Two-stage procedure in the treatment of late chronic hip infections – spacer implantation

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Int J Med Sci 2009; 6(5):253-257. doi:10.7150/ijms.6.253

Review

Mohamed Sukeik , Fares S. Haddad

Department of Orthopedia, University College London Hospital, 235 Euston Road, London, NW1 2BU, Reino Unido

infecção após artroplastias totais da anca (THA) é uma complicação devastadora com consequências significativas tanto para os doentes como para os sistemas de saúde. Nos últimos tempos, um procedimento em duas fases usando espaçadores interinos impregnados de antibióticos tornou-se o tratamento mais popular para infecções crônicas tardias da anca após THA com taxas de sucesso acima de 90%. Nesta revisão, discutimos os diferentes tipos de espaçadores utilizados no tratamento de THA cronicamente infectado e concluímos que os espaçadores de quadril são eficazes no tratamento de infecções articulares da anca.

Palavras-chave: artroplastia Total da anca, infecção, tratamento, espaçadores, antibiótico carregado de cimento

Introdução

Periprosthetic infecção após a THA é uma complicação catastrófica que apresenta um enorme desafio para a comunidade ortopédica. O diagnóstico é muitas vezes difícil, uma vez que nenhum teste padrão-ouro está disponível; assim, o diagnóstico baseia-se na avaliação do cirurgião da apresentação clínica, nos achados do exame físico e na interpretação das investigações relevantes. Os objetivos do tratamento são tentar salvar membros e preservar a função articular em uma população envelhecida com múltiplas co-morbilidades e alto risco de desenvolver complicações perioperativas. As infecções crónicas tardias da anca foram definidas como aquelas que apresentam mais de 4 semanas a partir da cirurgia, em oposição às infecções agudas que ocorrem dentro de 4 semanas após a operação .tratamento de infecções crónicas da anca após a artroplastia em vários centros. O dilema de identificar quais pacientes são adequados para revisão de estágio único versus estágio múltiplo continua por resolver. A longo prazo supressiva antibióticos e procedimentos de salvamento, tais como girdlestone artroplastia, artrodese e amputação também têm sido utilizados em pacientes com alto risco operatório e em pacientes que não estão dispostos a ter procedimentos adicionais.apesar de a revisão em estágio único ter tido bons resultados, reimplantação em dois estágios continua a ser o padrão-ouro para o tratamento de Tha cronicamente infectado hoje como a erradicação bem sucedida da infecção é bem mais de 90% . Além disso, permite a reconstrução não documentada e a utilização de alografts na segunda fase, o que é particularmente importante dada a frequência de defeitos femorais e acetabulares associados a infecções THA .

O objectivo de uma revisão em duas fases é erradicar qualquer bactéria residual após a remoção da prótese e desbridamento cirúrgico meticuloso na primeira fase, seguido pela identificação do organismo infectante a partir de biópsias tecidulares, determinação da sensibilidade aos antibióticos e ajuste adequado da terapia antibiótica sistémica antes da reimplantação.

O momento da segunda fase é variável, mas baseia-se essencialmente na evidência clínica, radiológica e laboratorial de que a infecção foi ultrapassada com um nível de RCE e de PCR a regressar aos valores normais.

Antibiótico Carregado de Cimento

O uso de antibiótico carregado de cimento (ALC) na forma de espaçadores durante o período de intervalo para entregar antibióticos localmente tornou-se popular como tem aumentado as taxas de controle de infecção atingir até 95% em alguns estudos . Uma série de documentos estabeleceram a capacidade da ALC para entregar uma concentração local muito maior de antibiótico do que é possível pela terapia sistémica, ao mesmo tempo que prevenir a acumulação de detritos no potencial espaço conjunto e diminuir o risco de contracções de tecidos moles . Estudos recentes sugerem que a CAL pode eliminar a necessidade de antibióticos sistémicos no período de intervalo, diminuindo assim os custos e a morbilidade.o cimento ósseo de Palacos tem sido amplamente utilizado devido às suas características superiores de eluição e resistência à fractura, em comparação com outros tipos de cimento . No entanto, Ensing et al num estudo recente mostrou que o cimento ósseo Copal tem uma melhor libertação de gentamicina e pode, portanto, ser mais eficaz na prevenção da formação de biofilmes do que Palacos.ao misturar o cimento com antibióticos, é importante deixar o maior número possível de grandes cristais intactos para criar uma mistura mais porosa para aumentar a taxa de eluição antibiótica e aplicar o cimento na fase final da polimerização para evitar a interdigitação no osso para facilitar a extracção na segunda fase da revisão . A mistura de vácuo enquanto aumenta a força mecânica do cimento por diminuição da porosidade, também pode diminuir as taxas de eluição antibiótica .os antibióticos adicionados ao cimento ósseo são escolhidos de acordo com a sensibilidade do organismo infectante, mas têm de cumprir convencionalmente os critérios estabelecidos por Murray, incluindo: segurança dos antibióticos, termostabilidade, hipoalergenicidade, Hidrossolubilidade, espectro bactericida adequado e disponibilidade em pó estéril. A adição de antibióticos dissolvidos em líquido diminui as propriedades mecânicas da cal, o que pode aumentar a possibilidade de fraturas espaçadas. Hsieh et al, no entanto; seguiu-se 42 pacientes submetidos a artroplastia de revisão em dois estágios para infecção periprostética recentemente e concluiu que a incorporação de gentamicina líquida no espaçador de cimento ósseo levou a um fornecimento eficaz de medicamentos com segurança sistémica. Os antibióticos mais usados na Can incluem tobramicina, gentamicina e vancomicina . A combinação de vancomicina e um dos aminoglicosidos proporciona um amplo espectro de cobertura para organismos frequentemente encontrados com infecções periprostéticas profundas, reduzindo o desenvolvimento de estirpes resistentes . Os estafilococos, em particular, desenvolvem rapidamente resistência e, por conseguinte, nunca deve ser utilizado um único tratamento antibiótico . Também é importante ter em mente que se a ALC tivesse sido utilizada para o procedimento primário, as bactérias causadoras da infecção podem já ter sobrevivido a altas concentrações desse antibiótico e provavelmente serão resistentes se o mesmo antibiótico for usado no cimento espaçador .

