal.13, 15, 20

a técnica tradicional de duas incisões demonstrou aumentar o risco de deformidade residual da supinação em doentes com subluxação peritalar grave.A única incisão medial permite uma melhor visualização e exposição das articulações tarsais transversais.11,12 Malunion não foi visto em nenhum dos nossos pacientes. Constatámos que esta abordagem ajuda a mobilizar e reduzir as articulações. A melhor visualização facilita o desbridamento das articulações sem colocar em risco as estruturas posteromediais, especialmente o tendão de flexor alucis longus. A colocação da incisão directamente sobre o ápice da deformidade permite um bom controlo da posição das articulações fundidas.estudos anteriores de fusão transversal tarsal e subtalar em doentes com alterações artríticas ou deformidade nos pés traseiros descreveram elevadas taxas de satisfação do doente, com melhorias de função. No entanto, uma variedade de complicações foram encontradas, particularmente em pacientes com deformidade de pé chato grave.4,5,7-9,11 a ruptura da ferida lateral também tem sido um problema.4,5,7-9,11 tal pode ocorrer se a correcção da deformidade conduzir a um aumento da tensão no lado lateral do pé. Uma única incisão medial reduz o risco de problemas de cicatrização de feridas, particularmente em doentes com deformidade grave ou deficiência de pele lateral.13-16

Um estudo de cadáver mostrou que grande parte da deformidade pode ser corrigida assim que a articulação talonavicular for adequadamente reduzida.Os autores concluíram que a fusão talonavicular isolada é tão eficaz como a artrodese tripla ou a fusão talonavicular e calcaneocubóide na correção de todos os aspectos da deformidade do pé plano.22 em uma deformidade grave, no entanto, valgo residual do calcanhar é muitas vezes presente, mesmo após redução adequada da articulação talonavicular. A deformação restante do valgo do pé traseiro pode ser tratada por fusão subtalar, que pode ser aumentada por uma osteotomia medial deslocada do calcâneo.poupando a articulação calcanocubóide tem várias vantagens. Reduz o tempo operacional e o risco de não União.4,20 redução do pé raptado é mais fácil se a coluna lateral não for mais encurtada pela fusão da articulação calcanocubóide. A retenção da articulação calcanocubóide fornece alguns movement23,24 e assim diminui o carregamento em articulações adjacentes que podem levar à artrite.4,5,7-9 nosso estudo mostrou que a artrodese dupla modificada resultou em uma boa correção de quase todos os parâmetros. Também observamos distração da articulação calcanocubóide(Fig. 3), que pode reduzir o risco de doença degenerativa articular neste local. A avaliação clínica indicou que nenhum dos doentes apresentou quaisquer sintomas na articulação calcanocubóide após a cirurgia.a modificação da artrodese tripla clássica para uma artrodese dupla subtalar e talonavicular utilizando uma única abordagem medial proporciona uma correcção eficaz da deformidade do pé hindu em doentes não paralisados. A exposição medial única permite uma boa visualização das articulações, facilitando assim a redução e controle confiável do posicionamento durante a cirurgia, e as complicações com a cicatrização da ferida foram pouco frequentes.