Par Rebecca H. Allen, MD, MPH
Professeure agrégée, Département d’obstétrique et de gynécologie, Warren Alpert Medical School de l’Université Brown, Hôpital pour femmes et nourrissons, Providence, RI
La Dre Allen indique qu’elle est formatrice Nexplanon pour Merck et formatrice Liletta pour Actavis, et qu’elle a siégé à des conseils consultatifs pour Bayer et Pharmanest.
SYNOPSIS: Dans cet essai contrôlé randomisé de procédures d’aspiration D & C du premier trimestre, il n’y avait pas de différence significative de douleur avec dilatation cervicale entre une injection de bloc paracervical à quatre sites et à deux sites, ni entre attendre trois minutes et ne pas attendre après l’injection.
SOURCE: Renner RM, Edelman AB, Nichols MD, et al. Raffinage des techniques de bloc paracervical pour le contrôle de la douleur dans l’avortement chirurgical du premier trimestre: Un essai de non-infériorité contrôlé randomisé. Contraception 2016; 25 mai.
Il s’agit d’un essai contrôlé randomisé en deux parties, séquentiel, en simple aveugle, sans infériorité, visant à comparer 1) l’attente de trois minutes par rapport à l’absence d’attente après l’injection de bloc paracervical et 2) l’injection de bloc paracervical à quatre sites par rapport à deux sites. L’étude a été menée dans un établissement ambulatoire à Portland, OR. Des femmes adultes en bonne santé demandant un avortement chirurgical qui parlaient anglais ou espagnol et qui étaient enceintes de moins de 11 semaines par échographie ont été inscrites. Le bloc paracervical se composait de 20 mL de lidocaïne tamponnée à 1% avec 2 mL injectés au site du ténaculum et les 18 mL restants injectés lentement et profondément en quantités égales par voie paracervique. Le bloc à quatre sites a été injecté à 2, 4, 8 et 10 heures, tandis que le bloc à deux sites a été injecté à 4 et 8 heures. Tous les sujets ont reçu 2 mg de lorazépam par voie orale et 800 mg d’ibuprofène par voie orale au moins 30 minutes avant l’intervention. La douleur a été mesurée sur une échelle visuelle analogique (VAS) de 0 à 100 mm à l’insertion du spéculum, à l’injection du bloc paracervical, à la dilatation cervicale, à l’aspiration utérine et 30 minutes après l’opération. L’étude a été alimentée pour tester si la nouvelle intervention (pas d’attente ou injection à deux sites) serait non inférieure à la pratique existante (attente de trois minutes ou injection à quatre sites) avec une marge de non-infériorité préétablie de 13 mm sur le VAS de 0 à 100 mm en termes de résultat principal: douleur de dilatation cervicale.
Dans l’ensemble, 332 femmes ont été inscrites (166 dans la première partie et 166 dans la deuxième partie) et la majorité étaient au milieu de la vingtaine, enceintes de sept semaines et blanches. Les groupes randomisés étaient similaires en termes d’âge, d’âge gestationnel, d’origine ethnique, d’accouchement vaginal antérieur, d’avortement chirurgical antérieur et d’indice de masse corporelle dans les deux parties de l’étude. Pour la première partie de l’étude, le score moyen de douleur sans attendre et avec trois minutes d’attente était de 63 mm ± 24 et 56 mm ± 32, respectivement, pour la dilatation cervicale. Parce que la différence était de 7,65 mm (intervalle de confiance à 95%, -1,04, 16.35) et la limite supérieure a franchi la marge de non-infériorité précisée (13 mm), les résultats n’étaient pas significatifs. Sur cette base, dans la deuxième partie du procès, il n’y avait pas de temps d’attente. Pour la deuxième partie de l’étude, le score moyen de douleur avec un bloc à deux sites par rapport à un bloc à quatre sites était de 68 mm ± 21 et 60 mm ± 30, respectivement, pour la dilatation cervicale. La différence moyenne était de 8,65 mm (IC à 95%, 0,63, 16,67) et, comme pour la première partie, n’était pas une différence statistiquement ou cliniquement significative.
