Por Rebecca H. Allen, MD, MPH
Professor Associado do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Warren Alpert Medical School da Universidade de Brown, as Mulheres e as crianças do Hospital, Providence, RI
o Dr. Allen relata ela é uma Nexplanon treinador para a Merck e um Liletta treinador para Actavis, e ela tem servido em conselhos consultivos para a Bayer e Pharmanest.
sinopse: Neste estudo randomizado controlado do primeiro trimestre de sucção D&C procedimentos, não houve diferença significativa na dor com dilatação cervical entre quatro site e dois-site paracervical bloco de injeção, nem entre a espera de três minutos e não em espera após a injeção.
fonte: Renner RM, Edelman AB, Nichols MD, et al. Refining paracervical block techniques for pain control in first trimestre surgical abortion: A randomized controlled nonferiority trial. Contracepção 2016; 25 De Maio .
Este é um ensaio de não inferioridade, randomizado, controlado, de duas partes, sequencial, com ocultação única, para comparar 1) espera de três minutos vs. não espera após injecção de bloco paracervical e 2) injecção de bloco paracervical de quatro locais vs. dois locais. O estudo foi realizado em uma instalação ambulatorial em Portland, OR. Mulheres adultas saudáveis pedindo aborto cirúrgico que falavam inglês ou espanhol e estavam com menos de 11 semanas de gravidez por ultrassom dating foram matriculadas. O bloco paracervical consistiu em 20 mL de lidocaína tamponada a 1% com 2 mL injectados no local do tenáculo e os restantes 18 mL injectados lenta e profundamente em quantidades iguais, paracervicamente. O bloco de quatro locais foi injetado às 2, 4, 8 e 10 horas, enquanto o bloco de dois locais foi injetado às 4 e 8 horas. Todos os indivíduos receberam 2 mg de lorazepam oral e 800 mg de ibuprofeno oral pelo menos 30 minutos antes do procedimento. A dor foi medida numa escala analógica visual (SAV) de 0 a 100 mm na inserção do espéculo, injecção em bloco paracervical, dilatação cervical, aspiração uterina e 30 minutos no pós-operatório. O estudo foi alimentado para testar se a nova intervenção (sem esperar ou dois-site de injeção) seria noninferior para a prática existente (aguarde três minutos, ou quatro-site de injeção), com um pré-especificado noninferiority margem de 13 mm no 0 a 100 mm VAS em termos de resultado primário: dilatação cervical dor.globalmente, foram incluídas 332 mulheres (166 na primeira parte e 166 na segunda parte) e a maioria estava na faixa dos 20 anos, com sete semanas de Gravidez, e brancas. Os grupos aleatorizados foram semelhantes em idade, idade gestacional, etnia, parto vaginal prévio, aborto cirúrgico prévio e índice de massa corporal em ambas as partes do estudo. Na primeira parte do estudo, a pontuação média da dor sem esperar e com três minutos de espera foi de 63 mm ± 24 e 56 mm ± 32, respectivamente, para dilatação cervical. Porque a diferença foi de 7 , 65 mm (intervalo de confiança de 95%, – 1, 04, 16.35) e o limite superior cruzou a margem de não-inferioridade pré-especificada (13 mm), os resultados não foram significativos. Com base nisto, na segunda parte do julgamento, não houve tempo de espera. Para a segunda parte do estudo, a pontuação média da dor com um bloco de dois locais em comparação com um bloco de quatro locais foi de 68 mm ± 21 e 60 mm ± 30, respectivamente, para a dilatação cervical. A diferença média foi de 8, 65 mm (IC 95%, 0, 63, 16, 67) e, tal como na primeira parte, não foi uma diferença estatisticamente ou clinicamente significativa.
