artrodeza subtalară și talonaviculară printr-o singură abordare medială pentru corectarea deformității planovalgice severe

artrodeza triplă a articulațiilor talocalcaneale, talonaviculare și calcaneocuboide a fost utilizată pentru a trata sechelele bolii paralitice.1-3 scopul este de a realiza un picior plantigrad stabil în planul frontal. A fost folosit în continuare pentru a restabili un picior posterior dureros și deformat. Au fost raportate rezultate bune.4-10 cu toate acestea, au fost descrise diverse complicații, inclusiv probleme cu vindecarea rănilor și infecții superficiale pe partea laterală.4,5,7-9,11 pe termen lung, a fost observată o prevalență ridicată a artritei ulterioare a articulațiilor adiacente4,5,7-9 și pierderea corecției4,5,12. Tehnica tradițională a implicat două incizii pentru a fuziona cele trei articulații. O abordare medială unică, care păstrează articulația calcaneocuboidală, poate duce la rezultate comparabile bune și poate diminua riscul de degenerare a articulațiilor vecine.13,14 poate reduce complicațiile unei plăgi laterale, în special la pacienții cu risc ridicat.14-16 obiectul acestui studiu a fost de a evalua radiologic măsura în care fuziunea articulară subtalară și talonaviculară izolată poate corecta deformarea piciorului posterior și de a revizui complicațiile precoce după operație.

pacienți și metode

între iulie 2005 și iulie 2007, 30 de pacienți (10 bărbați și 20 de femei; 32 picioare) cu o deformare valgus fixă mare au fost corectați prin fuziunea articulațiilor subtalare și talonaviculare printr-o singură abordare medială. Vârsta lor medie a fost de 71 de ani (52 până la 86). Urmărirea medie a fost de 21 de luni (13 până la 37). Patru pacienți au necesitat, de asemenea, osteotomie calcaneală cu deplasare mediană. Tratamentul a cinci pacienți cu poliartrită reumatoidă cu metotrexat a continuat în timpul perioadei perioperatorii, cu medicamente cu steroizi pe cale orală limitate la 10 mg, dacă este posibil; patru pacienți aveau diabet zaharat. Toți pacienții au fost evaluați clinic și radiologic conform protocoalelor standard ale departamentului nostru, care includ radiografii anteroposterioare și laterale purtătoare de greutate ale întregului picior. Pacienții cu artrodeză anterioară a piciorului posterior sau cu urmărire mai mică de 12 luni au fost excluși din studiu.

tehnica de operare.

a fost utilizată o modificare a abordării descrise de De Wachter et al13 și Jeng, Tankson și Myerson17. O incizie cutanată lungă de 6 cm a fost făcută de la navicular spre maleolul medial, paralel cu și aproximativ 5 mm deasupra tendonului tibial posterior. Teaca tendonului a fost deschisă și tendonul inspectat. În 12 cazuri cu tendinoză marcată tendonul a fost excizat. Capsula talonavicularului a fost apoi incizată. Un distribuitor a fost plasat dorso-lateral pentru a deschide articulația, care a fost ulterior denudată cu o daltă. Apoi, peretele calcaneal a fost expus până la sustentaculum. Un fir K a fost introdus în baza sustentaculului și apoi utilizat pentru a plasa distribuitorul peste articulația talocalcaneală. Având grijă să nu se deterioreze fibrele anterioare ale ligamentului deltoid, articulația subtalară a fost deschisă și denudată cu o daltă și o chiuretă, iar suprafețele articulare expuse au fost penate sau găurite cu un burghiu de 2,0 mm. Grefele osoase prelevate de pe creasta iliacă ipsilateral au fost inserate în cinci cazuri. Piciorul a fost apoi ținut într-o poziție neutră și firele K au fost folosite pentru a asigura corecția. Dacă corectarea deformării valgusului a fost considerată insuficientă, a fost adăugată o osteotomie de deplasare mediană a calcaneului înainte de fixarea articulației subtalare. Acest lucru a fost necesar în patru cazuri. Pentru osteotomie a fost aleasă o abordare laterală suplimentară. Incizia laterală a fost ușor curbată și aproximativ 1 cm posterior și paralel cu tendoanele peroneale. Un mic retractor Hohmann a fost introdus pe aspectul plantar al calcaneului și altul peste calcaneu în concavitatea dorsală. Un ferăstrău oscilant a fost folosit pentru a crea osteotomia și un osteotom pentru a finaliza tăierea. Un distribuitor mare de Lamine a fost apoi folosit pentru a mobiliza fragmentul. În cele din urmă, un retractor Hohmann a fost folosit pentru a aluneca tuberozitatea calcaneală medial pentru aproximativ 1 cm. Osul suspendat a fost lovit cu un pumn și un ciocan. Fixarea a fost realizată prin șuruburi de compresie canulate. Țesuturile subcutanate și pielea au fost închise cu suturi întrerupte.

