asistentele de îngrijire critică evaluează inadecvat scorurile SAPS II ale pacienților foarte bolnavi în viața reală

rezumat

context. Scorurile fiabile ale severității UCI au fost obținute de diverși lucrători din domeniul sănătății, dar nu se știe nimic cu privire la acuratețea în viața reală a scorurilor de severitate înregistrate de asistenții medicali neinstruiți. Metode. În acest audit multicentric retrospectiv, trei recenzori au reevaluat în mod independent 120 de scoruri SAPS II. Corelația și acordul scorurilor/variabilelor sumare între recenzori și între asistenți medicali și standardul de aur al recenzorilor au fost evaluate la nivel global și pentru tertile. S—au determinat bland și Altman (standardul de aur-asistente medicale) ale scorurilor sumelor și regresia diferenței. A fost calculat un model de regresie logistică care identifică factorii de risc pentru evaluări eronate. Rezultate. Corelația pentru scorurile sumelor dintre recenzori a fost aproape perfectă (medie ICC = 0,985). Media scorului sum SAPS II înregistrat de asistentele medicale (SD-uri la sută) a fost față de standardul aur ( pentru diferență) cu un CPI mai mic (0,81). Testul Bland și Altman a fost + cu o regresie semnificativă între diferență și standardul de aur, indicând în general o supraestimare (subestimare) a nivelului inferior (mai mare; >32 puncte) scoruri. Cel mai mic acord a fost găsit în tertilele înalte SAPS II pentru hemodinamică (k = 0,45–0,51). Concluzii. În viața reală, scorurile SAPS ii înregistrate de asistente medicale ale pacienților foarte bolnavi sunt inexacte. Precizia scorurilor nu a fost asociată cu caracteristicile Asistenților Medicali.

1. Introducere

scorul de fiziologie acută simplificată II (SAPS II) este probabil cel mai frecvent utilizat scor în Europa pentru a compara severitatea unui pacient în stare critică și—prin forma sa extinsă —pentru a evalua evoluția clinică și rezultatul . În plus , SAPS II a devenit o componentă cheie pentru definirea gradului de rambursare a spitalelor în Germania, iar o procedură similară este programată în Elveția pentru începutul anului 2012 . Având în vedere diferitele implicații, precizia în evaluarea scorurilor SAPS II este de cea mai mare importanță.

fiabilitatea interrater adecvată a SAPS II a fost raportată în câteva studii, iar diferențele mici de valori ale unor variabile SAPS II între observatori au determinat diferențe importante în scoruri . Sistemul de evaluare a fiziologiei Acute și a sănătății cronice II (APACHE II) a fost studiat mai extensiv, iar scorurile globale fiabile APACHE II au fost obținute de diverși lucrători din domeniul sănătății (abstractori de spital instruiți, asistente medicale, medici rezidenți și intensivi). S-a demonstrat că fiabilitatea crește și mai mult prin instruire, precum și printr-o intervenție multidisciplinară de îmbunătățire a calității . Cu toate acestea, toate aceste rezultate se referă la Setări de studiu bine definite cu observatori special instruiți și doar un studiu a măsurat până acum acuratețea scorurilor de severitate înregistrate de medic în viața reală.

în unitățile noastre de terapie intensivă (UTI) scorul SAPS II este evaluat manual de către asistenții medicali specializați în îngrijirea critică. Această procedură este necesară exact 24 de ore după internare sau sistemul nostru electronic de înregistrare medicală inhibă orice utilizare ulterioară pentru pacientul în cauză. Evaluarea de către asistente medicale a fost aleasă pentru a se conforma deficiențelor medicale și organizaționale (Icu mici cu medici juniori neexperimentați pe rotație pe termen scurt și sarcini suplimentare contemporane despre toate în timpul turelor de noapte, fără specialist permanent în terapie intensivă) și pentru că asistenții medicali specializați sunt prezenți în UCI la toate orele și zilele și sunt obișnuiți să gestioneze personal majoritatea variabilelor SAPS II (regăsirea datelor fiziologice și a testelor de laborator cu înregistrarea lor în diagramele pacienților).

scopul studiului nostru a fost (1) evaluarea fiabilității scorurilor SAPS ii înregistrate de asistente medicale în viața reală, (2) recunoașterea variabilelor predispuse la erori și (3) conceperea unei intervenții adecvate de îmbunătățire.

