Quantification de la RM: L’utilisation de Tous les outils de Mon laboratoire d’écho

La régurgitation mitrale (RM) est une découverte courante en échocardiographie, mais peut être difficile à quantifier en raison de multiples facteurs dynamiques qui affectent la gravité de la RM et la nature tridimensionnelle (3D) du jet.

Identification du mécanisme de la MR

La MR doit d’abord être identifiée comme primaire ou secondaire. La MR primaire est le plus souvent causée par une dégénérescence myxomateuse due à un déficit fibroélastique ou à la maladie de Barlow. L’anomalie peut être focale ou diffuse, provoquant un prolapsus de la valve mitrale (VM).1 Dans la MR secondaire, les folioles elles-mêmes sont normales, ou le degré d’anomalie foliaire n’est pas suffisant pour provoquer le degré de MR visualisé. Au lieu de cela, un déplacement anormal postérieur, latéral et apical des muscles papillaires provoque une fermeture incomplète des folioles mitrales.2 Il y a souvent une fixation visualisée ou une mobilité réduite des folioles mitrales.3 Le déplacement apical, appelé de manière informelle attache, indique un point de coaptation du feuillet plus apical plutôt qu’au niveau du plan annulaire (Figure 1). Le déplacement apical ou l’attache est mieux vu dans les vues apicales à quatre chambres.

Figure 1

Considérations hémodynamiques

La MR est de nature dynamique; par conséquent, la gravité varie en fonction des conditions de charge telles que l’état du volume ou la pression artérielle systémique du patient. Le degré de MR sur échocardiographie transthoracique (TTE) chez un patient éveillé est généralement plus sévère que celui sur évaluation transoesophagienne sous sédation consciente ou en salle d’opération dans le contexte de multiples agents vasoactifs. Dans le contexte de la MR causée par un mouvement systolique antérieur du MV, elle est le plus souvent associée à une cardiomyopathie obstructive hypertrophique ou à une réparation du MV par un anneau d’annuloplastie; dans ces situations, le volume ventriculaire gauche (VG) affecte de manière significative le développement de la MR. Les modifications du rythme cardiaque, y compris la stimulation ventriculaire droite, l’intervalle PR prolongé, les complexes ventriculaires prématurés et le bloc cardiaque, peuvent influencer l’évaluation de la gravité de la MR.4

Dans la MR aiguë en raison d’une rupture des cordes tendineuses, d’une rupture du muscle papillaire ou d’une perforation des folioles, les jets de MR de couleur proximale et distale sont souvent orientés de manière excentrique et, par conséquent, peuvent être sous-estimés.5 Il est important de parcourir la ligne de coaptation du feuillet pour capturer complètement le jet MR. Dans ces situations, l’évaluation de l’étiologie de la RM, la présence d’une fonction VG hyperdynamique, l’inversion du flux systolique dans les veines pulmonaires et les résultats cliniques devraient être suffisants pour étayer le diagnostic de RM sévère.

L’évaluation quantitative de la gravité de la RM

Color flow Doppler fournit trois méthodes d’évaluation du degré de RM. La zone de jet distal par rapport à la zone auriculaire gauche est la méthode la plus intuitive mais souvent la moins fiable car la zone de flux de couleur dépend de facteurs de charge tels que la pression motrice (pression artérielle systémique), l’état volumique du patient, la forme de l’orifice régurgitant et l’élan des cellules sanguines, qui peuvent être perdues dans des jets très excentriques. Si l’orifice régurgitant est mince et étroit, la zone d’écoulement de couleur changera en fonction de l’angulation de la sonde. Les réglages de la machine tels que le gain Doppler et la fréquence du transducteur peuvent également avoir un impact sur la zone du jet.4 La zone du jet est généralement évaluée dans les vues apicales (figure 1), bien que toutes les vues où la zone du jet distal est la mieux imagée puissent être utilisées. Les zones de jet distal sont mieux utilisées avec les jets centraux car les jets excentriques sont souvent sous-estimés par la zone de jet distal.

