ablația termică endovenoasă a sistemului superficialvenos utilizând radiofrecvență sau laserenergy a devenit metoda preferată pentru tratareainsuficienței venoase superficiale. Marele saphenousvein (GSV) este cea mai frecventă sursă de reflux superficial, care apare la până la 70% dintre pacienții prezentațicu varice simptomatice și insuficiență venoasă.1,2 alte surse mai puțin frecvente de reflux venos superficial la această populație de pacienți includ saphenousveina mică (SSV) și saphenousveina mare accesoriu anterior (AAGSV).
SSV reprezintă a doua cea mai comună sursă de insuficiență venoasă superficială, care apare la până la 18% din pacienți. Tratamentul SSV a fost revizuit înun număr anterior de endovasculare astăzi.3 Aagsvreflux izolat apare la aproximativ 10% dintre pacienții cu simptomaticevarice și insuficiență venoasă superficială.4,5 o analiză recentă a pacienților tratați la instituția noastră cu terapie cu laser endovenoasă (EVLT) este în concordanță cu această estimare.5 mai mult, AAGSV este, de asemenea, o sursă de varice recurente și incompetență a joncțiunii saphenofemorale(SFJ) după ligarea și striparea GSV.6
anatomie
AAGSV începe la distal anterior la mijlocul coapselor și cursuri spre SFJ peste proximalthigh anterior. AAGSV este de obicei localizat în afara saphenuluifascia și drenează coapsa anterioară și laterală. A relevat un studiu cadaveric recent al afluenților SFJPREZENȚA AAGSV în doar 51% din cazuri.7 în plus, s-a constatat că AAGSV, atunci când este prezent, se scurge direct în GSV de 1 până la 2 cm proximal față de SFJ (Figura 1).
la nivelul abdomenului, AAGSV este superficial față de vena femurală comună și este situat lateral față de GSV și medial față de artera femurală comună (Figura 2). GSV poate fi ușor distins de AAGSV pe ultrasunete duplex venoaseexaminarea urmând cursul venei de lagroină la coapsă. GSV rămâne medial și continuă sub genunchi, în timp ce AAGSV are un curs mai scurt și se găsește anterior și lateral față de GSV și se termină la coapsa mijlocie până la distală.
diametrul normal al unui aagsv competent este de obicei3 mm sau mai puțin, dar un aagsv refluxant are adesea un diametru de 5 mm sau mai mare.4,5 lungimea medie a AAGSV poate variaunde de la 5 la 25 cm lungime și poate fi tortuoasăcu mai multe vene afluente drenante.4,5
incompetența AAGSV
este necesară examinarea cu ultrasunete duplex Venoasădiagnosticați și caracterizați cu exactitate incompetențaagsv. Determinarea competenței SFJ și GSV și recunoașterea variației anatomice sunt, de asemenea, critice pentru diagnosticul și tratamentul insuficienței venoase superficiale din cauza AAGSV.
la Georgetown Vein Center din decembrie 2006 până în iunie 2008, un total de 313 membre la 255 de pacienți au fost găsite pentru a avea insuficiență venoasă superficială care implică GSV,AAGSV și SSV prin examinarea cu ultrasunete duplex venos.Incidența refluxului izolat AAGSV a fost de 10% (31 de limbila 30 de pacienți). Incidența atât aagsv, cât și a GSVreflux a fost de 1, 6% (5 membre la 5 pacienți).5
AAGSV este, de asemenea, o sursă de reflux recurent și varicoseveins în coapsele pacienților care au avut anterior ligatura și striparea GSV.6 în studiul nostru, dintre pacienții cu insuficiență aagsv izolată, 16 membre la 16 pacienți (51,6%) au prezentat vene varicoase recurente și tratament anterior cu GSV al membrului ipsilateral. Șase pacienți au avut anterior EVLT de GSV, și 10 pacienți au avut anterior GSV ligationand stripping. Într-un alt raport, 36.6% dintre pacienți(12 din 33 de pacienți) cu reflux aagsv izolat au avut anterior tratament cu GSV, trei pacienți au suferit EVLT și nouă pacienți au suferit ligaturi și stripping.4
incompetența AAGSV produce adesea varicozităîn coapsa anterioară și laterală. Pacienții cu reflux AAGSV prezintă adesea varicozități simptomatice mari peste coapsa anterioară și laterală (Figura 3).