2. Metode

2.1. Pacienți și Setare

acesta este un studiu multicentric retrospectiv, realizat în cadrul Departamentului de Medicină de Terapie Intensivă Al Eni Ospedaliero Cantonale, Ticino, Elveția. Departamentul nostru grupează Icu-urile mixte din 4 spitale regionale de predare (Bellinzona, Locarno, Lugano și Mendrisio), are un total de 34 de paturi și îngrijește aproximativ 3.200 de pacienți adulți pe an. Dintre cele 159 de asistente medicale (cu diferite grade de ocupație), 70% sunt înregistrate în îngrijirea critică, în timp ce restul sunt asistente medicale înregistrate cu pregătire specifică continuă. Raportul asistentă / pacient este de obicei 1 : 1,5. Asistenților medicali nu li se oferă un program structurat de formare privind SAPS II.

punctajul SAPS II se realizeaza semiautomat: (1) achizitia manuala a datelor: pentru informațiile de diagnostic (tipul de internare, variabilele bolii subiacente) asistentele medicale au acces complet la fișele medicale. Datele fiziologice (ritmul cardiac, presiunea arterială sistolică, frecvența urinară, temperatura corpului, starea de oxigenare și Scala Glasgow Coma) și rezultatele de laborator (acces complet la toate variabilele din sistemul electronic de evidență medicală) sunt documentate consecutiv de asistente medicale pe graficele zilnice de sondaj pentru pacienți, din care sunt în cele din urmă recuperate pentru înregistrarea scorului SAPS II. (2) pentru fiecare variabilă, asistenta medicală trebuie să selecteze opțiunea cea mai ponderată (dintre cea mai mică și cea mai mare valoare), care este în cele din urmă introdusă în sistemul electronic de evidență medicală. Consecutiv, acest sistem calculează automat scorul final. Identificarea asistentei medicale este asigurată prin intermediul unui cod personal.

pacienții cu vârsta de 18 ani, admiși la ICU între ianuarie 2010 și octombrie 2010, au fost eligibili. Având în vedere proiectarea retrospectivă, nonintervențională a acestui studiu de asigurare a calității, Comitetul de etică cantonală nu a solicitat niciun consimțământ informat.

2.2. Protocolul studiului

dintre cei 2386 de pacienți eligibili, investigatorul principal a selectat aleatoriu 30 de pacienți per terapie intensivă care prezintă următoarele diagnostice principale de descărcare (număr de pacienți): șoc septic (5), accident vascular cerebral ischemic acut (3), infarct miocardic acut (3), Stop cardiopulmonar (3), insuficiență cardiacă acută (3), insuficiență respiratorie acută datorată pneumoniei (3), boală pulmonară obstructivă cronică (2), pancreatită acută (2), politraumă (2), aritmii (2) și pacienți cu terapie intensivă (2). Diagramele pacienților au fost apoi obținute de angajații serviciilor locale de control al calității corespunzătoare și colocate pentru revizuirea „in loco.”

doi intensivisti experimentati, inregistrati la bord si o asistenta medicala inregistrata special instruita pentru utilizarea SAPS II au creat un formular structurat de revizuire care sa bazat in principal pe definitiile originale ale variabilelor necesare pentru SAPS II . Următoarele aspecte au fost specificate mai precis pentru a reflecta corect disfuncția organelor: (1) în cazul terapiei vasopresoare neîntrerupte pentru instabilitate hemodinamică în prima zi, definițiile au fost adaptate în funcție de elementele propuse în scorul SOFA, (2) stopul cardiac care a condus la internarea în UTI a fost considerat egal cu stopul cardiac în cadrul UTI pentru a reflecta creșterea mortalității; (3) utilizarea testelor de laborator efectuate imediat înainte de internarea în UTI a fost permisă, deoarece testele de; (4) afazia senzorială și motorie datorată accidentului vascular cerebral ischemic acut la un pacient cu o mentare adecvată altfel au fost ignorate pentru calcularea scalei Glasgow Coma.

2.3. Colectarea și evaluarea datelor

analiza a fost realizată de cei trei investigatori prin intermediul șablonului menționat mai sus. Procesul de revizuire a fost realizat în două etape. În prima etapă, anchetatorii au examinat independent diagramele de la toți cei 30 de pacienți și au evaluat scorurile SAPS II. Rezultatele au fost evaluate, diferențele dintre judecățile recenzorilor au fost în cele din urmă rezolvate prin discuții și s-a obținut un consens final (standardul de aur). A doua etapă a servit pentru evaluarea Acordului dintre scorurile SAPS ii înregistrate de asistente medicale (preluate din sistemul electronic de evidență medicală de către investigatorul principal) și standardul de aur.

această procedură a fost repetată la toate cele patru UCI pentru un total de 120 de pacienți. Pentru fiecare pacient au fost înregistrate următoarele date: (1) scorul sumar SAPS II, (2) Fiecare element al scorului SAPS II, (3) diferențe în hotărârile evaluatorilor și (4) diferențe între scorul SAPS ii înregistrat de asistenta medicală și standardul aur. Următoarele variabile au fost preluate pentru asistenții medicali care au realizat punctajul SAPS II: Centrul, sexul, certificarea și durata experienței profesionale specifice.