La largeur de la veine contractée (VC), la partie la plus étroite du jet de MR la mieux évaluée dans la vue parasternale sur l’axe long (Figure 2), est une mesure relativement indépendante de la charge de la gravité de la MR. Il suppose un orifice circulaire, et de ce fait, la largeur VC a tendance à sous-estimer le MR secondaire ou MR avec un orifice non circulaire. Le cadre avec la plus grande largeur de CV doit être utilisé pour la mesure, et le moment du cycle cardiaque utilisé pour la mesure peut varier en fonction de l’étiologie. La limite de Nyquist doit être ≥ 50 cm / s et le gain doit être augmenté de sorte qu’il soit juste en dessous du seuil auquel le bruit de couleur se produit,6 dans le but d’optimiser la résolution Doppler des couleurs pour mesurer plus précisément la largeur VC. L’échelle elle-même ne devrait pas être diminuée (figure 2). Il a été démontré que l’utilisation de la largeur VC guidée en 3D améliore la reproductibilité de la mesure et est plus étroitement corrélée avec la zone d’orifice régurgitant efficace (EROA).7 Il a également été constaté que la mesure de la surface VC 3D est plus étroitement corrélée à l’EROA qu’une estimation par la méthode PISA (proximal isovelocity surface area) bidimensionnelle (2D).8

Figure 2

La convergence des flux, ou PISA, est utilisée pour calculer un EROA en utilisant la formule du tableau 1. Pour effectuer cette mesure, les étapes suivantes doivent être effectuées :

1. La région PISA doit être agrandie pour optimiser la mesure PISA.
2. La ligne de base doit être ajustée dans le sens du jet régurgitant. Cela sert à augmenter la zone de PISA pour la mesure du rayon. Pour les vues apicales transthoraciques, la ligne de base est décalée vers le bas. Le niveau de décalage de base optimal est le point où le rayon PISA peut être mesuré avec précision sans inclure le flux sanguin aléatoire présent dans la cavité VG. Cela se situe généralement entre 30 et 40 cm / sec. Si la région du PISA est particulièrement vaste, comme dans les très grands jets de MR, l’ampleur du décalage de référence peut être moindre.
3. Le rayon doit être mesuré du point de repliement de couleur (bordure rouge / jaune) à l’aspect ventriculaire des folioles mitrales ou au niveau de mesure de la CV (Figure 3). La correction d’angle peut être utilisée si le PISA frappe les feuillets ou le mur LV.4

Tableau 1: Méthodes Doppler d’évaluation de la gravité de la MR

Figure 3

Encore une fois, l’hypothèse utilisée par PISA pour l’estimation de la MR est un orifice régurgitant circulaire unique. Ainsi, dans la MR secondaire, le PISA 2D peut entraîner une sous-estimation de la gravité. Une EROA de ≥0,4 cm2 s’est avérée prédictive d’une diminution de la survie à 5 ans.9

Les mesures de la CV et du PISA ne sont que modestement fiables pour la distinction entre la MR sévère et la MR non sévère, avec une grande variation de l’accord interobservateur.10 Toutes les mesures doivent être effectuées dans une vue agrandie pour minimiser les erreurs. Il est à noter que toutes les mesures effectuées dans une seule trame surestimeront la MR qui n’est pas holosystolique, par exemple dans le prolapsus du MV lorsque la MR est systolique tardive. L’application de méthodes Doppler de couleur pour évaluer la MR sévère doit être effectuée dans des jets de MR holosystoliques. Les paramètres utilisés pour déterminer la MR sévère se trouvent dans le tableau 2.

Tableau 2: Criteria for Severe MR4

Quantitative Measures	Specific Criteria*
EROA ≥0.4 cm2 Regurgitant volume ≥60 ml Regurgitant fraction ≥50%	Flail leaflet VC width ≥0.7 cm PISA radius ≥1.0 cm à Nyquist de 30-40 cm/s Grand jet central > 50% de la région auriculaire gauche Inversion du flux systolique de la veine pulmonaire LV élargie avec fonction normale
* Certainement sévère si ≥4 critères spécifiques

Autres modalités échocardiographiques

Les tests de stress à l’exercice peuvent être utiles pour évaluer la capacité fonctionnelle et les symptômes associés à la MR, en particulier s’il y a une augmentation de la pression artérielle pulmonaire (≥60 mmHg). La quantification de la MR elle-même peut être difficile en raison d’un écoulement turbulent à des fréquences cardiaques élevées.

