… a úlcera e especificamente uma úlcera duodenal perfurada no estômago ou duodeno excluídos são uma ocorrência muito rara em doentes que foram submetidos a RYGP. Mais de cem mil procedimentos de bypass gástrico são realizados anualmente nos EUA , mas apenas vinte e um Casos de úlceras duodenais perfuradas foram relatados na literatura ( Tabela 1) . Além disso, a maioria dos casos notificados corresponde aos primeiros dias do bypass gástrico quando os inibidores da bomba de protões (PPI) não foram tão usados liberalmente. O diagnóstico de uma úlcera duodenal perfurada em um paciente RYGP pode ser desafiador, e há variabilidade no tratamento cirúrgico, especialmente quando se trata do possível papel de remover o remanescente gástrico. Apresentamos dois casos de úlcera duodenal perfurada após o bypass gástrico roux-en-Y e discutimos o tratamento destes doentes. Um turista masculino de 59 anos apresentou-se na sala de emergência com um histórico de um dia de dor epigástrica aguda de início irradiando para o lado direito do abdómen e para as costas. Ele negou quaisquer outros sintomas gastrointestinais e negou a tomada de quaisquer agentes anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). Ele deu uma história de um bypass gástrico laparoscópico de roux-en-Y realizado 10 anos antes em seu país de origem, sem quaisquer complicações de curto ou longo prazo. Pesava 125 kg antes do RYGB (Índice de Massa Corporal, IMC 37.7), e sofria de hipertensão e diabetes mellitus tipo 2. Após RYGB, seu peso mais baixo era de 90 kg, e suas co-morbilidades foram resolvidas. O exame físico revelou taquicardia ligeira e sensibilidade no epigastrio sem evidência de peritonite. Seu peso era de noventa e seis quilogramas, e testes laboratoriais foram apenas significativos para um nível elevado de lipase de 1.043 unidades/litro (intervalo normal de 23-300 unidades/litro). Radiografias torácicas e abdominais não demonstraram ar livre. Uma tomografia computadorizada (CT) com contraste oral e intravenoso foi obtida que demonstrou alguns focos de rastreamento de ar livre ao longo do ligamento falciforme, fluido livre na sarjeta paracólica direita, e uma vesícula biliar distendida e espessada (Figura 1). Não houve extravasamento de contraste e a anastomose gastrojejunal apareceu intacta. Com a preocupação de um viscus perfurado no segmento excluído do estômago ou duodeno, a decisão foi tomada para a exploração laparoscópica. A exploração inicial revelou ascites bilious que eram IRRI-gated e sucted. Uma inspeção cuidadosa da primeira porção do duodeno revelou uma perfuração de 8 mm que foi parcialmente selada pela parede medial da vesícula biliar. O defeito foi fechado laparoscopicamente e principalmente usando suturas não absorvíveis e buttressed com omentum. Dois Drenos de sucção fechados foram deixados no espaço sub-hepático ao lado do duodeno. A serologia do Helicobacter pylori ( H. pylori) foi negativa. Um exame com ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA) foi obtido no pós-operatório para garantir que a perfuração permanecesse selada. No quarto dia pós-operatório, o doente tinha recuperado completamente e os canos foram removidos. Ele foi visto uma semana após sua dispensa para um check-up pós-operatório, após o qual ele voltou para o seu país. Um homem de 37 anos com antecedentes de bypass gástrico laparoscópico de roux-en-Y em 2002, numa instituição externa, apresentou ao serviço de emergência uma semana de dor abdominal epigástrica progressivamente crescente, com uma nova qualidade difusa. Foi associado com radiação para as costas e desenvolvimento de náuseas e emese nas 24 horas anteriores à apresentação. Ele negou febre, obstipação, obstipação e uso de AINEs. Sua história foi significativa para a úlcera péptica e hemorragia gastrointestinal de erosões anastomóticas. Ele consumia uma garrafa de vinho diariamente e tinha duas endoscopias superiores negativas da Bolsa gástrica e jejuno, sendo a última sete meses antes desta admissão. No exame ele permaneceu morbidamente obeso BMI 47; ele estava com febre e os sinais vitais estavam dentro dos limites normais. Tinha um abdómen mole com sensibilidade epigástrica ligeira e nenhum sinal peritoneal.
= = ligações externas = = A serologia de H. pylori foi negativa. Radiografias torácicas e abdominais não demonstraram pneumoperitoneu. Uma tomografia computadorizada (CT) revelou um estômago claramente distendido, cheio de fluido excluído e edema da primeira porção do duodeno, jejuno, e cólon transversal. Houve ascite moderada e nenhuma evidência de pneumoperitoneu, e o diagnóstico radiológico foi enterite (Figura 2). O paciente ficou hipotenso, taquicárdico, e diáfano-retico e desenvolveu o agravamento da sensibilidade abdominal com proteção logo após a tomografia computadorizada. O doente foi rapidamente optimizado na UCI com reanimação de fluidos e suporte vasopressor e foi levado para cirurgia para uma laparotomia exploratória para suspeita de perfuração do estômago ou duodeno excluídos. Uma abordagem laparoscópica não foi considerada devido à hemodinâmica do paciente. Na cirurgia, uma grande quantidade de ascite bilious foi encontrada ao abrir o abdômen. O estômago excluído foi dilatado, e havia um defeito duodenal circum-ferencial de 50% na segunda porção proximal do duodeno (Figura 3). O tecido circundante era muito friável e o tamanho do defeito tornava o fecho primário ou do adesivo impraticável. O estado hemodinâmico do paciente foi instável intraoperativamente e foi tomada a decisão de drenar o estômago excluído. Dois cateteres de silicone 28 F foram colocados através da perfuração: um foi avançado para o estômago excluído e o segundo para a terceira parte do duodeno. Os tubos foram fixados à borda da perfuração para criar uma fístula cutânea-duodenal controlada. Um tubo de jejunostomia de alimentação foi colocado, bem como vários Drenos de sucção fechados. No terceiro dia pós-operatório, o paciente foi capaz de ser extubado e desmamado de vasopressores. Sua hospitalização foi complicada por uma extremidade superior do peito profundo da veia requerendo anticoagulação, insuficiência renal aguda que resolveu sem diálise, e drenagem biliar de alta saída dos cateteres de silicone. No dia 25 do pós-operatório, ele foi liberado tolerando uma dieta de fibras baixas, em um inibidor oral de bomba de protões, anticoagulação e antibióticos. Na 8ª semana pós-operatória, a saída da fístula era insignificante. …