By: Christine M. Collins, Esq.
Wilke, Fleury, Hoffelt, Gould & Birney, LLP
Sacramento, California
Health care service plans licensed under the Knox-Keene Health Care Service Plan Act of 1975, as amended, (the “Knox-Keene Act”) are categorized as either full-service or specialized health care service plans. Uma licença de serviço completo é emitida para uma entidade que fornece, no mínimo, seis serviços básicos de saúde (e.g., serviços médicos, serviços hospitalares hospitalares hospitalares, serviços de saúde no domicílio, etc.). Exemplos de planos de serviços de saúde completos incluem Kaiser e HealthNet. Uma licença especializada é emitida para uma entidade que fornece serviços de saúde em uma única área, como odontologia, visão ou saúde mental. Um desses exemplos é o Vision Service Plan (VSP)
embora, não seja claro da Lei Knox-Keene ou dos regulamentos emitidos pelo Departamento de cuidados de saúde gerenciados (o “DMHC”), existe uma subcategoria: uma licença restrita (serviço completo ou especializada) Knox-Keene. Um licenciado Restrito é “restrito” à contratação do fornecedor, e não é permitido contratar diretamente com grupos de empregadores e indivíduos. Isto significa que o licenciado não cria os seus próprios produtos nem participa na comercialização. Em vez disso, a entidade subcontrata com outros planos de serviços de saúde ou contratos diretamente com os pagadores do governo, tais como Centros para Medicare & Medicaid Services ou CMS, em que os produtos já foram desenvolvidos.
naturalmente, certas informações suplementares ao pedido (chamadas de “exibição”) não se aplicam ao LICENCIADO restrito e não são necessárias no depósito do Licenciado. Isto inclui exposições relacionadas com marketing, grupos e contratos individuais. Os requisitos de exibição ainda se desviam dependendo do tipo de produto oferecido: Medicare, Medi-Cal (Medicaid), ou comercial.
Geralmente, o processo de aplicação de uma licença restrita ainda requer uma revisão bastante completa da adequação da Rede, qualidade dos processos de cuidados, procedimentos de reclamação, e assim por diante. Este é o caso das ofertas Medi-Cal e comerciais, Porque a regulamentação do Medi-Cal (Medicaid) e dos produtos comerciais é amplamente deixada aos Estados. Uma vez que a regulação do Medicare é uma função do governo federal (CMS), o DMHC é limitado na sua revisão dos produtos Medicare. Consequentemente, o DMHC passará a maior parte do seu tempo a rever a viabilidade financeira do requerente, em oposição a uma revisão mais abrangente que inclua a adequação da rede e a qualidade dos processos de prestação de cuidados.
é claro que, em algum grau, as exposições que o DMHC exigiria em qualquer arquivo dado pode mudar com base no estado atual da lei. Na medida em que você pode ter quaisquer perguntas, sinta-se livre para entrar em contato comigo ou meu colega, Michael G. Polis.
Para mais informações sobre Wilke, Fleury, Hoffelt, Gould & Birney, LLP, por favor visite a Sociedade Internacional de Primerus escritórios de advocacia.