rezumat
nou-născuții și sugarii sunt adesea expuși la proceduri dureroase în timpul spitalizării. Mai multe scale diferite au fost validate pentru a evalua durerea în populații specifice de pacienți pediatrici, dar nici o scală unică nu poate evalua cu ușurință și cu exactitate durerea la toți nou-născuții și sugarii, indiferent de vârsta gestațională și starea bolii. A fost dezvoltată o nouă scală de durere, scala COVERS, care încorporează 6 Măsuri fiziologice și comportamentale pentru notare. Nou-născuții internați în unitatea de terapie intensivă neonatală sau pepinieră Well Baby au fost evaluați pentru durere/disconfort în timpul a două proceduri, o înțepătură de călcâi și o schimbare de scutec. Durerea a fost evaluată folosind indicatori de la trei scale stabilite anterior (strigăte, profilul durerii premature a sugarului și scala durerii neonatale a sugarului), precum și scala de acoperire, în funcție de vârsta gestațională. Testarea prematură a sugarului a dus la evaluări similare ale durerii folosind capacele și cântarele PIPP cu un . Pentru sugarii pe termen lung, Scala COVERS și scala NIPS au dus la evaluări similare ale durerii cu un . Scala COVERS este o scală validă a durerii care poate fi utilizată în cadrul clinic pentru a evalua durerea la nou-născuți și sugari și este universal aplicabilă tuturor nou-născuților, indiferent de vârsta sau starea lor fiziologică.
1. Context
definiția durerii a fost stabilită de Asociația Internațională pentru Studiul Durerii (IASP) în 1979 ca „o experiență senzorială și emoțională neplăcută asociată cu leziuni tisulare reale sau potențiale sau descrisă în termeni de astfel de daune” . Nou-născuții și sugarii sunt adesea expuși la numeroase proceduri în timpul spitalizării, care pot fi caracterizate ca dureroase. În ceea ce privește cerințele pentru percepția durerii, până la 20 de săptămâni de gestație, neocortexul fetal este prezent, iar căile de durere către tulpina creierului și talamus sunt complet mielinizate cu 30 de săptămâni .
durerea la nou-născuți este adesea subrecunoscută și subtratată . În plus, s-a demonstrat că expunerea timpurie la durere afectează modul în care bebelușii răspund la durere mai târziu în viață . Prin urmare, este important ca medicii să evalueze și să gestioneze durerea în mod regulat pentru a evita expunerea excesivă.
există mai multe scale de durere validate și fiabile pentru a măsura durerea acută la nou-născuții la termen și prematuri. Aceste scale includ o combinație de indicatori comportamentali ai durerii (de exemplu, expresia facială, mișcările corpului și plânsul) și/sau indicatori fiziologici ai durerii (de exemplu, modificări ale ritmului cardiac, ritmului respirator, tensiunii arteriale, saturației oxigenului , tonusului vagal, transpirației palmare și nivelurilor plasmatice de cortizol sau catecolamină) pentru a evalua durerea la nou-născuți. CRIES este un scor de măsurare a durerii postoperatorii care include plânsul, cerința pentru suplimentarea cu oxigen (pentru SaO2), creșterea ritmului cardiac și a tensiunii arteriale, expresia facială și insomnia . Profilul durerii premature a sugarului (PIPP) este o măsură compusă cu șapte indicatori care include vârsta gestațională, starea comportamentală, ritmul cardiac, saturația oxigenului și acțiunile faciale (umflarea frunții, stoarcerea ochilor și brazda nazolabială) . Scala durerii infantile neonatale (NIPS) se bazează exclusiv pe indicatori comportamentali ai durerii (expresie facială, plâns, modele de respirație, mișcări ale brațelor și picioarelor și stare de excitare). Sistemul de codificare Facială neonatală (NFC) este o măsură unidimensională care include mai mulți indicatori ai expresiei faciale și a fost dezvoltată pentru a fi utilizată în cercetarea durerii .
în ciuda numărului de măsuri de durere disponibile, nicio scală unică nu poate evalua cu ușurință și cu exactitate durerea la toți nou-născuții și sugarii, în special la nou-născuții cu greutate foarte mică la naștere sau la cei care necesită ventilație mecanică. Obiectivul acestui studiu a fost de a dezvolta și valida o singură scală de durere (scala COVERS) ca măsură care poate fi utilizată clinic pentru a evalua durerea la nou-născuți și sugari, indiferent de vârsta gestațională și de stările bolii.
2. Metode
2.1. Participanții la studiu
participanții la studiu au fost 21 de nou-născuți internați în unitatea de Terapie Intensivă Neonatală de la Jacobi Medical Center. Sugarii cu anomalii congenitale, anomalii neurologice severe sau care au primit medicamente pentru durere în decurs de 12 ore de la evaluare au fost excluși din acest studiu. Vârsta gestațională a sugarilor a variat între 27-40 de săptămâni. A fost obținut consimțământul informat al părinților, iar studiul a fost aprobat de Consiliul de evaluare instituțională.