Le TEE est indiqué pour identifier le mécanisme de la MR, en particulier lorsque l’ETT n’est pas concluante ou pour la planification d’interventions chirurgicales ou percutanées. La capacité supplémentaire de l’imagerie 3D haute résolution ainsi que l’interrogation Doppler du flux veineux pulmonaire dans le TEE sont précieuses pour différencier la MR modérée et sévère et évaluer les jets excentriques. Cependant, il faut faire preuve de prudence dans l’interprétation de l’imagerie transoesophagienne car la pression artérielle systémique est souvent plus faible dans le contexte d’une sédation procédurale, l’angulation des angles Doppler diffère entre TTE et TÉ et la taille du jet peut différer en raison de facteurs techniques.4

L’imagerie par résonance magnétique cardiaque peut être utilisée pour fournir des mesures supplémentaires de la gravité de la MR, en particulier lorsque l’imagerie échocardiographique est techniquement difficile ou qu’il existe des résultats divergents entre les mesures 2D et Doppler ou les résultats cliniques et échocardiographiques. L’imagerie par résonance magnétique cardiaque peut être utile pour déterminer si la RM est primaire ou secondaire et fournit des informations auxiliaires pour la prise de décision, telles que la viabilité du myocarde dans la RM fonctionnelle.

Conclusion

La RM doit être évaluée de manière intégrative car aucun paramètre unique n’est suffisant pour quantifier la gravité de la RM. L’intégration de toutes les informations cliniques et d’autres données échocardiographiques, y compris la taille de la chambre et les pressions pulmonaires, est plutôt nécessaire pour fournir une évaluation optimale de la gravité de la RM.

1. Enriquez-Sarano M, Akins CW, Vahanian A. Régurgitation mitrale. Lancette 2009; 373: 1382-94.
2. Dal-Bianco JP, Beaudoin J, Handschumacher MD, Levine RA. Mécanismes de base de la régurgitation mitrale. Can J Cardiol 2014; 30: 971-81.
3. Otto CM, Bonow RO. « Maladie cardiaque Valvulaire. » Dans: Bonow RO, Mann DL, Zipes EP, Libby P, eds. Maladie cardiaque de Braunwald: Un manuel de médecine cardiovasculaire. 9e éd. St. Louis, MO: Saunders; 2012.
4. Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, et al. Recommandations pour l’Évaluation Non Invasive de la Régurgitation Valvulaire native: Un rapport de l’American Society of Echocardiography Développé en collaboration avec la Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr 2017; 30:303-71.
5. Stout KK, ÉD. Verrier. Régurgitation valvulaire aiguë. Circulation 2009; 119:3232-41.
6. Thavendiranathan P, Phelan D, Collier P, Thomas JD, Flamm SD, Marwick TH. Évaluation quantitative de la régurgitation mitrale: comment le faire au mieux. JACC Cardiovasc Imaging 2012; 5:1161-75.
7. Yosefy C, Hung J, Chua S, et al. Mesure directe de la région de la veine contractée par échocardiographie tridimensionnelle en temps réel pour évaluer la gravité de la régurgitation mitrale. Am J Cardiol 2009; 104:978-83.
8. Zeng X, Levine RA, Hua L, et al. Valeur diagnostique de la région de la veine contractée dans la quantification de la sévérité de la régurgitation mitrale par échocardiographie 3D Doppler couleur. Circ Cardiovasc Imaging 2011; 4:506-13.
9. Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, et al. Déterminants quantitatifs du résultat de la régurgitation mitrale asymptomatique. N Engl J Med 2005; 352:875-83.
10. Biner S, Rafique A, Rafii F, et al. Reproductibilité de la surface d’isovélocité proximale, de la veine contractée et de la zone du jet régurgitant pour l’évaluation de la sévérité de la régurgitation mitrale. JACC Cardiovasc Imaging 2010; 3:235-43.

Sujets cliniques: Arythmies et EP Clinique, Insuffisance Cardiaque et Cardiomyopathies, Imagerie Non Invasive, Cardiopathie Valvulaire, Dispositifs Implantables, Fibrillation Auriculaire / Arythmies Supraventriculaires, Échocardiographie / Échographie, Imagerie par Résonance Magnétique, Régurgitation Mitrale

Mots clés: Imagerie Diagnostique, Fibrillation Auriculaire, Cellules Sanguines, Pression Artérielle, Cardiomyopathie, Hypertrophique, Chordae Tendineae, Sédation Consciente, Prise de Décision, Échocardiographie, Échocardiographie, Doppler, Échocardiographie, Transoesophagien, Bloc Cardiaque, Fréquence Cardiaque, Ventricules Cardiaques, Imagerie Tridimensionnelle, Imagerie par Résonance Magnétique, Valve Mitrale, Prolapsus de la Valve Mitrale, Insuffisance de la Valve Mitrale, Variation de l’Observateur, Salles d’opération, Muscles Papillaires, Prolapsus, Artère Pulmonaire, Veines Pulmonaires, Radius, Reproductibilité des Résultats

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