Quando usado no temporária espaçadores, antibióticos, doses de até 20 g por 40 g de cimento ósseo pode ser alcançado sem que relataram efeitos colaterais sistêmicos enquanto que para infecções fúngicas, de 100 a 150 mg de anfotericina B, normalmente, é adicionado à 40 g de cimento ósseo, além de outros antibióticos escolhidos . Resistência mecânica do cimento no entanto, é influenciada pela proporção em que os antibióticos são misturada com o cimento e, portanto, a dose total de antibióticos não devem exceder 10% do peso do cimento, a fim de evitar a fratura do cimento espaçador .a implantação de um espaçador ALC encurta a duração da terapia antibiótica sistémica, o que diminui a probabilidade de toxicidade sistémica e pode resultar numa redução no aparecimento de organismos resistentes ao fármaco . Da mesma forma, as complicações associadas à recumbência prolongada também são evitadas devido à mobilização precoce . Revisão em duas fases, a artroplastia utilizando can, mas sem terapia antibiótica sistémica a longo prazo, também foi notificada por Stockley et al num estudo recente de 114 doentes tratados para infecções THA crónicas. A infecção foi erradicada com sucesso em 100 doentes (87, 7%) com um seguimento médio de dois anos.os espaçadores

os espaçadores

são classificados como espaçadores estáticos ou não articulantes, cavas medulares e espaçadores articulares ou móveis. Apesar das propriedades de eluição superiores das esferas da ALC , elas raramente são defendidas hoje em dia, devido ao encurtamento dos membros associado causando maiores exigências de energia para a marcha, perda de planos de tecidos, tecidos moles contratados e cicatrizes que resulta em dificuldade de identificá-los e removê-los no procedimento da segunda fase .

a) os espaçadores estáticos/Nãoarticulares

os espaçadores estáticos ou simples de blocos permitem o fornecimento local de uma elevada concentração de antibióticos e, ao mesmo tempo, funcionam para manter o espaço conjunto para futuros procedimentos de revisão. Eles facilitam a dissecação cirúrgica no momento da reimplantação e permitem a entrega dos antibióticos de escolha de acordo com as sensibilidades . A desvantagem de um espaçador estático é que ele não permite o movimento fisiológico da articulação, o que resulta em cicatrizes periarticulares e contraturas musculares que contribuem para a morbilidade e diminuição substancial das atividades diárias normais dos pacientes durante o curso prolongado do tratamento. Outra desvantagem do espaçador estático é a perda óssea atribuída à migração do espaçador de blocos. Por outro lado, os espaçadores estáticos têm sido associados a menos geração de detritos em comparação com os espaçadores móveis .

b) as cavilhas medulares

uma cavilha de cimento cimentada a partir do bico de uma pistola de cimento fornece um excelente tamanho e forma para um espaçador a ser inserido no canal medular durante o tratamento de Tha infectada. Uma pequena lâmpada é deixada na extremidade da cavilha para evitar a migração da cavidade para baixo do canal femoral e ajudar a facilitar a remoção. Após a inserção, pode ser inserido um bloco de artrodese moldado ou um espaçador articulador. As desvantagens incluem o potencial de migração femoral proximal e o facto de não poderem ser utilizados em doentes com perda óssea femoral grave .

