Sling procedimentos
Sling operações são alguns dos mais antigos procedimentos anti-incontinência aplicados. Eles evoluíram a partir de uma tentativa de apoiar o uretraand recriar ou aumentar o tom do esfíncter uretral perdido para lesão ou atrofia. Estes procedimentos são concebidos para estreitar a uretra, fornecer apoio uretral, aumentar a pressão uretral de Fecho (UCP) por compressão externa e restaurar o ângulo uretrovético posterior.O conceito de que os procedimentos de funda aumentam a UCP tem sido recentemente questionado porque alguns estudos de acompanhamento não conseguiram demonstrar um aumento significativo.8,9 embora não exista um paciente típico quando se trata de tratar a incontinência urinária, muitos uroginecologistas reservam procedimentos de funda para pacientes que já tiveram procedimentos anti-incontinência sem sucesso anteriores. Estes pacientes são frequentemente incontinentes e apresentam pouca ou nenhuma mobilidade uretral durante o aumento da pressão intra-abdominal. A sua resistência é geralmente baixa (< 20 cm H2O), e têm baixas pressões de vazamento de Valsalva (< 60 cmH2O). Estes são os critérios diagnósticos geralmente aceitos para a deficiência de intrinsecicsphincter.
o procedimento moderno de funda evoluiu a partir de uma operação descrita por Giordanoin 1907, na qual flaps musculares gracilis foram transplantados perto de teuretra. Em 1917, os cirurgiões Goebell, Frankenheim e Stoeckel desenvolveram um procedimento de funda usando músculo piramidal com a fáscia do rectus. Depois que as barrigas musculares foram dissecadas livres para o nível das ninfis, as extremidades foram passadas atrás do osso púbico e suturadas abaixo da uretra. O pescoço vesical também foi plicado. Na década de 1930, assistiu-se à diminuição das fundas músculo-sociais e ao advento das fundas compostas apenas pela fáscia. Em 1942, Aldridge descreveu uma operação que se assemelhava muito à variante do procedimento de funda ainda realizada hoje. Ele dissecou tiras biliaterais da fáscia rectal do aspecto anterior do músculo, deixando as porções mediais ligadas ao músculo. As faixas de fáscia foram então perfuradas através do músculo, passadas atrás das sinfise, e suturadas abaixo da uretra. Os anos seguintes trouxeram o uso de materiais sintéticos para fundas e o uso de pontes de sutura e fundas de adesivo.10 slings atuais são geralmente compostos de fáscia, donortissue cadavérico ou tecido colhido do próprio paciente no momento da operação.as taxas de cura
com os procedimentos de funda são notificadas como sendo de 70% a 95%.11,12 os resultados são semelhantes independentemente do tipo de material de funda utilizado. A variabilidade resulta de diferenças na técnica, definição de cura e extensão do acompanhamento. Embora os relatos de taxas de cura sejam abundantes, a documentação de complicações precoces e tardias é pobre. Além dos riscos de hemorragia, infecção e lesão de órgãos locais, um deve considerar o efeito do procedimento sobre a anulação. Há um risco de 2% a 30% de grave disfunção de voiding ou retenção.13 esta estimativa baseia-se principalmente na observação e necessita de um estudo mais aprofundado. A instabilidade Detrusor e vários sintomas irritativos da bexiga, tais como frequência e urgência, ocorrem em qualquer lugar entre 2% e 50% dos pacientes.14 infelizmente, é difícil prever quais os pacientes que terão estas complicações. Estes sintomas diminuem frequentemente com o tempo e podem normalmente ser tratados farmacologicamente. As complicações menos comuns incluem erosão do material de funda (mais comum com fundas sintéticas), formação do trato sinusal fistulaor, lesão ou entalamento do nervo, e abcessformação. Como mencionado anteriormente, devido