COMMENTAIRE
Le bloc paracervical avec lidocaïne est une partie couramment utilisée de l’analgésie dans de nombreuses procédures gynécologiques ambulatoires, y compris l’aspiration D & C. La lidocaïne est l’agent anesthésique local le plus couramment utilisé en raison de son faible coût, de sa stabilité et de son faible risque de réactions allergiques ou indésirables. Il est important de reconnaître que le bloc lui-même provoque un inconfort considérable.1 L’ajout de bicarbonate de sodium comme agent tampon à la lidocaïne entraîne une diminution de la douleur pendant l’injection (1 mL de bicarbonate de sodium à 8,4% pour 10 mL d’anesthésique local).2 De plus, de façon anecdotique, plus la taille de l’aiguille est petite (par exemple, calibre 25 vs calibre 22), moins la douleur ressentie lors de l’injection est faible. Jusqu’à récemment, cependant, malgré son utilisation fréquente, les données étaient contradictoires sur l’efficacité du bloc paracervical pour la douleur de dilatation cervicale.3
Cette étude fait suite à l’essai clinique randomisé et contrôlé publié par Renner et ses collègues en 2012 qui a prouvé l’efficacité du bloc paracervical pour le contrôle de la douleur. Dans cet essai, les auteurs ont randomisé 120 femmes subissant un avortement chirurgical jusqu’à 10 semaines, 6 jours de gestation.4 Toutes les femmes ont reçu une prémédication avec 800 mg d’ibuprofène et 1 mg de lorazépam au moins 30 minutes avant l’aspiration. Les femmes ont été randomisées pour recevoir un bloc paracervical de 20 mL de lidocaïne tamponnée à 1% ou une injection fictive. Le bloc paracervical comprenait 2 mL à la position de 12 heures de la lèvre antérieure du col de l’utérus avant la mise en place du ténaculum, suivi d’une injection en quatre sites aux positions de 2, 4, 8 et 10 heures de la jonction cervico-vaginale. Ces injections ont été placées en profondeur (3 cm), avec administration d’anesthésie lors du retrait. Ils ont également été placés lentement sur une période de 60 secondes. L’injection fictive comprenait l’administration de 2 mL de lidocaïne tamponnée à 1% à la position 12 heures de la lèvre antérieure du col de l’utérus avant la mise en place du ténaculum, suivie d’un contact avec la jonction cervico-vaginale avec une aiguille coiffée aux positions 2, 4, 8 et 10 heures. Trois minutes après l’administration d’une injection paracervicale ou fictive, une dilatation cervicale a été initiée. Les composants du bloc ont été choisis par les résultats d’une revue Cochrane menée par les auteurs indiquant que ces techniques étaient les plus efficaces.3 La douleur a été mesurée à l’aide d’un VAS de 100 mm. Les femmes ont rapporté des scores de douleur significativement plus faibles pendant la dilatation cervicale (bloc paracervical moyen de 42 mm contre simulacre de 79 mm; P < 0,001) et l’aspiration utérine (bloc paracervical moyen de 63 mm contre simulacre de 89 mm; P < 0,001). Il s’agissait du premier essai contrôlé randomisé avec injection fictive qui a démontré l’efficacité du bloc paracervical.
Le présent essai affine encore les aspects de la technique du bloc paracervical étudiée dans l’essai de 2012. La question de savoir si la période d’attente de trois minutes est nécessaire et si quatre injections valent mieux que deux injections a été examinée. En pratique clinique, chaque gynécologue a sa méthode préférée pour appliquer le bloc paracervical, par exemple, peu profond ou profond, le nombre de sites d’injection, la taille de l’aiguille, le volume et le type d’anesthésique. Il est gratifiant de savoir de cette étude que l’attente de trois minutes ne semblait pas affecter l’efficacité du bloc paracervical, étant donné que peu d’entre nous ont la patience d’attendre aussi longtemps pendant une procédure. De plus, le nombre de sites d’injection ne semblait pas faire de différence dans la douleur ressentie lors de la dilatation cervicale. Le mécanisme d’action du bloc paracervical a été supposé en partie dû à une distension tissulaire bloquant les nerfs. Cela peut expliquer pourquoi une période d’attente de trois minutes n’est pas nécessaire et pourquoi un bloc de 20 mL est supérieur à un bloc de volume de 10 mL. De plus, étant donné que les positions à 4 et 8 heures permettent d’atteindre les plexus nerveux se déplaçant le long des ligaments utérosacraux, l’ajout de sites à 2 et 10 heures peut ne pas être nécessaire. Le bloc paracervical existe depuis plus d’un siècle et était à l’origine utilisé pour l’anesthésie du travail obstétrical. Il est maintenant devenu standard avec l’aspiration D & C et de nombreuses autres procédures intra-utérines, telles que l’hystéroscopie. D’autres raffinements de la technique du bloc paracervical étayés par des preuves sont un excellent ajout à la littérature.
- Irlande LD, Allen RH. Gestion de la douleur pour les procédures gynécologiques au bureau. Obstet Gynecol Surv 2016; 71:89-98.
- Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman AB. Contrôle de la douleur dans l’avortement chirurgical du premier trimestre: A systematic review of randomized controlled trials. Contraception 2010; 81:372-388.
- Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman A. Contrôle de la douleur dans l’avortement chirurgical du premier trimestre. Base de données Cochrane Syst Rev 2009: CD006712.
- Renner RM, Nichols MD, Jensen JT, et al. Bloc paracervical pour le contrôle de la douleur dans l’avortement chirurgical du premier trimestre: Un essai contrôlé randomisé. Obstet Gynecol 2012; 119: 1030-1037.