Résumé
Nous présentons le cas d’une femme de 52 ans présentant une diverticulite ascendante symptomatique récurrente du côlon qui a finalement subi une hémicolectomie droite laparoscopique élective. Ce qui suit est un rapport de cas et une revue de la littérature concernant la maladie diverticulaire du côlon droit.
1. Rapport de cas
Une femme de 52 ans s’est présentée aux urgences pour se plaindre de plusieurs années de douleurs abdominales du côté droit qui étaient récemment devenues plus aiguës et fréquentes. Lors de sa présentation, elle a décrit la douleur du quadrant supérieur droit irradiant vers les quadrants moyen et inférieur droit. La douleur était associée à des nausées et à une diminution de l’appétit, mais elle n’a identifié aucun événement exaspérant. Elle a nié les fièvres, les frissons, les douleurs thoraciques, l’essoufflement ou la modification de la fonction intestinale. L’année précédente, elle avait subi de multiples crises auto-limitées de douleurs abdominales dans le quadrant supérieur droit. Ces symptômes ont provoqué un bilan qui a démontré une lithiase biliaire, et elle a subi une cholécystectomie par laparoscopie. Initialement, sa douleur a disparu, mais est revenue plusieurs mois plus tard. Ses antécédents étaient importants pour le reflux gastro-œsophagien, l’appendicectomie dix ans auparavant, la césarienne, l’abdominoplastie et l’ovariectomie droite secondaire à la torsion ovarienne.
À l’examen, le patient était afébrile et hémodynamiquement stable. Son examen abdominal était remarquable pour une sensibilité modérée des quadrants supérieur, moyen et inférieur droit à la palpation sans sensibilité de garde ou de rebond. Ses bruits intestinaux étaient normoactifs et aucune hernie n’était appréciée. Le reste de son examen physique n’était pas remarquable. Son nombre de leucocytes était normal à, tout comme le reste de ses valeurs de laboratoire.
Une tomodensitométrie (TDM) a été réalisée et a mis en évidence de multiples diverticules du côlon ascendants avec échouage péricolonique et épaississement de la paroi du côlon (figures 1 et 2), compatibles avec une diverticulite du côlon droit. Le patient a été admis à l’hôpital, placé en repos intestinal et a commencé un traitement antibiotique par voie intraveineuse. Au cours de son hospitalisation, ses symptômes ont progressivement disparu et elle a été renvoyée chez elle le troisième jour de l’hôpital. La patiente a été suivie en ambulatoire, à ce moment-là, elle a choisi une résection du côlon affecté.
Image tomodensitométrique transversale démontrant une diverticulite colique du côté droit.
Image CT coronale démontrant une diverticulite colique du côté droit.
Six semaines après son hospitalisation, une hémicolectomie droite laparoscopique simple avec anastomose iléotransverse a été réalisée. Son évolution postopératoire n’était pas remarquable et elle a été libérée le quatrième jour postopératoire en tolérant un régime alimentaire régulier. La pathologie de l’échantillon a révélé de multiples diverticules coliques ascendants. Actuellement, elle reste asymptomatique sans récurrence de douleur abdominale du côté droit.
2. Revue de la littérature
Les diverticules sont des hernies muqueuses qui font saillie à travers les ouvertures créées par la vasa recta dans la paroi du côlon. Dans les pays occidentaux, la diverticulose du côté droit touche environ 5% de la population et représente 1,5% des patients présentant une diverticulite. La prévalence de la maladie est significativement plus élevée dans les pays asiatiques où la diverticulose du côté droit représente 20% des patients atteints de maladie diverticulaire et 75% des cas de diverticulite. Cet écart est supposé secondaire à des facteurs alimentaires et génétiques. En comparaison avec les patients atteints de maladie diverticulaire du côté gauche, les patients atteints de maladie diverticulaire du côlon droit sont plus jeunes à la présentation, âgés en moyenne de 35 à 45 ans, avec une répartition égale entre les sexes.
Les diverticules du côté droit peuvent être solitaires ou nombreux et se trouvent dans l’appendice, le caecum ou tout au long du côlon ascendant. Lorsque les diverticules du côté droit sont solitaires, ce sont généralement des diverticules congénitaux et vrais; lorsqu’ils sont multiples, ce sont généralement des diverticules acquis et faux. Pour les diverticules acquis, une pression intraluminale accrue et une motilité ascendante anormale du côlon jouent un rôle important dans la pathogenèse de la maladie. La présentation du patient va d’une maladie asymptomatique découverte incidemment lors d’une étude d’imagerie à un saignement gastro-intestinal ou à un processus inflammatoire. Environ 3% à 15% des patients atteints de diverticulose colique présenteront un saignement gastro-intestinal. Le saignement se produit fréquemment au niveau du col du diverticule du vasa recti. Bien que la majorité des saignements gastro-intestinaux diverticulaires cessent spontanément, les études ont démontré un taux de récidive significatif cité à 10% à 1 an et 50% à 10 ans. Les diverticules du côté droit sont responsables de plus de 50% des saignements gastro-intestinaux diverticulaires.