2.4. Analiza statistică

variabilele sunt exprimate ca deviație standard medie (DS) în cazul în care nu se specifică altfel. A a fost considerată semnificativă statistic. Toate analizele au fost efectuate cu software statistic Stata, release 11.0 (stata Corporation, College Station, TX, SUA) și Statview (SAS institute Inc., Cary, NC, Statele Unite ale Americii).

2.4.1. Validarea standardului aur

Acordul dintre recenzori a fost evaluat prin coeficientul de corelație interclasă medie (ICC) (corecție Spearman-Brown) pentru variabile continue (scorurile sumelor) și cu statistici kappa ponderate (și interval de încredere de 95%) pentru analiza diferitelor elemente SAPS II. Kappa-urile au fost calculate numai pentru elementele în care mai mult de 20% din valori diferă de valorile inițiale . Acordul mediu pentru scorurile sumelor și pentru elementele dintre recenzori a fost evaluat prin calcularea procentului mediu de clasificări identice între o pereche de recenzori. Acordul Perfect a fost definit ca o clasificare identică a scorurilor și elementelor sumelor. Diferențele dintre recenzori au fost analizate în funcție de tertilul SAPS II (scăzut, mediu și ridicat) și în funcție de mecanismul acestora.

2.4.2. Comparația scorurilor SAPS ii evaluate de asistent medical și a standardului aur

diferențele în scorurile sumelor au fost evaluate printr-un test t asociat. S-au calculat diferența medie (cu IÎ 95%) și diferența medie absolută (adică Media valorii diferenței) dintre scorurile sumelor SAPS II (standardul de aur minus asistenții medicali).

Acordul dintre asistente și standardul de aur a fost evaluat ca fiind între evaluatori. Acordul a fost definit ca clasificare identică a scorurilor sumelor și a elementelor. Kappas și acordul au fost analizate în funcție de tertilul SAPS II (scăzut, mediu și ridicat), iar CPI a scorurilor sumelor au fost analizate în funcție de tertilul SAPS II și de centru. În ceea ce privește scorul sumelor SAPS II s-a efectuat o analiză Bland și Altman modificată cu etalonul aur pe axă și cu diferența dintre cele două scoruri ale sumelor (etalonul aur minus valoarea asistentei medicale), completată de o analiză de regresie între etalonul aur SAPS II și etalonul aur SAPS II minus scorul sumelor valorii asistentei medicale. S-a realizat un grafic de dispersie între diferența de mortalitate estimată calculată cu scorul sumelor standard de aur SAPS II minus mortalitatea prevăzută de scorul sumelor înregistrate de asistența medicală SAPS II (pe axă) și scorul sumelor standard de aur SAPS II (pe axă). Diferența dintre mortalitățile prezise (derivate din scorurile sumelor SAPS II: standarde de aur minus valori evaluate de asistent medical) a fost modelizată, folosind formula identificată în analiza de regresie descrisă mai sus.

o analiză univariată a fost făcută pentru a defini factorii de risc pentru apariția unei erori în articole sau scorurile sumelor, inclusiv centrele și caracteristicile asistentei medicale (sex, experiență profesională și certificare). Rezultatele sunt prezentate ca cote (OR; IÎ 95%) pentru a estima dimensiunea efectului factorilor de risc asociați cu o estimare eronată. A fost efectuată o regresie logistică multivariată pentru a obține estimări ajustate ale rup și pentru a identifica factorii asociați independent cu erorile, inclusiv pentru model întotdeauna cele 3 variabile nurse și cele 4 centre. Analiza multivariată a fost efectuată numai pentru acele elemente cu erori suficiente care permit analiza: presupunând că pentru fiecare dintre cele 6 variabile predictoare considerate (centre și caracteristici ale asistentei medicale) ar trebui să fie disponibile aproximativ 5-10 evenimente, am avut nevoie de minimum 30 și maximum 90 de erori.