à percepção de alta taxa de complicações potenciais, muitos cirurgiões pélvicos continuam a formar uma uretropexia retropúbica como sua principal anti-incontinencesurgeria.ambas as operações descritas nesta secção têm como objectivo comum a identificação de tecidos periuretrais fortes perto do pescoço da vesícula e a sutura destes tecidos a uma estrutura de suporte ligada aos púbis. Isto serve para devolver o pescoço da bexiga a uma intra-abdominalocalização, de modo que ele vê as mesmas pressões transmurais que a bladder. A pressão de Fecho uretral mostrou aumentar e diminuir após estes procedimentos, pelo que não se pensa que desempenhe um papel no seu mecanismo de alcançar a continência.MARSHALL-MARCHETTI-KRANTZ em 1949, Marshall relatou a observação empírica de que suturando os tecidos periurais ao osso púbico aliviou o estresse urinário após examinar um paciente com incontinência iatrogénica após ressecção vesicalneck.17 a descrição original chamada de sutura cromática número-1, mas tanto os procedimentos MMK e Burch são agora tipicamente realizados comuturas permanentes. O acesso ao espaço retropúbico é obtido conforme descrito. O pescoço bladder é identificado colocando a mão não dominante na vagina e apalpando o bolbo Foley com o indicador e os dedos médios. Enquanto os dedos vaginais são revelados, utiliza-se um dissector de gatinhos para contra-extrair o tecido adiposo que cobre a fáscia periural (Fig. 2A inset). Um movimento suave limpa facilmente a gordura, revelando a fáscia branca abaixo. Esta dissecação permite que o cirurgião tome picadas de tecido e fomenta a aderência do tecido periuretral à parte de trás da sínfise. A elevação do dedo vaginal permite ao operador colocar uma figura-oito, de espessura total (excluindo, se possível, o epitélio vaginal) Mordida de tecido (ver conjunto de figos). 2B). Uma única sutura é colocada em ambos os lados da junção uretrovesica desta forma. Cada sutura é então fixada ao periósteo orfibrocartilagem do osso púbico de tal forma que o neckis vesical mal entrou em contato com a sínfise púbica (Fig. 3). Lesão na bexiga e ureters é descartada com cistoscopia, suprapubictelescopia, ou cistotomia intencional. Como a eficiência pós-operatória é imprevisível, um cateter suprapúbico é o método preferido da drenagem da bexiga.
Fig. 2. A. Burch colposuspension. A bexiga é mobilizada suavemente para o oposto usando varas de esponja. A parede vaginal anterior é elevada pelo dedo medíocre da mão não-dominante do cirurgião. A posição das suturas deve ser de, pelo menos, 2 cm lateral à uretra proximal e ao pescoço da bexiga. Os Xs marcam a localização ideal das rotações de suspensão de Arrotas. Inset: a parede vaginal anterior do lado direito está a ser evacuada por um dedo vaginal. Um Dissector de Kintner é passado em cima do dedo, mobilizando a gordura medialmente. B. Burch colposuspension. As suturas foram adequadamente colocadas em cada lado da uretra proximal e do pescoço da bexiga. Figura-oito bits são levados através da vagina. Suturas de dois braços são usadas para que o fim de cada sutura possa ser trazido através do ligamento do ipsilateralCooper, permitindo assim que as suturas sejam atadas acima do ligamento. Insercao: Detalhe da sutura a ser colocada sobre o dedo extravagante do cirurgião. A sutura deve incluir parede de espessura total, excluindo o epitélio. (Ms Baggish, Karram MM, : anatomia pélvica de Atlasof e cirurgia ginecológica. NewYork, Harcourt, 2001.)
Fig. 3. Procedimento Marshall-Marchetti-Krantz. Uma sutura é colocada bilateralmente no nível do pescoço da bexiga e, em seguida, no periósteo da sínfise púbica. (Ms Baggish, Karram MM, : Atlas of Pélvic Anatomy and Gynecologic Surgery. New York, Harcourt, 2001.)