Lorsqu’un processus inflammatoire se produit, la diverticulite du côté droit imite souvent l’appendicite. Les résultats cliniques significatifs suggérant une diverticulite du côté droit par rapport à une appendicite comprennent une faible incidence de nausées, de vomissements et d’anorexie accompagnant la douleur abdominale ainsi qu’un point variable de sensibilité maximale à la palpation à l’examen abdominal. D’autres étiologies qui peuvent imiter la diverticulite du côté droit comprennent la cholécystite, la gastrite et l’ulcère gastro-duodénal. Avant l’utilisation de routine de l’imagerie radiographique, la majorité des patients ont été diagnostiqués au moment de la laparotomie. Plusieurs séries publiées démontrent que le diagnostic clinique préopératoire correct survient dans 4% à 16% des cas. L’incidence rapportée de la découverte de diverticulite lors d’une appendicectomie présumée est citée à 1 cas sur 300.
La précision du diagnostic est essentielle, car le pilier du traitement de la diverticulite du côlon droit est la prise en charge médicale plutôt que la prise en charge opératoire. Historiquement, le lavement de contraste était la procédure de choix pour diagnostiquer les diverticules du côlon droit. Bien que précise, cette technique est limitée aux patients asymptomatiques secondaires à un risque de perforation lors d’une poussée aiguë de la maladie. Actuellement, la tomodensitométrie, l’échographie (US) et l’imagerie par résonance magnétique (MR) ont toutes été décrites comme des modalités efficaces pour différencier en préopératoire la diverticulite du côté droit d’autres pathologies intra-abdominales.
La tomodensitométrie dans de nombreuses institutions est devenue la modalité diagnostique de choix pour délimiter l’étiologie de la douleur abdominale du côté droit. Les résultats de la tomodensitométrie compatibles avec un diagnostic de diverticulite du côlon droit sont similaires à ceux appréciés avec la maladie du côté gauche. Les résultats comprennent l’épaississement de la paroi colique, la présence de masse extraluminale, le flou et l’échouage de la graisse péricolique adjacente et l’épaississement des plans fasciaux voisins. Bien que la tomodensitométrie ait un taux de précision diagnostique documenté de 90% à 95%, la diverticulite du côté droit peut encore être confondue radiographiquement avec une appendicite avec abcès, la maladie de Crohn, un infarctus du côlon ou un cancer du côlon.
Nous sommes une autre modalité largement utilisée pour évaluer les douleurs abdominales du côté droit. Les États-Unis confèrent de nombreux avantages par rapport à la tomodensitométrie car ils n’utilisent pas de rayonnements ionisants, sont facilement disponibles dans presque tous les hôpitaux et sont rentables. L’utilisation de NOUS dans le diagnostic de la diverticulite du côté droit a été fortement étudiée. Chez NOUS, la présence de structures hypo ou anéchoïques arrondies qui dépassent de la paroi intestinale épaissie, avec ou sans échos forts représentant du gaz, des excréments ou de la pierre, est compatible avec un diagnostic de diverticulite du côlon droit. Les États-Unis pour la diverticulite du côté droit, lorsqu’elle est réalisée par un opérateur expérimenté, ont cité une sensibilité de 91,3% et 99.8% de spécificité pour un diagnostic correct.
Bien que CT et US aient tous deux une sensibilité et une spécificité élevées pour diagnostiquer la diverticulite du côlon droit, ils ont des limites. Les États-Unis sont variables et dépendent de l’opérateur; plusieurs rapports décrivent des cas de diverticulite du côlon droit mal diagnostiqués comme une appendicite avec fécalite entraînant une intervention chirurgicale inutile. Les tomodensitogrammes utilisent des rayonnements ionisants qui constituent une contre-indication relative pendant la grossesse et pour les jeunes patientes. Pour ces raisons, la MR a également été explorée comme option diagnostique. Une étude récente des Pays-Bas a démontré que la MR diagnostiquait avec précision les patients atteints de diverticulite du côlon droit. Bien que la disponibilité et l’utilisation de la RM soient limitées dans certains hôpitaux, elle peut constituer une alternative précieuse chez certains patients présentant des contre-indications à la tomodensitométrie chez lesquels nous ne sommes pas diagnostiqués.