3. Rezultate

3.1. Standard aur creat de recenzori

au fost evaluate în total 120 de scoruri SAPS II diferite (1800 de variabile) și pentru 171 de cazuri de divergență (9% din toate variabilele) a trebuit definit un standard aur prin consens. Scorul minim-maxim (median) standard de aur SAPS II global, al tertilelor SAPS ii scăzute, medii și ridicate a fost 6-111 (38), 6-31 (22), 32-47 (38), și 48-111 (70), respectiv. Acordul pentru scorurile sumelor în rândul recenzorilor a fost aproape perfect (media ICC = 0,985; corelație semnificativă ; pentru diferența semnificativă > 0,05). Tabelul 1 prezintă fiabilitatea evaluatorilor în ceea ce privește variabilele individuale evaluate; precizia a fost cea mai mare pentru temperatură și bilirubină (acord perfect = 1,0 și 0,99, resp.) și cel mai mic pentru tensiunea arterială sistolică (acord perfect = 0,75). Erorile din evaluarea recenzorilor (Tabelul 2) au fost observate cel mai frecvent în tertilele mari ale SAPS II (79 de erori), urmate de tertilele medii (52) și joase (40). Apariția erorilor s-a datorat practic neglijenței (49% din cazuri), urmată de o problemă legată de definirea variabilei (22%), calcul incorect (16%) și altele (13%). Tabelul 2 enumeră diferențele dintre hotărârile recenzorilor în funcție de tipul de eroare.

Variable Kappaa (95% CI) Mean agreementb Perfect agreementc Heart rate 0.84 (0.79–0.89) 0.88 0.83 Systolic blood pressure 0.76 (0.68–0.84) 0.83 0.75 Temperature NA — 1.0 Oxygenation 0.84 (0.80–0.88) 0.91 0.87 Urinary output 0.76 (0.72–0.80) 0.90 0.86 Urea 0.94 (0.91–0.97) 0.97 0.95 Leucocytes NA — 0.96 Potassium NA — 0.88 Sodium NA — 0.98 Bicarbonate 0.84 (0.81–0.87) 0.93 0.89 Bilirubin NA 0.99 Glasgow Coma Scale 0.74 (0.69–0.79) 0,88 0,82 vârsta 0,94 (0,92–0,96) 0,95 0,93 boli cronice NA — 0.94 tipul de admitere na — 0.94

amean ponderat Kappa (interval de încredere 95%) din 3 recenzent. bMean proporții de acord între 3 referenți față de standardul de aur.cpercentajul acordului total între cei 3 recenzenți versus standardul de aur. NA: nu se aplică; nu există statistici Kappa fiabile(20% din rezultate diferă de normă).

Tabelul 1

fiabilitatea între recenzenți pentru variabilele unice ale scorului SAPS II.

Variables Cases Mechanism of error Overall Low SAPS (6–31 points) Medium SAPS (32–47 points) High SAPS (48–111 points) Overall Differences=171/Scores=120 , % of differences, % of scores , (%/%) (%,%) (%,%) (%,%) Definitiona () Calculationb () Negligencec () Othersd () Heart rate 21 (12/17.5) 8 (20/20) 6 (12/15) 7 (9/17.5) 5 0 14 2 Systolic blood pressure 30 (18/20) 9 (22.5/22.5) 13 (25/32.5) 8 (10/20) 9 0 19 2 Temperature 0 0 0 0 0 0 0 0 Oxygenation 16 (9/13) 2 (5/5) 4 (8/10) 10 (13/25) 1 8 3 4 Urinary output 17 (10/14) 4 (10/10) 7 (13.5/17.5) 6 (7.5/15) 1 12 2 2 Urea 6 (4/5) 1 (2.5/2.5) 3 (6/7.5) 2 (2.5/5) 0 0 5 1 Leucocytes 5 (3/4) 0 1 (2/2.5) 4 (5/10) 0 0 5 0 Potassium 14 (8/12) 2 (5/5) 4 (10) 8 (10/20) 0 0 11 3 Sodium 3 (2/2.5) 0 0 3 (4/7.5) 0 0 3 0 Bicarbonate 13 (8/11) 2 (5/5) 4(8/10) 7 (9/17.5) 1 0 8 4 Bilirubin 1 (0.5/1) 1 (2.5/2.5) 0 0 0 0 1 0 Glasgow Coma Scale 22 (13/18) 7 (17.5/17.5) 3 (6/7.5) 12 (15/30) 8 0 11 3 Age 9 (5/7.5) 2 (5/5) 3 (6/7.5) 4 (5/10) 0 8 1 0 Chronic diseases 7 (4/6) 1 (2.5/2.5) 2 (4/5) 4 (5/10) 5 0 2 0 Type of admission 7 (4/6) 1 (2.5/2.5) 2 (4/5) 4 (5/10) 7 0 0 0 (%) Total of differences 171 (100) 40 (100) 52 (100) 79 (100) 37 (22) 28 (16) 85 (49) 21 (13) Total of scores with differences 94 (78) 29 (72.5) 30 (75) 35 (87.5) — — — —