tratamentul
ablația termică endovenoasă a AAGSV este similară cu tratamentul cu GSV. Pacientul este poziționat în sus cugenunchiul ușor flexat și șoldul rotit extern. După pregătirea și draparea pielii, aagsv incompetent esteimaginat și perforat sub îndrumare cu ultrasunete.Canularea AAGSV trebuie efectuată la cel mai mic punct de reflux, care se găsește de obicei peste regiunea interioară a coapsei. Cateterul de ablație poate fi apoiplasat în AAGSV. Se recomandă ca cateterul termic
de ablație să fie poziționat la 1 cm distal de GSV unde aagsv se scurge în mod tipic (Figura 1). La un pacientcu atât un aagsv incompetent, cât și GSV care suferă un tratament simultan al ambelor vene, un ablație separatcateter ar trebui, de asemenea, poziționat în GSV. Infiltrarea anestezicului oftumescent ar trebui să se desfășoare într-un mod similar caeste efectuată în timpul ablației GSV.
după infiltrarea adecvată a anestezicului tumescent, trebuie să înceapă termalablarea așa cum se efectuează pentru GSV.Lungimea medie a AAGSV tratată în seria noastră de pacienți a fost de 14,3 cm (interval, 5-22 cm; n = 36).5 într-un alt raport, lungimea medie a AAGSV tratată de EVLT a fost de 19 cm (interval, 14-24 cm; n = 33).4
la un pacient supus ablației atât a AAGSV, cât și a GSV, fiecare venă trebuie ablată secvențial. Ordinea în care fiecare venă este ablată nu este importantă, deși preferăm să ablăm AAGSV mai întâi urmat de GSV folosind energia laserului.
după ablația AAGSV, cateterul de ablație esteîndepărtat și se aplică presiune pe locul puncției pentru a atinge hemostaza. Membrul este spălat cu soluție salină sterilă și un pansament este plasat peste locul puncției. Membrul esteapoi înfășurat cu un bandaj de compresie, iar pacientuleste evacuat acasă. Terapia de compresie postprocedurăar trebui continuată așa cum se recomandă pentru ablația GSV.
rezultate
ablația termică a GSV utilizând atât radiofrecvența, cât și energia laser s-a dovedit a fi eficientă în tratamentul refluxului GSV. Ratele de recanalizare au fost raportate a fi cuprinse între 1,7% și 5,5%.8 același lucru se poate spune cu privire la ablația termică aaagsv.4,8 ratele de recanalizare ale AAGSV sunt consideratepentru a fi < 1% în rapoarte cu urmărire de cel puțin 1 an.4,8
în seria noastră de pacienți tratați cu EVLT Atgeorgetown University Hospital, un total de 36 Aagsvsau fost ablați la 36 de membre la 35 de pacienți (30 Femei, 5 bărbați;vârsta medie, 51,8 ani). Cinci pacienți cu reflux atât aagsv, cât și GSV au suferit ablație simultană a ambelor vene. Cantitatea de energie termică laser livratăla AAGSV a fost de 70 J/cm. Clasificarea clinică a CEAP (severitate clinică, etiologie sau cauză, anatomie și fiziopatologie)a fost: C2, n = 20; C3, n = 6; C4, n = 6; C5, n = 2;și C6, n = 1. Flebectomia concomitentă simptomaticăvaricozitățile nu au fost efectuate. Ecografia postprocedură venousduplex a arătat o ablație completă de 100% din Aagsv-urile tratate la 3, 6 și 9 luni.5
la 3 luni după EVLT al AAGSV, scleroterapia ulterioară pentru varice simptomatice reziduale a fost necesară doar la 11 din cele 36 de membre tratate la 35 de pacienți(30,6%), dintre care niciunul nu aparținea subgrupului de pacienți care au suferit atât aagsv, cât și ablația GSV.Majoritatea pacienților (70%) nu au necesitat suplimentaretratamentul venelor varicoase ale coapsei. Complicațiiinclusiv tromboză venoasă profundă, flebită și celulitănu au fost observate la niciunul dintre pacienții tratați.5
într-un alt raport, 33 de pacienți care au suferit EVLT din AAGSV nu au avut recanalizare a venei tratate la 1 an.4 spre deosebire de rezultatele noastre, mai mult de jumătate dintre cei tratațipacienții au necesitat scleroterapie suplimentară a reziduurilorvarice simptomatice (20 din 33 de pacienți, 61%).Complicațiile au fost limitate la două cazuri de postprocedureflebită.