trei șuruburi de compresie canulate de 4,0 mm pentru articulația talonaviculară și două canulate 6.Șuruburile de compresie de 5 mm (Newdeal-Integra Life Sciences, Plainsboro, New Jersey) pentru articulația subtalară au fost utilizate pentru a obține o fixare stabilă (Figurile 1 și 2). În cazurile în care a fost efectuată o osteotomie calcaneală, a fost adăugat un al doilea șurub posterior pentru a asigura tuberozitatea. Prelungirea tendo Achillis a fost efectuată în trei cazuri. Prelungirea tendoanelor peroneale14, 15 nu a fost necesară.

radiografii simple.

radiografiile anteroposterioare (AP) și radiografiile laterale ale întregului picior au fost luate și evaluate cu un monitor de înaltă rezoluție utilizând aplicația de revizuire DICOM / PACS (TBS Computer-Systeme GMbH, Waa-kirchen, Germania) E-Film (le Neg SA, Chexbres, Elveția).

corectarea deformării în AP și pozițiile laterale de susținere a greutății a fost măsurată prin compararea radiografiilor preoperatorii cu cele luate la urmărirea finală. Au fost măsurate unghiul de acoperire talonavicular AP, 18 unghiul metatarsian AP talus-primul, 18 unghiul metatarsian talus lateral-primul, 18 unghiul talocalcaneal lateral18 și unghiul pitch calcaneal19. A fost înregistrată prezența sau absența fuziunii articulațiilor talocalcaneale și talonaviculare. Radiografiile au fost evaluate de un chirurg ortoped certificat de bord (BH) care lucrează în unitatea de picior și gleznă, care nu a fost implicat direct în aspectele clinice ale studiului.

evaluarea clinică.

rănile au fost evaluate în timpul șederii pacientului și la două, șase și 12 săptămâni după operație. S-au observat dovezi de infecție sau defalcare a plăgii. În cele din urmă, pacienții au fost rugați să evalueze succesul procedurii (mulțumiți/nemulțumiți).

analiza statistică.

datele au fost analizate folosind SPSS versiunea 9.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) și SigmaPlot 2004 Pentru Windows (Systat Software Inc. Chicago, Illinois). Datele experimentale sunt prezentate ca medii (DS), cu valori minime și maxime și intervale de încredere de 95% (IÎ). Pentru a determina dacă datele sunt conforme cu distribuția normală Gaussiană, am efectuat testul de normalitate Kolmogorov-Smirnov. Testele T ale studenților cu două cozi nepereche au fost utilizate pentru a analiza diferențele dintre măsurile pre – și postoperatorii. O valoare p < 0,05 a fost considerată semnificativă statistic.

rezultate

parametrii radiologici și analizele sunt rezumate în tabelul I. Unghiul mediu de acoperire a talonavicularului AP s-a îmbunătățit semnificativ de la 32% (sd 18) (IÎ 95% 25-38) preoperator la 12% (sd 12) (IÎ 95% 7-16) postoperator (p < 0,001). Unghiul mediu metatarsian AP talus-primul s-a îmbunătățit semnificativ de la 16% (sd 11) (IÎ 95% 12 până la 21% (preoperator până la 7% (sd 11) (IÎ 95% 3 până la 12) postoperator (p < 0,001). Unghiul metatarsian talus-primul lateral mediu a crescut semnificativ de la -19 la sută (sd 12) (IÎ 95% -23 la -14) preoperator la -8 la sută (sd 8) (IÎ 95% -11 la -5) postoperator (p < 0,001). S-a înregistrat o îmbunătățire semnificativă (p < 0,001) a unghiului talocalcaneal lateral mediu de la 41% (sd 9) (IÎ 95% 38 până la 42) preoperator la 30% (sd 6) (IÎ 95% 28 până la 32) postoperator. S-a observat un unghi mediu al pitchului calcaneal de 18% (DS 6) (IÎ 95% 15-20) preoperator și 18% (DS 5) (IÎ 95% 16-20) postoperator (p = 0,360).

toți pacienții au prezentat dovezi radiologice de unire în articulațiile topite, așa cum este ilustrat în radiografiile postoperatorii ale pacientului prezentate în Figurile 1 și 2. Nici un pacient nu a avut o articulație calcaneocuboidală simptomatică sau o maluniune. Timpul mediu până la fuziunea radiologică definitivă a fost de 13 săptămâni (6 până la 30). Rezultatele clinice globale au fost clasificate ca fiind excelente la 16 pacienți (53%), bune la nouă (30%), echitabile la patru (13%) și slabe la unul (3%).

complicații.

complicațiile s-au limitat la probleme cu vindecarea superficială a rănilor la trei pacienți, care au fost ulterior tratați cu antibiotice timp de șapte zile. Un pacient cu diabet zaharat a dezvoltat un ulcer de presiune legat de cast. Ceilalți, care nu aveau artrită reumatoidă preexistentă sau diabet zaharat, au dezvoltat o infecție superficială după un hematom. Cu toate acestea, nu s-au observat infecții profunde, dehiscență sau defecțiuni ale plăgii. Îndepărtarea șuruburilor a fost efectuată în patru cazuri, iar ruperea unui șurub în fuziunea talonaviculară a fost observată într-un caz. Nu a existat nicio pierdere a corecției la niciunul dintre pacienți.

discuție

în această analiză retrospectivă, fuziunea articulară talonaviculară și subtalară izolată utilizând o singură abordare medială pentru corectarea deformării piciorului posterior a dus la rezultate radiologice bune și la puține complicații timpurii. S-a observat o îmbunătățire semnificativă la toate măsurătorile unghiulare, cu excepția unghiului pasului calcaneal. Unirea a fost realizată la toate picioarele la o medie de 13 săptămâni după operație, iar complicațiile timpurii s-au limitat la probleme cu vindecarea superficială a rănilor.