BURCH COLPOSUSPENSION
O Burch procedimento foi descrito em 1962, depois de o criador da procedurewas não é possível localizar adequada periósteo em uma idosos patientin quem ele estava a tentar efectuar uma MMK procedimento.18 o espaço retropúbico é inserido e preparado conforme descrito para o procedimento MMK. Duas figuras permanentes-oito suturas são colocadas em eitherside do pescoço da bexiga. As suturas proximais são colocadas 2 cm lateralmente ao pescoço da bexiga ,e as suturas distais são colocadas 2 cm lateralmente ao terço proximal da uretra(ver Fig. 2A). As extremidades de cada sutura são então passadas através do ligamentode Cooper, quer pelo uso de uma agulha de maionese curvada ou pelo uso de um duplo-armedsuture. Uma vez que todas as suturas são colocadas, o cirurgião eleva a vagina enquanto um assistente amarra as suturas com os nós no topo do ligamento de Cooper (ver Fig. 2B). As suturas distais estão amarradas primeiro. Quando concluído, o cirurgião deve ser capaz de passar facilmente dois dedos entre o osso púbico e a teurthra. Pontes de sutura não são problemáticas e são comumente presentes. Recomenda-se uma avaliação anintravésica para garantir que não ocorreu qualquer lesão ureteral ou bexiga.foram também descritas abordagens laparoscópicas do procedimento de perfuração. Estudos retrospectivos e observacionais sugerem que as taxas de cura são semelhantes aos procedimentos abertos.Foram publicados três ensaios prospectivos comparando estas duas técnicas. Burtonin 1994 e Su em 1997 consideraram a abordagem aberta superior (97% vs. 73% e 96% vs. 80%, respectivamente).20. 21 Fatthy e associates relataram taxas de cura semelhantes para o procedimento aberto, em comparação com uma abordagem laparoscópica modificada seguida até 18 meses (85% vs. 88%) e encontrou menos morbilidade e uma internação hospitalar mais Curta no grupo laparoscópico.22 infelizmente, é difícil estabelecer comparações entre as abordagens abertas eaparoscópicas secundárias a uma multiplicidade de variações técnicas (a não ser da abordagem actual) do procedimento tradicional.as taxas de cura para os procedimentos retropúbicos são semelhantes, 65% a 90%, em 1 a 10 anos.23,24 de fato, o único estudo prospectivo randomizado que comparou a fenda com os procedimentos MMK não encontrou diferença significativa na taxa de cura.23 estes procedimentos têm resistido ao teste do tempo, e há dados de taxa de sucesso a longo prazo. Isto aplica-se especialmente ao procedimento de Burch, que é o mais estudado das duas operações. Parece que as horas extraordinárias, a taxa de cura das suspensões retropúbicas diminui de forma constante de 90% em 1 ano para cerca de 70% em 10 anos no pós-operatório, para atingir um patamar de 65% a 70% em pacientes que foram acompanhados por mais de 20 anos.As complicações dos procedimentos retropúbicos são semelhantes aos procedimentos de funda com algumas diferenças na incidência. Uma vez que é necessária mais dissecação para procedimentos retropúbicos em comparação com procedimentos de funda, seria antecipado uma maior incidência de complicações infecciosas e hemorrágicas, mas sem preocupação com erosões e formação do trato sinusal. O risco de instabilidade de novo detrusor é relatado de 5% para 27%, Mas Alcalay e Associados têm relatado em doentes com seguimento de 10 anos com uma incidência de 14%. Também relataram disfunções graves em 22%.Uma complicação única das suspensões retropubicas é a ocorrência deosteite púbis, que ocorre em até 2.5% dos doentes submeteram-se ao procedimento MMK. Os estudos a longo prazo do procedimento da Burch revelaram uma incidência significativa de formação de prolapso. A Rectocele foi notada em 11% a 25% e a enterocele em 4% a 10% dos pacientes acompanhados-até 10 a 20 anos.24
reparação Paravaginal
uma discussão da reparação paravaginal está incluída aqui porque é um procedimento aretropúbico. Não deve ser considerada uma anti-incontinência primária. O objetivo desta operação é reparar um defeito anatômico específico: separação de um ou ambos os lados da rede endopelvicfascial que normalmente insere no arcus tendineus fasciaepelvis (linha branca) na parede pélvica lateral. No passado, foi usado como um meio para tratar a incontinência de stress.26 embora vá fazer algumas mulheres Continente, presumivelmente pela elevação do pescoço da bexiga, não produz um resultado duradouro. Como Colombo e colleagues demonstraram, o procedimento de Burch é claramente superior para o tratamento da incontinência.Em doentes com defeitos paravaginais com cistocele resultante associado à incontinência de stress, foi descrito um procedimento denominado paravaginal plus. Neste procedimento, os defeitos paravaginais são reparados descritos no parágrafo seguinte ,e sutura de suspensão da arrotar são colocados como descrito anteriormente(Fig. 4). Para realizar a reparação abdominal paravaginal, obtém-se acesso ao espaço retropúbico como descrito anteriormente. Deve ser identificada a coluna isquial e a fáscia arcus tendineus acoplada. Defectstypically Paravaginal are readily apparent as a detached portion of the vaginafrom the white line (Figs. 5A e 5C). Usando a mão não-denominante, o cirurgião eleva o sulco anterolateralvaginal do lado do defeito. Um tecido vaginal de grande espessura (excluindo o epitélio) é levado com sutura permanente perto do ápice vaginal e depois fixado à linha branca ou fáscia do músculo interno obturador a 1 a 2 cm da coluna isquial. Isto está amarrado. Em seguida, procedendo distalmente, três ou quatro suturas semelhantes são colocadas de tal forma que a sutura final é o mais próximo possível do púbico ramus (ver Fig. 5B).