o problemă legată de definirea variabilelor și aplicarea acesteia (de exemplu, boli cronice, tip de admitere, hemodinamică susținută, GCS în accident vascular cerebral afazic). bproblemă matematică (de exemplu, raportul de oxigenare, vârsta, debitul urinar zilnic). examinarea cinsuficient de diagrame (de exemplu, excluderea eronată a rezultatelor de laborator). dOther mecanism (de exemplu, date disponibile insuficiente în diagramă).

Tabelul 2

diferențele dintre hotărârile recenzorilor pentru diferitele elemente în conformitate cu tertilul SAPS II și mecanismul de eroare.

3.2. Precizia scorurilor SAPS ii înregistrate de asistente medicale

media (SD la suta) a scorului sumar SAPS II înregistrat de asistente medicale a fost de puncte față de punctele etalonului aur (). Aproximativ 90% din scorurile sumelor SAPS II (112/120) au fost eronate în cel puțin o variabilă (87,5% (35/40) la nivel scăzut, 97,5% (39/40) la nivel mediu și 95% (38/40) la nivel înalt tertile SAPS II). Tabelul 3 prezintă acuratețea evaluării variabilelor unice în comparație cu etalonul aur. În general, a existat un acord bun în variabilele sodiu, temperatură, vârstă, boli cronice, leucocite, potasiu și bilirubină (0,83–0,97); cel mai mic acord a fost găsit în ritmul cardiac și presiunea sistolică (0,45–0,51). Kappa–urile calculate au fost cele mai bune pentru vârstă și cele mai mici pentru frecvența cardiacă și presiunea sistolică (0,32-0,37). În general, acordul și Kappa au fost cele mai grave în tertilul înalt SAPS II.

Variable Kappaa (95% CI) Agreementb Overall Low SAPS II (6–31 points) Medium SAPS II (32–47 points) High SAPS II (48–111 points) Overall Low SAPS II (6–31 points) Medium SAPS II (32–47 points) High SAPS II (48–111 points) Heart rate 0.32 (0.16–0.48) 0.28 (0.12–0.44) 0.32 (0.15–0.49) 0.22 (0.08–0.36) 0.45 0.55 0.47 0.35 Systolic blood 0.37 (0.24–0.50) NA 0.22 (0.06–0.38) 0.20 (0.08–0.32) 0.51 0.63 0.50 0.40 pressure Temperature NA NA NA NA 0.95 1.00 0.97 0.87 Oxygenation 0.66 (0.56–0.76) 0.33 (0.16–0.50) 0.72 (0.60–0.84) 0.54 (0.40–0.68) 0.71 0.87 0.70 0.55 Urinary output 0.77 (0.70–0.84) 0.73 (0.63–0.83) 0.80 (0.70–0.90) 0.73 (0.64–0.82) 0.58 0.52 0.67 0.55 Urea 0.71 (0.64–0.78) 0.70 (0.62–0.78) 0.71 (0.62–0.80) 0.71 (0.63–0.79) 0.67 0.57 0.75 0.67 Leucocytes NA NA NA 0.40 (0.29–0.51) 0.83 0.92 0.85 0.72 Potassium NA NA 0.39 (0.24–0.54) 0.32 (0.19–0.45) 0.83 0.95 0.82 0.72 Sodium NA NA NA NA 0.97 0.97 0.97 0.95 Bicarbonate 0.81 (0.76–0.86) 0.77 (0.70–0.84) 0.77 (0.69–0.85) 0.76 (0.65–0.87) 0.68 0.62 0.85 0.55 Bilirubin NA NA NA NA 0.83 0.75 0.87 0.85 Glasgow Coma Scale 0.80 (0.71–0.89) 0.48 (0.19–0.77) 0.68 (0.43–0.92) 0.89 (0.80–0.98) 0.78 0.85 0.77 0.72 Age 0.98 (0.97–0.99) 0.98 (0.96–1.00) 0.99 (0.97–1.00) 0.97 (0.94–1.00) 0.93 0.92 0.95 0.92 Chronic diseases NA NA NA NA 0.93 0.97 0.92 0.87 Type of admission NA NA NA NA 0.78 0.85 0.77 0.70

aMean weighted Kappa of the 120 nurse-registered SAPS II scores versus the gold standard. bMean proportions of agreement of the nurses versus the gold standard. NA: not applicable; nu există statistici Kappa fiabile(20% din rezultate diferă de normă).

