Anunț Important

Boston Medical Center – Trauma cazului lunii

cazul #1: laparoscopie diagnostică în Trauma toracică penetrantă

de Rie Aihara, MD și Wayne LaMorte, MD, Ph.D., M. P. H.

date Pre-spital

Un bărbat de 17 ani din Michigan își vizita veri și prieteni în Boston, când a devenit victima unei înjunghieri. Totul a început când victima s-a confruntat cu un vechi prieten despre un conflict personal care a avut loc între ei cu ani în urmă. Ceea ce a început ca un argument verbal a dus în cele din urmă la violență fizică. Victima a suferit o singură lovitură de cuțit în pieptul stâng în linia axilară mijlocie, chiar sub nivelul mamelonului. El a fost transportat la departamentul nostru de urgență de către Boston EMS. S-a remarcat că este treaz și alert pe tot parcursul transportului.

istoric Medical / chirurgical trecut: astm
istoric familial: nesemnificativ
medicamente: inhalatoare după cum este necesar
alergie: nu se cunoaște alergia la medicamente (NKDA)

evaluarea camerei de traume:

pacientul a fost mutat de pe targă pe masa de examinare, iar singura plângere obținută de la pacient a fost scurtarea respirației.

monitoare cardiace, tensiune arterială-manșetă și sonde de saturație de oxigen au fost apoi plasate pe pacient.

semne vitale:

ritmul cardiac – 90/min
tensiunea arterială – 130/70
rata respiratorie 25
temperatura – 97 F

sondaj primar:

căile respiratorii – căile respiratorii brevetate, după cum demonstrează capacitatea sa de a vorbi.
respirație-scăderea sunetelor de respirație la baza stângă.

• masca de oxigen cu 100% FiO2 a fost plasat; & s – a obținut o saturație de oxigen de 100%

circulație – fără sângerare externă activă
deficite – examen neurologic extrem de intact
expunere-hainele pacientului au fost îndepărtate pentru a examina în întregime alte leziuni
sondaj secundar:
HEENT: fără lacerații, fără hematoame, fără fracturi palpate
gât: trahee mediană, fără JVD, fără crepitus
piept: clar pe dreapta, o singură rană înjunghiată la pieptul stâng în linia mediană axilară în spațiul intercostal 4, fără crepitus, fără sângerare, scăderea sunetelor de respirație la baza stângă
cardiac: ritm și ritm normal (RRR), normal S1 și S2
Abdomen: sunete intestinale prezente, moi, ne-delicate, nedistinse
extremități: impulsuri distale calde, prezente
Neuro: treaz, GCS 15, fără deficite focale

studiu radiologic:

radiografie toracică: hemopneumotorax pe partea stângă

• s-a obținut un CXR vertical. Am reușit să-l așezăm pe pacient pentru că avea o leziune penetrantă izolată în piept, iar mecanismul rănirii nu justifica precauții la nivelul coloanei vertebrale. De asemenea, nu au fost obținute pelicule pelvine și laterale ale coloanei vertebrale C din cauza naturii izolate a leziunii.

alte studii pertinente:

ecocardiograma transtoracică: fără efuziune pericardică

• deoarece arma poate fi îndreptată spre orice direcție (medial, superior, inferior), inima poate fi potențial rănită. O tamponadă pericardică este letală dacă nu este descoperită și tratată rapid.