Fig. 4. Paravaginal plus. Em pacientes com defeitos paravaginais e incontinência urinária de estresse, os defeitos paravaginais são reparados e, em seguida, colocam-seuturas de colposuspensão do arroto. (Ms Baggish, Karram MM, : Atlas of Pélvic Anatomy and Gynecologic Surgery. New York, Harcourt, 2001.)
Fig. 5. A. defeito Paravaginal. Os defeitos bilaterais são ilustrados. B. Reparação de defeito na retropúbica paravaginal. Os defeitos são reparados colocando a primeira sutura distal à coluna isquial e trabalhando para a sínfise. C. defeito Paravaginal. São ilustrados quatro potenciais achados anatómicos em doentes com defeitosparavaginais. Tudo resulta em uma queda de thevagina com sua fáscia subjacente a partir da parede lateral pélvica lateral. (Ms Baggish, Karram MM, : Atlas of Pélvic Anatomy and Gynecologic Surgery. New York, Harcourt, 2001.)
esfíncter Artificial
A utilização de um esfíncter artificial para tratar o incontinência urinária de stress pode ser apropriada em alguns casos de perda grave de urina. É um evento implantável que oculta a uretra, mas que pode ser aberto voluntariamente, permitindo que a paciente esvazie a bexiga. Devido à dificuldade técnica encontrada na colocação de um dispositivo deste tipo e à quantidade bastante limitada de doentes adequados, este meio de tratamento não obteve uma aceitação generalizada.os esfíncter urinários artificiais foram usados pela primeira vez em 1972. Várias modificações resultaram em dispositivos avançados consistindo de um punho, um baloão regulador de pressão e uma bomba de controle (Fig. 6). O punho é colocado à volta do pescoço da bexiga, e o balão é colocado no espaço retropúbico. A bomba é colocada por via subcutânea intoone da labia majora(Fig. 7). O punho está normalmente no estado ativado, no qual é inflado, thussqueezing o pescoço da bexiga fechada. O balão vê alterações na pressão intra-abdominal e regula de forma incremental a pressão aplicada ao manguito. Quando a paciente precisa de esvaziar, aperta a bomba localizada no seu labium, o que desactiva a pulseira. O cuffautomaticamente começa a se re-flatar, mas leva 3 minutos para fazê-lo, permitindo que o paciente esvazie.
Fig. 6. AMS 800 esfíncter urinário artificial. Há um pequeno botão no controlpump para ativação e desativação do dispositivo . (Walters MD, Karram MM,: Urogynecology and Reconstrutive Pélvic Surgery, 2nd ed. St Louis, Mosby, 1999.)
The complex nature of the device makes unmotivated and nondexterous patientspoor candidates for this intervention. Outras contra-indicações incluem a hiperactividade do escadote que não pode ser controlada com medicamentos ou biofeedback e refluxo vesicoureteral de alto grau. Há também o risco de infecção, erosão e mau funcionamento do dispositivo. As taxas de sucesso a curto prazo com o esfíncter artificial são relatadas como sendo de 68% a 100%, mas as taxas de complicação mecânica são tão elevadas como 21%.14,28 além disso, as mulheres parecem ser mais susceptíveis a erosões com este processo do que os homens, com até 56% das mulheres que experimentam esta aplicação, em comparação com 23% dos homens.29 uma recente série de 68 mulheres que foram acompanhadas por uma mediana de 12 anos relatou uma taxa global de continência de 81%, mas apenas 25 (37%) tinham o dispositivo original ainda em vigor, 17% tinham o dispositivo substituído por falha mecânica, e 46% tinham o dispositivo removido por infecção de erosão.30