Tabelul 3

fiabilitatea Asistenților Medicali față de elementele SAPS ii standard de aur în tertilele SAPS II și SAPS II.

deși scorurile sumelor SAPS II au fost subliniate pe întregul interval, au existat diferențe considerabile între tertilele SAPS II, în ceea ce privește dispersia părtinitoare și părtinitoare a diferenței (SD de diferență) și diferențele minime și maxime (Tabelul 4). Diferențe (diferențe absolute) schimbat, de asemenea, în funcție de tertile SAPS II. Tabelul 5 prezintă originea supra-și subestimarea tertilelor scorului sumar SAPS ii scăzut și ridicat. Figura 1 confirmă o tendință generală de a supraestima scorurile scăzute (32 de puncte) și de a subestima scorurile sumelor mai mari, prin evidențierea unei regresii semnificative între diferență și scorul sumelor SAPS ii standard aur (regresia analizei Bland și Altman: = -10.183 + 0.317*; = 0.34, ). Punctul limită dintre supra-și subestimare a fost la 32 SAPS II gold Standard points.

ICC SAPS II (GS—nurses) Absolute SAPS II (GS—nurses) Mean SD Minimum Maximum Mean SD Minimum Maximum Overall 0.81 3.8 13.5 −33 43 10.4 9.3 0 43 Low SAPS II ( 6–31) 0.60 −5.9 10.1 −33 9 8.4 8.0 0 33 Medium SAPS II (32–47) 0.54 3.3 9.1 −24 18 8.0 5.4 0 24 High SAPS II (48–111) 0.77 14.0 13.0 −9 43 15.0 11.7 0 43 Center A 0.81 1.2 12.3 −28 31 8.5 8.9 0 31 Center B 0.77 5.3 16.9 −28 43 14.4 9.9 3 43 Center C 0.76 2.6 15.5 −33 41 11.4 10.6 0 41 Center D 0.89 6.0 8.9 −13 31 8.1 7.0 0 31

ICC: coeficientul de corelație interclasă între standardul de aur și asistente medicale. SAPS II: diferența dintre scorurile SAPS II între standardul de aur și asistente medicale.SD: deviația standard.

Tabelul 4

acordul asistentei medicale a evaluat scorurile sumelor SAPS II conform tertilelor SAPS II și la site-ul UTI.

Variable Mean difference (gold standard − nurse value) Overall Low SAPS II (6–31 points) Medium SAPS II (32–47 points) High SAPS II (48–111 points) Heart rate 2.0 0.6 1.5 4 Systolic blood pressure 2.8 0.6 2 5.8 Temperature 0.1 0 −0.1 0.2 Oxygenation −0.2 −0.7 −0.3 0.45 Urinary output −1.3 −1.5 −0.9 −1.5 Urea −0.1 −2.6 1.2 1.2 Leucocytes 0.1 0.1 −0.2 0.4 Potassium 0.4 0.0 0.5 0.5 Sodium 0.0 0.0 0.0 0 Bicarbonate 0 −0.8 0.2 0.5 Bilirubin −0.6 −1 −0.5 −0.3 Glasgow Coma Scale 1.2 0.0 0.2 3.6 Age 0.0 0.0 −0.1 0 Chronic diseases −0.1 −0.2 0.3 −0.4 Type of admission −0.4 −0.4 −0.4 −0.4 scoruri sumă SAPS II 3.8 -5.9 3.3 14.0

tabelul 5

diferențe medii între standardele Gold și scorurile saps ii evaluate de asistente medicale în ceea ce privește valorile diferitelor elemente care compun scorul saps ii, în general, și pe tertile.

Figura 1

regresie liniară între diferența (etalonul aur-valoarea asistentei medicale) a scorului sumar SAPS II și a scorului sumar SAPS ii etalon aur. Tertilele SAPS II sunt ilustrate.

rata medie a mortalității prognozată de asistentă a fost % față de % din standardul aur (). Diferența medie dintre mortalitatea prezisă de standardul aur și mortalitatea prezisă de asistente medicale a fost de 6,28% (CI -32,9 până la 45,5%, interval -50,7 până la 56,9%) și o diferență medie absolută de 13.8% (IÎ 0,0-30,6%, interval 0-56,9%). Figurile 2(a) (Grafic scatter) și 2 (b) (modelizare provizorie) ilustrează supra – și subestimarea mortalității prezise în funcție de valorile scorului sumar SAPS II (standardul de aur). S-au constatat diferențe considerabile în dispersia părtinitoare și părtinitoare a diferenței (SD de diferență) și diferențele minime și maxime între diferitele centre (Tabelul 4).