Blood Work Ordered:

• tip și ecran
• Panou de coagulare
• hemoleucograma completă (CBC)
• gaz Arterial din sânge
• Toxicologie ecran

sânge tastarea este esențială, deoarece pacientul poate avea nevoie de transfuzii și, eventual, o intervenție chirurgicală. Panoul de coagulare și CBC vor fi utile ca bază și pentru a vedea dacă pot fi necesari alți factori, cum ar fi plasma. Rețineți că hematocritul nu va reflecta cantitatea de sângerare pe care o poate avea acest pacient, deoarece hematocritul este un procent din globulele roșii din sânge. Când o victimă a traumei sângerează, sângele vărsat este sânge integral (atât celule roșii, cât și plasmă) care are același hematocrit ca și sângele intravascular. Numai după mișcarea fluidului interstițial în spațiul vascular, în încercarea de a crește volumul total, hematocritul scade din diluție. Gazul arterial din sânge este un indicator important al pierderii de sânge, prin urmare hipoperfuzia, rezultând acidoză metabolică (scăderea bicarbonatului).

proceduri ER:

plasarea tubului toracic: drenat 300cc de sânge sincer

schimbarea stării:

pacientul în acest moment a început să se plângă de o nouă durere subscapulară sau durere între omoplați. Acest lucru a fost alarmant pentru echipa de traume din următoarele motive.

• pacienții cu leziuni diafragmatice și iritații din sânge prezintă frecvent dureri menționate în această distribuție. Dacă rana cuțitului a proiectat penetrarea inferioară a diafragmei, a existat, de asemenea, o probabilitate mare de leziuni intraabdominale. Prin urmare, s-a decis că pacientul a necesitat explorare chirurgicală, iar pacientul a fost dus în sala de operație.

Sala de operație:

echipa chirurgicală a efectuat o laparoscopie diagnostică pentru a determina dacă diafragma a fost sau nu penetrată. Laparoscopia a demonstrat un defect evident în diafragmă, așa cum se arată aici.

inspecția în abdomen a demonstrat cheaguri de sânge pe suprafața anterioară a stomacului și pe segmentul lateral stâng al ficatului. Pentru a evalua mai atent amploarea leziunilor intraabdominale și pentru a efectua reparații, procedura a fost transformată într-o laparotomie deschisă.

la explorare, au existat trei lacerații pe suprafața ficatului care au necesitat închiderea suturii. A existat, de asemenea, o perforare de 2 cm a suprafeței anterioare a stomacului, care a fost închisă în principal în două straturi.

pentru a evalua mai îndeaproape amploarea leziunilor intratoracice, laparoscopul a fost avansat de la abdomen în torace prin defectul diafragmatic.

examinarea pericardului nu a arătat nici o dovadă de sângerare, contuzie sau penetrare.prin urmare, am procedat la închiderea perforației diafragmatice cu sutura Etibond întreruptă cu pledgets.

la finalizarea procedurii, pacientul și-a revenit fără complicații și a fost externat acasă în patru zile.

puncte de predare majore:

• gazul Arterial din sânge este un indicator mai bun al hemoragiei decât hematocritul din motivele descrise mai sus.
• cavitatea peritoneală se poate extinde în cavitatea toracică la fel de mare ca al 4-lea spațiu intercostal. Orice leziune toracică penetrantă la sau sub acest nivel are potențialul de a răni organele intraabdominale.
• prezența durerii subscapulare la un pacient cu o leziune penetrantă a pieptului sugerează puternic penetrarea diafragmei și un risc ridicat de leziuni intraabdominale asociate. Această situație justifică evaluarea chirurgicală a abdomenului în sala de operație.

explorarea chirurgicală poate fi efectuată într-unul din două moduri: A) abordarea convențională este de a efectua o laparotomie deschisă și B) abordarea alternativă este de a face o laparoscopie diagnostică. Scopul principal al laparoscopiei este de a determina prezența perforației diafragmatice. Dacă diafragma este intactă, atunci nu trebuie să existe leziuni intraabdominale. În acest caz, o incizie mediană poate fi evitată, iar perioada de recuperare va fi scurtată semnificativ. Acest lucru poate fi benefic pentru pacienții cu risc ridicat, cum ar fi cei cu boli pulmonare, boli cardiace și obezitate morbidă, unde o incizie lungă pe linia mediană poate fi o sursă de morbiditate, cum ar fi infecția și compromisul respirator