Histoire
En 1880, Josef Kocks fut le premier à nommer cette structure ligament cardinal. Plus tard, en 1895, Mackenrodt l’a nommé le ligament cervical transverse et depuis lors, il prend souvent l’éponyme, le ligament de Mackenrodt. La littérature contient différentes terminologies et descriptions du ligament cardinal, bien que le terme Terminologia Anatomica le plus récent pour cette structure soit le ligament cardinal. Fait intéressant, certains ont même remis en question l’existence du ligament cardinal en tant qu’entité distincte. Par exemple, Moritz a rapporté que ce ligament est une continuation du paramètre, qui ne peut être séparé artificiellement que par dissection.
Anatomie
Bien qu’il existe plusieurs différences concernant l’identification du ligament cardinal, la capacité fonctionnelle de ce ligament à fournir un soutien pelvien est convenue. Les ligaments cardinaux ne sont pas des ligaments squelettiques composés de tissu conjonctif dense régulier, ce sont plutôt des structures mésentériques constituées de tissu conjonctif lâche et de muscle lisse. Range et Woodburne ont décrit le ligament cardinal comme une condensation mésentérique composée de tissu conjonctif aréolaire lâche entouré de vaisseaux sanguins, de nerfs et de lymphatiques, qui ne peut être distingué visuellement que lorsque l’utérus est rétracté du côté controlatéral. Les ligaments cardinaux proviennent de la paroi pelvienne latérale et se fixent sur le col latéral et le vagin. Ces ligaments collaborent avec les ligaments utérosacraux et la musculature pelvienne pour soutenir les organes pelviens et prévenir le prolapsus. Le ligament cardinal est orienté verticalement tandis que les ligaments utérosacraux sont orientés dorsalement en position debout, ce qui fournit collectivement un soutien apical à l’utérus et au vagin. Comme les vaisseaux utérins et l’uretère situé en dessous sont liés au ligament cardinal, ils peuvent être blessés lors d’une chirurgie pelvienne où le ligament cardinal est manipulé. L’uretère est d’environ 2 cm de côté par rapport à la région supravaginale du col de l’utérus. Les fibres du plexus utérovaginal dérivées du plexus hypogastrique inférieur voyagent dans le ligament cardinal, qui assure l’innervation du clitoris, des glandes vestibulaires et de la paroi vaginale. Une étude cadavérique a révélé que le ligament cardinal était continu avec le fascia vésico-hypogastrique et que l’artère utérine se trouvait dans la région supérieure du ligament cardinal tandis que la veine utérine ou l’artère / veine vésicale moyenne se trouvait dans sa région inférieure. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a aidé à construire des modèles 3D qui délimitaient les ligaments cardinaux et utérosacraux et qui ont démontré que le ligament cardinal est plus long et plus incurvé que ce dernier.
Histologie
Le ligament cardinal peut être subdivisé en fonction des caractéristiques histologiques. Range et Woodburne ont révélé une disposition variable des fibres de collagène et des composants cellulaires et vasculaires incohérents dans différentes régions du ligament cardinal lors d’un examen microscopique. Une autre étude histologique a révélé une expression accrue du collagène III et de la ténascine avec une diminution de l’élastine dans les ligaments cardinaux des femmes avec un utérus prolapsus. D’autre part, certaines études ont rapporté une diminution des niveaux de collagène chez les femmes présentant un prolapsus des organes pelviens et une incontinence urinaire. Salman et coll. a constaté que les fibres de collagène étaient plus densément disposées et étaient plus épaisses chez les femmes sans prolapsus utérin.
Kato et coll. a révélé la présence de branches des nerfs splanchniques pelviens dans l’aspect dorsal du ligament cardinal, qui était séparé par la partie vasculaire par du tissu conjonctif lâche. Certains chercheurs ont pu démontrer le contenu nerveux par des techniques d’immunofluorescence et ont découvert que le ligament cardinal était constitué de nombreuses fibres nerveuses libres avec une concentration significative de ces fibres dans le tiers latéral du ligament. Une autre étude sur des patients atteints d’un cancer du col de l’utérus a découvert une association entre une maladie à haut risque et la présence d’une maladie métastatique dans les lymphatiques trouvés dans la région vasculaire du ligament cardinal avec les ganglions lymphatiques pelviens. Cela suggère que l’ablation complète de la partie vasculaire du ligament cardinal pourrait être indiquée.