(a)

(a)
(B)

figura 2

(A): grafic scatter cu diferența de mortalitate prezisă, (B): modelizarea diferenței de mortalitate prezisă în ambele figuri sunt ilustrate tertilele SAPS ii.

Tabelul 5 ilustrează variabilele care induc supraestimarea scorurilor SAPS mai mici (oxigenare, ieșire urinară, uree, bicarbonat și bilirubină) și subestimarea celor mai mari scoruri SAPS II (ritmul cardiac, tensiunea arterială sistolică, ureea și Scala Glasgow Coma).

un total de 78 de asistente medicale au înregistrat cele 120 de scoruri SAPS II. Nu s-a constatat nicio asociere prin analize univariate și multivariate între caracteristicile Asistenților Medicali (experiență, certificare, sex și centre) și scorarea eronată a scorului total SAPS II sau a variabilelor sale.

4. Discuție

studiul nostru arată că scorurile sumelor SAPS II înregistrate de asistente medicale sunt destul de inexacte. În general, a existat o supraestimare clară a scorurilor SAPS ii mai mici și o subestimare a scorurilor SAPS II mai mari cu o tendință de tendință centrală (una se potrivește tuturor tendințelor). Erori absolute mai mari au fost efectuate în scorurile mai mari. Hemodinamica generală a fost cea mai predispusă la erori variabile și evaluarea greșită a fost independentă de caracteristicile asistentelor medicale. Cu toate acestea, în tertilele SAPS II superioare, hemodinamica, precum și ureea și Scala Glasgow Coma au contribuit la subestimare, în timp ce în Erorile tertile SAPS II inferioare în starea de oxigenare, ieșirea urinară, ureea, bicarbonații și concentrația bilirubinei au contribuit la supraestimarea scorurilor sumelor SAPS II.în mod surprinzător, acordul variabilelor hemodinamice – deși aparent simplu-a fost inadecvat. Rezultatele noastre sunt comparabile cu cele de la Strand și colab. , OMS a raportat dificultăți similare pentru medicii juniori din Norvegia în evaluarea ritmului cardiac și a tensiunii arteriale sistolice. O explicație matematică a acestei probleme ar putea fi că sunt date cinci (Patru) opțiuni pentru evaluarea tensiunii arteriale sistolice (ritmul cardiac), în timp ce evaluarea celorlalte variabile fiziologice este, în general, mai puțin solicitantă. O altă explicație poate fi că nu este vorba doar de a alege cantitatea de abatere (de la valoarea normală), ci și direcția celei mai mari ponderări (cea mai mică față de cea mai mare valoare).

cu acest audit retrospectiv nu am putut dezvălui prin ce mecanisme asistenții medicali au creat greșeli în evaluarea scorurilor SAPS II. Cu toate acestea, am putut demonstra că experiența profesională și certificarea nu au avut niciun impact asupra apariției erorilor și nici nu a existat un efect general de centru. Analiza celor mai frecvente surse de probleme ale celor trei recenzori în definirea standardului aur ar putea oferi o perspectivă (Tabelul 2). În acest sens, neglijența a fost cea mai comună sursă de evaluare eronată. Problemele legate de definirea variabilelor și calculul incorect al datelor (raportul de oxigenare, debitul urinar, vârsta), precum și lipsa interesului pentru scoring ar trebui, de asemenea, luate în considerare. Este important să subliniem că scorurile SAPS ii înregistrate de asistente medicale se bazează pe achiziția manuală a datelor. Asistentele medicale se bazează pe datele fiziologice înregistrate anterior din graficele zilnice ale pacienților și pe datele administrative din graficele medicilor. În cele din urmă, introduc manual variabilele în sistemul electronic de evidență medicală care calculează automat scorul final. SAPS II Fiind un scor de severitate în ceea ce privește primele 24 de ore după admiterea ICU, mai mulți îngrijitori sunt implicați în colectarea diferitelor variabile și fiecare dintre ele este predispusă la erori. atât recenzenții, cât și asistenții medicali, au subestimat la nivel global scorurile SAPS II. Cel mai interesant, am găsit o relație negativă între înălțimea asistentei înregistrate sum-scorurile și fiabilitatea lor, în comparație cu standardul de aur: cu cât scorurile sum sunt mai mari, cu atât au fost subestimate. Excluderea datelor critice pre-UTI (de ex., stop cardiac) poate afecta grav scorurile SAPS II și mortalitatea prezisă, la fel de mult ca unele date patologice nu sunt luate în considerare (11 puncte pentru ritmul cardiac; 13 și 26 de puncte pentru tensiunea arterială sistolică și Glasgow Coma Scale, resp.). Același lucru s-ar putea aplica, deși într-o măsură mai mică, pentru omiterea greșită a rezultatelor patologice de laborator, obținute imediat înainte de admiterea la ATI (de exemplu, în camera de urgență, în secție).