2.2. Protocolul
pentru a putea evalua nevoile tuturor sugarilor, inclusiv greutatea extrem de mică la naștere, sugarii sedați și/sau ventilați, au fost modificate scalele stabilite anterior. Structura noilor scale a încorporat multe dintre măsurile scalelor anterioare, dar măsurile au fost redefinite, au fost incluși mai mulți descriptori și a fost adăugată o categorie numită „primejdie de semnalizare”. Odată cu aceste modificări, a fost dezvoltată scala COVERS (Tabelul 1). Scala COVERS se bazează pe șase măsuri fiziologice și comportamentale diferite, fiecare cu un scor posibil de 0, 1 sau 2 pentru un scor maxim cuprins între 0 și 12. Măsurile fiziologice includ modificări ale ritmului cardiac, tensiunii arteriale și frecvenței respiratorii. Indicatorii comportamentali includ expresia facială, starea de repaus, mișcările corpului și plânsul.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.3. Măsurile
nou-născuții internați în unitatea de Terapie Intensivă Neonatală de la Jacobi Medical Center au fost evaluați pentru durere în timpul a două proceduri, un baston de călcâi și o schimbare de scutec. Toți sugarii au fost eligibili pentru studiu, inclusiv cei care au fost prematuri, greutate foarte mică la naștere, intubați și/sau se recuperează după o intervenție chirurgicală, cu condiția să nu îndeplinească criteriile de excludere menționate mai sus. Procedurile utilizate pentru măsurarea durerii au făcut parte din îngrijirea spitalicească de rutină a sugarilor și au avut loc în aceeași perioadă de 12 ore. A fost utilizat un design încrucișat, astfel încât fiecare pacient inclus în studiu să fie evaluat în timpul ambelor proceduri.
un singur observator a evaluat durerea la patul pacienților în trei momente diferite: la momentul inițial (înainte de orice manipulare sau intervenție), în timpul procedurii (bastonul de călcâi sau schimbarea scutecului) și după o perioadă de recuperare (în timpul căreia nu au avut loc manipulări sau intervenții). Răspunsurile la durere au fost inițial măsurate folosind o scală compusă care a încorporat indicatori din cele trei scale de durere stabilite anterior (strigăte, PIPP și NIPS), precum și scala de acoperire. Indicatorii au fost ulterior separați și analizați în conformitate cu scalele lor adecvate, astfel încât scara de acoperire să poată fi comparată cu scalele deja validate.
2.4. Analiza datelor
pentru a stabili validitatea concomitentă, scorurile de pe scala COVERS au fost comparate cu PIPP și NIPS, pentru sugarii prematuri și, respectiv, la termen. Pentru a stabili validitatea construcției, au fost comparate scorurile de pe scara de acoperire pentru fiecare dintre cele două proceduri. Datele au fost analizate folosind coeficienții de corelație Pearson și testul Wilcoxon signed-rank.
3. Rezultate
scorurile durerii au fost măsurate pentru 21 de nou-născuți, 57% bărbați, cu vârsta cuprinsă între 0-80 (medie 22,6) zile, cu vârsta gestațională cuprinsă între 27-40 (medie 34,9) săptămâni. Dintre cei 21 de nou-născuți incluși în studiu, 13 au fost prematuri (37 de săptămâni) și 8 au fost la termen. Datele demografice pentru pacienți sunt incluse în tabelul 2.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
pentru a stabili validitatea concomitentă, scorurile la scară COVERS pentru sugarii prematuri au fost comparate cu scorurile PIPP, în timp ce cele pentru sugarii la termen au fost comparate cu scorurile NIPS. Pentru sugarii prematuri, scala COVERS și scala PIPP au dus la scoruri similare ale durerii cu an (Tabelul 3, figura 1). Pentru sugarii la termen, scala COVERS și scala NIPS au dus la scoruri similare ale durerii cu an (Tabelul 4, Figura 2).
|
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||
(B)
(A)
(B)
(B)
(A)
pentru a stabili validitatea construcției, scorurile de acoperire pentru procedura „dureroasă” a tocului au fost comparate cu cele pentru procedura „non-dureroasă” de schimbare a scutecului (Tabelul 5, Figura 3). Nu a existat nicio diferență semnificativă între scorurile durerii la momentul inițial pentru bastonul călcâiului (intervalul 0-3, media 0,1) și schimbarea scutecului (intervalul 0-2, media 0,4). În timpul ambelor proceduri, scorul durerii a avut o creștere semnificativă față de valoarea inițială (). Pentru bastonul de călcâi, scorurile au variat de la 1-12 cu o medie de 7,3. Pentru schimbarea scutecului, scorurile au variat de la 0-10 cu o medie de 4,9. În plus, evaluarea durerii în timpul bastonului de călcâi a fost semnificativ mai mare decât în timpul schimbării scutecului (.05). După perioada de recuperare, a existat o scădere semnificativă a scorului mediu al durerii pentru ambele proceduri (.05). Cu toate acestea, nu a existat nicio diferență semnificativă între scorurile durerii după recuperare pentru bastonul călcâiului (intervalul 0-5, media 1,3) și schimbarea scutecului (intervalul 0-8, media 2,0).
|
||||||||||||||||||||||||||||
Mean COVERS Scores for all infants during the heel stick and diaper change ().