Associations cliniques
Bien que de nombreux désaccords existent sur la terminologie, les implications cliniques du ligament cardinal liées aux troubles du plancher pelvien et à la malignité cervicale doivent être reconnues. Il est important de noter que la musculature du plancher pelvien et le fascia pelvien contribuent mutuellement à la stabilité du plancher pelvien. Le muscle ani du levant fournit un soutien aux organes pelviens et se compose des muscles puborectalis, pubococcygeus et iliococcygeus. Dans une étude utilisant des modèles 3D de l’IRM, les auteurs ont développé quatre modèles de pathologie de l’avulsion ani levator associée à un prolapsus des organes pelviens. Cette étude a également révélé qu’il y avait une différence significative dans la morphologie des paramètres puborectalis et pubococcygeus chez les femmes présentant un prolapsus par rapport au groupe témoin alors qu’il n’y avait aucune différence dans la morphologie du muscle iliococcygeus. Otcenasek et coll. a effectué une étude similaire pour classer les causes du prolapsus pelvien et a révélé que le prolapsus peut survenir en raison d’un défaut du fascia et peut être une déchirure partielle ou complète tandis que les défauts musculaires peuvent être variables. Certains auteurs ont identifié le ligament cardinal comme une structure constituée du paramètre latéral observé à partir de l’espace paravésique disséqué tandis que le ligament cervical transverse est observé à partir de l’espace pararectal disséqué. Yabuki décrit le ligament cardinal et le ligament cervical transverse comme deux structures différentes qui composent le système de soutien du bassin. Il souligne que le ligament cardinal ne représente que le côté médial du système de soutien tandis que le ligament cervical transversal est la continuation latérale du ligament cardinal qui forme un complexe avec le ligament latéral du rectum et le ligament ombilical.
D’un point de vue chirurgical, le ligament cardinal reste un repère vital, car il est l’un des pédicules à sécuriser lors d’une hystérectomie. Selon Cruikshank et Kovac, la traction et la coupe du ligament cardinal sont les principaux facteurs qui affectent le mouvement de l’uretère pendant l’hystérectomie vaginale. Cela conduit au mouvement de l’uretère hors du champ opératoire, protégeant ainsi l’uretère d’une éventuelle blessure. Une étude récente évaluant différents protocoles de lignes directrices a proposé que la possibilité de prolapsus pelvien après une hystérectomie puisse diminuer par la suspension de la voûte vaginale aux ligaments cardinaux et utéro-sacrés. Une autre considération chirurgicale importante est la prédiction de l’anatomie utérine basée sur la position cervicale, ce qui est une considération importante pour plusieurs procédures gynécologiques. Fidan et coll. a révélé que l’anatomie de l’utérus et des tissus adjacents peut être prédite par un examen pelvien et confirmée par échographie. Cette étude a révélé que l’utérus était antéverti dans 90% des cas, le col étant en position de fornix postérieur, tandis que l’antéversion utérine était présente dans 64,2% des cas avec un col antérieur.
De plus, le ligament cardinal est également impliqué dans l’hystérectomie radicale pour le cancer du col de l’utérus en raison du drainage lymphatique du col de l’utérus. Girardi et coll. a révélé que les ganglions pelviens positifs et négatifs peuvent être trouvés à des endroits variables le long du paramètre, même dans la région la plus latérale près de la paroi latérale pelvienne. Cette étude a également révélé que les ganglions lymphatiques paramétriaux positifs sont fortement associés à la présence de ganglions lymphatiques pelviens positifs et à un taux de récidive plus élevé du cancer du col de l’utérus. Cela peut suggérer une résection plus étendue du ligament cardinal pour assurer un état exempt de maladie. Cependant, il faut également considérer les dommages possibles aux plexus pelviens voyageant dans ces ligaments pour éviter les complications urinaires, rectales et sexuelles qui peuvent survenir lorsque ces ligaments sont réséqués lors d’une hystérectomie radicale. Il a été précédemment rapporté que le contenu nerveux est variable le long du ligament cardinal; cependant, il y a une augmentation du contenu nerveux dans ses tiers latéraux de la paroi pelvienne.
Ramanah et coll. a analysé la littérature et décrit les ligaments cardinaux et utérosacraux comme des « ligaments viscéraux », qui contiennent des vaisseaux sanguins, des nerfs, du tissu conjonctif et du tissu adipeux. Ces auteurs ont décrit l’origine de l’artère iliaque interne comme le point d’insertion proximal et le col de l’utérus et le vagin supérieur comme le point d’insertion distal du ligament cardinal. Un autre examen a également révélé des résultats similaires et des incohérences relatives à la description et aux caractéristiques du ligament cardinal. Cela signifie l’importance d’obtenir une description cohérente de ces ligaments afin de mieux comprendre les pathologies du plancher pelvien.