Din punct de vedere istoric, tripla artrodeză a fost utilizată pentru a trata sechelele bolii paralitice, cu scopul de a stabili un picior plantigrad stabil.1-3 tehnica a fost extinsă ulterior pentru a corecta deformările dureroase și articulațiile artritice. Artrodeza triplă implică în mod tradițional două incizii, iar tehnica a suferit doar modificări limitate de când a fost descrisă pentru prima dată.4,7,11 studii recente au sugerat că o artrodeză dublă la picioarele non-paralitice poate obține rezultate comparabile bune, păstrând în același timp articulația calcaneocuboidală.13,15,20

s-a demonstrat că tehnica tradițională cu două incizii crește riscul unei deformări reziduale de supinație la pacienții cu subluxație peritalară severă.21 incizia medială unică permite o mai bună vizualizare și expunere a articulațiilor tarsiene transversale.11,12 Malunion nu a fost observat la niciunul dintre pacienții noștri. Am constatat că această abordare ajută la mobilizarea și reducerea articulațiilor. Vizualizarea îmbunătățită facilitează debridarea articulațiilor fără a pune în pericol structurile posteromediale, în special tendonul flexor hallucis longus. Plasarea inciziei direct peste vârful deformării permite un control bun al poziției articulațiilor topite.

studiile anterioare privind fuziunea transvers tarsală și subtalară la pacienții cu modificări artritice sau deformare a piciorului posterior au descris rate ridicate de satisfacție a pacientului, cu îmbunătățiri ale funcției. Cu toate acestea, au fost întâlnite o varietate de complicații, în special la pacienții cu deformare severă a piciorului plat.4,5,7-9,11 defalcarea plăgii laterale a fost, de asemenea, o problemă.4,5,7-9,11 acest lucru poate apărea dacă corectarea deformării duce la creșterea tensiunii pe partea laterală a piciorului. O singură incizie medială va reduce riscul de probleme cu vindecarea rănilor, în special la pacienții cu deformare severă sau piele laterală deficitară.13-16

Un studiu cadaveric a arătat că o mare parte din deformare poate fi corectată odată ce articulația talonaviculară este redusă în mod adecvat.22 autorii au concluzionat că fuziunea talonaviculară izolată este la fel de eficientă ca artrodeza triplă sau fuziunea talonaviculară și calcaneocuboidă în corectarea tuturor aspectelor deformării flatfoot.22 cu o deformare severă, totuși, valgusul rezidual al călcâiului este adesea prezent chiar și după o reducere adecvată a articulației talonaviculare. Deformarea valgus rămasă a piciorului posterior poate fi abordată prin fuziune subtalară, care poate fi mărită de o osteotomie de deplasare mediană a calcaneului.

economisirea articulației calcaneocuboide are mai multe avantaje. Reduce timpul operativ și riscul de nonunion.4,20 reducerea piciorului răpit este mai ușoară dacă coloana laterală nu este scurtată în continuare prin topirea articulației calcaneocuboide. Retenția articulației calcaneocuboide asigură o anumită mișcare23, 24 și, prin urmare, diminuează încărcarea articulațiilor adiacente, ceea ce poate duce la artrită.4,5,7-9 studiul nostru a arătat că artrodeza dublă modificată a dus la o bună corectare a aproape tuturor parametrilor. De asemenea, am observat distragerea articulației calcaneocuboide (Fig. 3), care poate reduce riscul de boli degenerative articulare la acest site. Evaluările clinice au indicat că niciunul dintre pacienți nu a prezentat simptome în articulația calcaneocuboidă după operație.

modificarea artrodezei triple clasice la o artrodeză dublă subtalară și talonaviculară utilizând o singură abordare medială asigură corectarea eficientă a deformării piciorului posterior la pacienții neparalizați. Expunerea medială unică permite o bună vizualizare a articulațiilor, facilitând astfel reducerea și controlul fiabil al poziționării în timpul intervenției chirurgicale, iar complicațiile cu vindecarea rănilor au fost rare.

dorim să mulțumim s Pannhorst, Kantonsspital Liestal, Elveția, pentru asistența neprețuită cu analizele statistice din acest studiu.

niciun beneficiu sub nicio formă nu a fost primit sau va fi primit de la o parte comercială legată direct sau indirect de subiectul prezentului articol.