COMENTÁRIO
O paracervical bloco com lidocaína é normalmente usado para a parte de analgesia em muitos ambulatório de ginecologia procedimentos, incluindo os de sucção D&C. Lidocaína é o mais comum agente anestésico local utilizado devido ao seu baixo custo, estabilidade e baixo risco de alergias ou reações adversas. É importante reconhecer que o próprio bloco causa considerável desconforto.A adição de bicarbonato de sódio como agente tampão à lidocaína resulta numa diminuição da dor durante a injecção (1 mL de 8, 4% de bicarbonato de sódio por 10 mL de anestésico local).Além disso, anecdotalmente, quanto menor for o tamanho da agulha (por exemplo, calibre 25 vs. calibre 22), menor será a dor sentida com a injecção. Até recentemente, contudo, apesar da sua utilização frequente, os dados foram contraditórios sobre a eficácia do bloqueio paracervical para a dor de dilatação cervical.3
Este estudo é um seguimento do ensaio seminal randomizado e controlado publicado por Renner e colegas em 2012 que provou a eficácia do bloco paracervical para o controlo da dor. Nesse ensaio, os autores randomizaram 120 mulheres submetidas a aborto cirúrgico até 10 semanas, 6 dias de gestação.Todas as mulheres receberam pré-medicação com 800 mg de ibuprofeno e 1 mg de lorazepam pelo menos 30 minutos antes da aspiração. As mulheres foram aleatorizadas para receber um bloco paracervical de 20 mL de lidocaína tamponada a 1% ou injecção de sham. O bloco paracervical incluía 2 mL na posição das 12 horas do lábio anterior do colo do útero antes da colocação do tenáculo, seguido de uma injecção de quatro locais nas posições 2, 4, 8 e 10 horas da junção cervicovaginal. Estas injecções foram colocadas em profundidade (3 cm), com a administração de anestesia enquanto se retirava. Eles também foram colocados lentamente ao longo de um período de 60 segundos. A injecção de sham incluiu a administração de 2 mL de lidocaína tamponada a 1% na posição das 12 horas do lábio anterior do colo do útero antes da colocação do tenáculo, seguida de tocar na junção cervicovaginal com uma agulha Tapada nas posições das 2, 4, 8 e 10 horas. Três minutos após a administração da injecção paracervical ou sham, foi iniciada dilatação cervical. Os componentes do bloco foram escolhidos pelos resultados de uma revisão Cochrane realizada pelos autores indicando que estas técnicas foram as mais eficazes.A dor foi medida utilizando um SAV de 100 mm. As mulheres relataram significativamente mais baixos escores de dor durante a dilatação cervical (média de 42 mm paracervical bloco x 79 mm sham; P < 0,001) e aspiração uterina (média de 63 mm paracervical bloco vs. 89 mm sham; P < 0.001). Este foi o primeiro ensaio aleatorizado e controlado com sham injection que demonstrou a eficácia do bloqueio paracervical.
O presente ensaio refina ainda aspectos da técnica de bloco paracervical estudada no ensaio de 2012. Foi examinada a questão de saber se o período de espera de três minutos é necessário e se quatro injecções são melhores do que duas injecções. Na prática clínica, cada ginecologista tem seu método preferido para aplicar o bloco paracervical, por exemplo, superficial vs. profundo, Número de locais de injeção, tamanho da agulha, volume e tipo de anestésico. É gratificante saber deste estudo que a espera de três minutos não parece afetar a eficácia do bloqueio paracervical, uma vez que poucos de nós têm a paciência de esperar tanto tempo durante um procedimento. Além disso, o número de locais de injecção não parece fazer diferença na dor experimentada com dilatação cervical. O mecanismo de ação do bloco paracervical foi hipotetizado em parte devido à distensão tecidular bloqueando os nervos. Isto pode explicar porque não é necessário um período de espera de três minutos e porque é que um bloco de 20 mL é superior a um bloco de volume de 10 mL. Além disso, dado que as posições das 4 e 8 horas permitem que um atinja os plexos nervosos que viajam ao longo dos ligamentos uterosacrais, a adição de locais às 2 e 10 horas pode não ser necessária. O bloco paracervical tem sido em torno de mais de um século e foi originalmente usado para anestesia obstétrica do trabalho. Tornou-se agora padrão com sucção D&C e muitos outros procedimentos intra-uterinos, como a histeroscopia. Outros refinamentos da técnica de bloco paracervical apoiados por evidências são uma grande adição à literatura.Irlanda LD, Allen RH. Tratamento da dor para procedimentos ginecológicos no escritório. Obstet Gynecol Surv 2016; 71: 89-98.Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman AB. Controlo da dor no primeiro trimestre do aborto cirúrgico: A systematic review of randomized controlled trials. Contracepção 2010; 81: 372-388.Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman A. Controlo da dor no primeiro trimestre do aborto cirúrgico. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD006712.Renner RM, Nichols MD, Jensen JT, et al. Bloqueio Paracervical para controlo da dor no primeiro trimestre do aborto cirúrgico: um ensaio controlado aleatorizado. Obstet Gynecol 2012; 119: 1030-1037.