c) espaçadores móveis / articuladores, tais como a prótese de cimento acrílico carregado com antibióticos (PROSTALAC)

o principal objectivo desta técnica é manter a função e a tensão dos tecidos moles entre as fases para facilitar o procedimento de reimplantação da segunda fase. Também foi relatado que reduz a perda óssea em comparação com espaçadores estáticos . Duncan e Beauchamp descreveram pela primeira vez o uso bem sucedido de PROSTALAC para a revisão em 2 estágios do infected THA. O cimento da cabeça femoral articulado com o osso do leito acetabular causando erosão e desconforto ósseo. Foi, portanto, introduzido um componente de cimento acetabular, impedindo a perda de osso acetabular com uma vantagem teórica de eluição antibiótica mais elevada devido ao atrito contínuo dos componentes de cimento e ao aparecimento de novas superfícies de eluição antibiótica. No entanto, a articulação cimento-sobre-cimento movimento limitado e causou desconforto. O sistema PROSTALAC agora consiste de um componente acetabular cimentado restringido e um componente femoral com uma cabeça modular que é feita intraoperativamente com ALC em torno de um endoesqueleto de aço inoxidável, usando uma série de moldes. Foi medido um grau suficiente de eluição antibiótica a partir do PROSTALAC durante um período superior a 4 meses, quando são utilizados pelo menos 3,6 g de tobramicina por 40 gramas de cimento ósseo e 1 grama de vancomicina . Ao mesmo tempo que fornece doses elevadas de antibiótico local, este sistema também permite a mobilização precoce para fora da cama e a reabilitação acelerada e descarga do hospital entre as fases do tratamento, evitando as complicações associadas com a estadia hospitalar prolongada e imobilização . Mais recentemente, tornou-se disponível a opção de utilizar um equivalente PROSTALAC pré-formado com um teor fixo de antibióticos de baixa dose. Também estão disponíveis moldes pré-fabricados de diferentes tamanhos, permitindo ao cirurgião selecionar dose e conteúdo antibiótico. No entanto, as desvantagens dos espaçadores móveis pré-formados incluem a limitação do tamanho dos implantes e a dose de antibióticos, muitas vezes permitindo a entrega de apenas um único antibiótico ao qual os organismos que estão sendo tratados podem não ser suscetíveis . Os espaçadores móveis formados na sala de operações têm a vantagem de uma dosagem ajustável de antibióticos. Desvantagens de tal espaçadores de incluir tempo adicional para construir o implante na sala de operação, o maior risco de fraturas, devido ao cimento heterogeneidade e inconsistências na mistura e o risco potencial de toxicidade quando altas doses de antibióticos são adicionados ao cimento . Vários projetos de articular os espaçadores têm também sido utilizados, incluindo a re-implantação do excisados componentes protéticos intra-operatória após a esterilização, e especialmente projetado reutilizável de silicone ou moldes de metal sobre metal endoskeletons como rush pinos e fios de Kirschner com bons resultados globais .após desbridamento radical, remoção de todos os componentes e colheita de pelo menos cinco amostras de tecidos para avaliação bacteriológica e histológica, o componente acetabular é cimentado vagamente e a fixação femoral é conseguida através de uma cementação em forma de prensa ou proximal tardia, de modo que ambos sejam removidos facilmente na segunda fase sem danificar o tecido ósseo. No pós-operatório, o paciente é autorizado a mobilizar peso parcial com muletas e é liberado para casa quando considerado seguro. A terapia antibiótica adaptada às sensibilidades das culturas intra-operatórias é continuada durante 4 a 6 semanas. A decisão de prosseguir com a inserção de uma nova prótese é determinado se a cultura de um quadril aspirar realizada de 4 semanas após a suspensão dos antibióticos é negativo e marcadores inflamatórios sugerir a resolução da infecção (ESR < 30mm/h e a PCR < 10mg/L). Na segunda fase, o espaçador é removido sem dificuldade e o manto de cimento subjacente é fragmentado e removido fragmentadamente, sem sacrificar o estoque de ossos. Implantes apropriados são então reimplantados com componentes cimentados ou sem cimento, e alografas podem ser usados em casos de perda óssea grave . Após o procedimento de reimplantação, os pacientes são seguidos clinicamente e com níveis de ESR e CRP para quaisquer sinais de infecção recorrente. Os antibióticos sistémicos são descontinuados. No entanto, se na segunda fase houver evidência clínica de infecção em curso, um procedimento de desbridamento repetido é realizado com novas amostras de cultura enviadas para microbiologia e antibióticos sistêmicos são ajustados em conformidade. Nesta fase, considera-se a repetição da inserção de PROSTALAC ou um procedimento de salvamento após discussão das opções de tratamento com o doente.

conclusões

Em conclusão, o tratamento de infecções crónicas tardias da anca após THA é um problema desafiador. O padrão-ouro continua a ser uma artroplastia de revisão em duas fases usando espaçadores de cimento impregnados de antibióticos, que atinge uma taxa de controle de infecção superior a 90%. Os espaçadores articuladores oferecem as vantagens de manter o comprimento dos Membros e a mobilidade das articulações, minimizando a contração e cicatrização dos tecidos moles e facilitando a reimplantação da segunda fase e, portanto, devem ser usados como a primeira opção de tratamento para infecções crônicas tardias da anca.

conflito de interesses

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