4. Concluzii
rezultatele acestui studiu demonstrează că scala COVERS este o scară validă a durerii care poate fi utilizată în cadrul clinic pentru a evalua durerea la nou-născuți și sugari. Valabilitatea concurentă este definită ca măsura în care un test produce aceleași rezultate ca și alte măsuri ale aceluiași fenomen. Valabilitatea concomitentă a fost stabilită prin compararea scalei COVERS cu scalele de durere validate anterior, și anume PIPP și NIPS, și demonstrând un grad ridicat de corelație. Valabilitatea construcției este definită ca măsura în care un test măsoară ceea ce se intenționează să măsoare. Valabilitatea construcției a fost stabilită prin compararea scorurilor durerii pe scala COVERS în timpul unei proceduri” dureroase „și” non-dureroase ” și demonstrând o diferență semnificativă între valori.
scala COVERS este o scală ușor de utilizat care abordează evaluarea durerii într-o gamă largă de nou-născuți. Scala CRIES (deși remarcată pentru ușurința de utilizare) are o utilitate limitată în măsurarea durerii la sugarul intubat, paralizat sau extrem de prematur. PIPP este cel mai potrivit pentru sugarii prematuri, are o anumită subiectivitate și este complicat de marcat. NIPS nu include parametri fiziologici (HR, BP și cerință) care sunt adesea indicatori precoce ai durerii și/sau distresului la sugarii prematuri, sedați sau paralizați. cercetările au arătat că nou-născuții reacționează la durere cu o combinație de răspunsuri comportamentale și fiziologice. Similar cu alte scale de durere validate anterior, scala COVERS este multidimensională și astfel încorporează aceste răspunsuri. Caracteristica unică a scalei COVERS este că criteriile utilizate pentru notare sunt aplicabile unei game mai largi de sugari. Plânsul ascuțit este unul dintre răspunsurile comportamentale la durere, dar un copil intubat fizic nu poate face un astfel de strigăt, ceea ce creează o dilemă pentru îngrijitorul care evaluează durerea. Scara COVERS ia în considerare acest lucru prin includerea plânsului vizibil ca răspuns comportamental. Scara abordează, de asemenea, cerințele de oxigen dintr-o nouă perspectivă. În loc să înregistreze necesarul de oxigen al sugarului, care nu indică întotdeauna durerea, se uită la o schimbare a nevoii de oxigen. Acest lucru crește aplicabilitatea scării COVERS la sugarii care pot fi intubați sau pe oxigen suplimentar la momentul inițial. O limitare pe care o are scara COVERS este că nu poate fi utilizată pentru a evalua sugarii paralizați, deoarece nu pot efectua răspunsuri comportamentale, cum ar fi plânsul, grimacarea sau semnalizarea distresului. Cu toate acestea, scara încorporează și răspunsuri fiziologice care s-ar aplica în continuare sugarilor paralizați.
Un alt aspect important al unei scale de durere este acceptabilitatea sa pentru personalul medical care o va folosi. S-a demonstrat deja că strigătele au fost bine acceptate și, de fapt, preferate de asistente medicale . Scara de acoperire a păstrat o mare parte din ușurința de utilizare a strigătelor și ar trebui, de asemenea, să fie bine primită în situații clinice. Este necesar un studiu suplimentar pentru a determina dacă scala COVERS este percepută ca fiind ușor de utilizat, precum și pentru a valida fiabilitatea și aplicabilitatea interrater la sugari dincolo de perioada nou-născutului.
această lucrare a demonstrat că scala COVERS are atât validitate concurentă, cât și construcție și este, prin urmare, o scară validă a durerii care poate fi utilizată în cadrul clinic pentru a evalua durerea la nou-născuți și sugari. În comparație cu alte scale de durere validate anterior, scala COVERS are avantajul Clinic de a fi universal aplicabilă tuturor nou-născuților, indiferent de vârsta sau starea lor fiziologică. Aceasta include sugarii care sunt prematuri, greutate foarte mică la naștere, intubați și/sau se recuperează după operație. Este bine stabilit că nou-născuții percep, răspund și își amintesc durerea. Prin urmare, este esențial ca durerea să fie evaluată și gestionată la această populație de pacienți. Cu utilizarea scalei de acoperire, personalul medical și de asistență medicală poate obține o mai bună înțelegere a durerii și disconfortului pe care îl întâmpină pacienții lor, precum și mijloace pentru a verifica dacă încercările de gestionare a durerii în această populație au succes.