concluzie
refluxul AAGSV este a treia cauză cea mai frecventă a insuficienței superficiale. AAGSV este prezent în aproximativ50% dintre pacienți, iar incompetența valvulară aaagsv este prezentă la 10% dintre pacienții cu reflux superficial.Până la 50% dintre pacienții cu reflux AAGSV au avut anterior tratamentul GSV ipsilateral. Termalablarea endovenoasă a AAGSV incompetent este eficientă și este asociată cu complicații minime.James Laredo, MD, PhD, este profesor asistent, Divizia de chirurgie vasculară, Departamentul de chirurgie la GeorgetownUniversity Medical Center din Washington, DC. El a dezvăluit că nu deține niciun interes financiar pentru niciun produs sau producător menționat aici. Dr. Laredo poate fi contactat la (202) 444-2255; [email protected].
Byung B. Lee, MD, PhD, este profesor clinic, Divizia de chirurgie vasculară, Departamentul de chirurgie la GeorgetownUniversity Medical Center din Washington, DC. El a dezvăluit că nu deține niciun interes financiar pentru niciun produs sau producător menționat aici. Dr. Lee poate fi contactat la (202) 444-2255; [email protected].
Richard F. Neville, MD, este profesor asociat și șef al diviziei de Chirurgie Vasculară, Departamentul de Chirurgie atGeorgetown University Medical Center din Washington, DC. El a dezvăluit că nu deține niciun interes financiar în niciun producător de produse menționat aici. Dr. Neville poate fi atinsla (202) 444-2255; [email protected].
- Myers KA, Ziegenbein RW, Zeng GH și colab. Scanare ultrasonografică Duplex pentru cronicăboala venoasă: modele de reflux venos. J Vasc Surg. 1995; 21:605-612.
- Labropoulos N, Giannoukas AD, Delis K, și colab. De unde începe refluxul venos? J Vasc Surg. 1997; 26:736-742.
- Elias s, Khilnani N. tratarea venei safene mici. Endovasc Astăzi. 2008;7(8):60-64.
- Theivacumar NS, Darwood RJ, Gough MJ. Ablația laser endovenoasă (EVLA) a venei safene anterioare (aagsv): eliminarea refluxului sapheno-femural cu conservarea venei safene mari. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009; 37:477-481.
- Shin S, Lee BB, Deaton DH, și colab. Ablația laser endovenoasă a accesoriului anterior este mai marevena safenă. Prezentat la: Societatea de Chirurgie Vasculară militară și Chesapeake VascularSociety a 36-A întâlnire anuală. Bethesda, MD; 3-5 decembrie 2009.
- Garner JP, Heppell PS, Leopold PW. Lateral vena safenă accesoriu-o cauză comunăde vene varicoase recurente. Ann R Coll Surg Engl. 2003;85:389-392.
- m Inkthlberger D, Morandini L, Brenner E. supape venoase și vene afluente superficiale majorelângă joncțiunea saphenofemorală. J Vasc Surg. 2009; 49:1562-1569.
- Almeida JI, Raines J. ablația prin radiofrecvență și ablația cu laser în tratamentul varicoseveinelor. Ann Vasc Surg. 2006; 20:547-552.