Le traitement des diverticules du côté droit dépend de la gravité de la présentation et de la modalité du diagnostic. Les diverticules asymptomatiques trouvés incidemment sur l’imagerie ne nécessitent pas d’intervention. Les diverticules se présentant comme un saignement gastro-intestinal sont initialement gérés de manière conservatrice avec un soutien hémodynamique car 75% des épisodes sont auto-limités. Si le saignement persiste, une intervention endoscopique doit être tentée. Dans les cas où la prise en charge endoscopique échoue, une hémicolectomie droite peut être nécessaire. Pour les patients présentant des saignements gastro-intestinaux récurrents de diverticules du côlon droit nécessitant plusieurs transfusions ou hospitalisations, les auteurs recommandent la prise en compte d’une hémicolectomie droite élective.
À l’exception de la diverticulite cæcale isolée, il n’existe actuellement aucun consensus sur le traitement optimal des patients atteints de diverticulite colique du côté droit constatée incidemment au moment de l’opération. Alors que certains chirurgiens ne préconisent aucune intervention, d’autres recommandent au minimum une appendicectomie ou une diverticulectomie si l’inflammation est minimale. L’hémicolectomie droite est réservée à une inflammation étendue, à une perforation ou à une masse suspecte de carcinome. En cas de diverticulite cæcale isolée, une résection est fortement recommandée.
Si un diagnostic préopératoire de diverticulite non compliquée est posé, la prise en charge du patient doit consister en un repos intestinal et des antibiotiques intraveineux. La diverticulite du côté droit diffère de la diverticulite du côlon gauche car elle a une évolution plus indolente. Plusieurs séries publiées démontrent une rémission à long terme et un contrôle de la maladie uniquement avec un traitement médical. Komuta et coll. publié une étude démontrant que 99% des patients ayant reçu un diagnostic préopératoire de diverticulite du côlon droit non compliquée ont été traités avec succès avec du repos intestinal et des antibiotiques. Sur une moyenne de 3 ans, 20% ont subi une crise récurrente de diverticulite non compliquée, qui a toutes été résolue par un traitement médical. Sur les 20% qui ont récidivé, 15% ont subi une troisième attaque. Encore une fois, tous les patients qui ont récidivé une troisième fois ont présenté des présentations simples et ont été traités avec succès sans intervention chirurgicale. Une autre étude récemment publiée a examiné la prise en charge et les résultats de 113 patients atteints de diverticulite du côlon droit sur 10 ans. Cet article a de nouveau démontré un taux de récurrence simple de 20%. Contrairement aux recommandations pour la maladie du côlon gauche, l’âge et la fréquence des crises ne devraient pas inciter à une résection élective du côlon, car les récidives nécessitant une intervention émergente sont rares. La résection élective, cependant, doit être envisagée en cas de récurrence fréquente qui interfère avec les activités de la vie quotidienne comme ce fut le cas chez notre patient.
Une exception à la poursuite du traitement médical est la diverticulite cæcale isolée. La diverticulite cæcale est un événement rare qui est rarement diagnostiqué en préopératoire. La thérapie chirurgicale va de la diverticulectomie avec ou sans cécectomie à l’hémicolectomie droite en fonction de l’étendue de l’inflammation. La plupart des chirurgiens préconisent une résection agressive, car la diverticulite caecale se résout rarement avec un traitement médical et présente un taux élevé de récidive compliquée.
Pour les patients présentant une diverticulite du côlon droit compliquée, le traitement initial est similaire à celui des patients atteints de diverticulite du côlon gauche. Les patients qui présentent un abcès, mais qui sont par ailleurs stables hémodynamiquement, doivent être traités avec un drainage percutané des abcès, un repos intestinal et des antibiotiques par voie intraveineuse. Bien que rares, les patients présentant une perforation manifeste ou qui sont cliniquement instables doivent être pris pour une intervention chirurgicale immédiate.
3. Conclusion
La diverticulite du côlon droit est une entité rare en Occident qui est fréquemment confondue avec d’autres processus de maladies, le plus souvent l’appendicite. L’imagerie radiographique, avec tomodensitométrie ou US, est essentielle pour un diagnostic correct car le pilier du traitement est la prise en charge médicale plutôt que la prise en charge opératoire. Bien que l’imagerie ait considérablement diminué les interventions chirurgicales inutiles, une diverticulite du côlon droit est toujours rencontrée au moment de l’opération et le traitement doit être adapté à l’étendue du processus de la maladie. En cas de découverte chirurgicale fortuite où un appendice normal est trouvé et une inflammation du côlon minimale, notre recommandation est qu’aucune intervention ne soit entreprise. Pour les cas de diverticulite non compliquée diagnostiquée avec précision avant l’intervention chirurgicale, le traitement initial doit consister en un repos intestinal avec des antibiotiques intraveineux, même en cas de récidive. Une résection élective doit être envisagée en fonction de la préférence du patient ou dans les cas où une tumeur maligne est suspectée. La diverticulite compliquée se présentant sous forme d’abcès doit être traitée soit par drainage percutané des abcès, soit par intervention chirurgicale en cas d’instabilité du patient. Les patients présentant une instabilité hémodynamique ou une perforation doivent subir une intervention chirurgicale émergente.