analiza corelației și a acordurilor dintre scorurile SAPS ii evaluate de asistență medicală și standardele gold, calculate fără a lua în considerare datele pre-UCI, au arătat Doar rezultate puțin mai bune (nu sunt prezentate). Impactul diferențelor de notare (supra – și subestimări) poate fi important. Într-adevăr, putem identifica cel puțin 3 domenii de îngrijorare. În primul rând, stratificarea sau ajustările în scopuri de cercetare pe baza scorurilor SAPS ii evaluate în mod obișnuit (în special în studiile multicentrice cu sprijinul diferitelor sisteme) ar putea fi înșelătoare. În al doilea rând, analiza comparativă a Icu poate fi puternic părtinitoare. În cele din urmă, rambursările bazate în primul rând sau în al doilea rând pe scorul SAPS II ca în Germania sau Elveția pot suferi grav de inexactitatea evaluării SAPS, în special prin subestimarea scorurilor SAPS ii mai mari. Într-adevăr, într-un studiu European, 10% (12%) dintre respondenți au raportat că rambursarea lor s-a bazat în principal (secundar) pe scorurile de severitate .

s-a demonstrat că recuperarea automată a variabilelor poate crește scorurile printr-o rată de eșantionare mai mare . O astfel de abordare ar reduce probabil și numărul de componente lipsă care altfel ar putea duce la o subestimare a scorurilor sumelor și a mortalității anticipate . O transmitere corectă a datelor pertinente, dacă este validată în mod corespunzător, ar putea crește, de asemenea, fiabilitatea. În acest sens, adaptăm sistemul nostru electronic de evidență medicală pentru a prepopula automat scorurile SAPS II cu rezultatele de laborator și vârsta. Mai mult, prin intermediul unui sistem de gestionare a datelor, realizarea variabilelor hemodinamice și respiratorii ar putea fi automatizată. Cu toate acestea, acest sistem este, de asemenea, predispus la diferite probleme. În primul rând, importul de date incoerente poate avea loc dacă informațiile nu sunt verificate manual. În al doilea rând, pe măsură ce scorurile de severitate au fost dezvoltate și calibrate cu date achiziționate manual, extragerea asistată de computer a datelor poate modifica predicția rezultatului . Achiziția corectă și transmiterea corectă a datelor conexe sunt cu siguranță esențiale, dar fără cunoașterea adecvată a definițiilor și aplicarea exactă a acestora, scorurile SAPS II vor deveni cu greu foarte fiabile. Astfel, în departamentul nostru va fi implementat un program de instruire structurat pentru a crește înțelegerea și motivația. În plus, introducerea unui program interactiv care solicită în detaliu cea mai mare și cea mai mică valoare a unei variabile (poate necesita și date exacte) poate optimiza evaluarea SAPS II reducând unele dintre erorile numite „neglijență.”

studiul nostru prezintă câteva puncte forte și / sau limitări: (1) punctajul este o sarcină dificilă, chiar și pentru recenzenții special instruiți. Prin urmare, s-ar putea pune la îndoială standardul nostru de aur. De fapt, credem că acest punct reprezintă o forță. Modul în care am făcut acest audit (a se vedea Secțiunea 2) a exclus de fapt orice prejudecată în ceea ce privește pregătirea profesională, formarea specifică pentru SAPS II și practica de evaluare. În cele din urmă, a existat un acord excelent între recenzori cu privire la scorurile sumelor. Analiza diferitelor subscoreuri a relevat un acord aproape perfect pentru majoritatea variabilelor și încă un acord substanțial pentru tensiunea arterială sistolică, ieșirea urinară și Scala Glasgow Coma. Mai mult, proiectarea multicentrică a acestui studiu permite o anumită generalizare a rezultatelor. (2) introducerea unor definiții adaptate privind instabilitatea hemodinamică (vezi secțiunea 2) ar fi putut influența rezultatele noastre. Cu toate acestea, analiza exactă a tensiunii arteriale sistolice variabile a arătat că doar în aproximativ 30% din cazuri a existat o subliniere din cauza ignorării terapiei vasopresoare continue. Mai mult, credem că definiția acestei variabile ar trebui schimbată. Pentru a detecta un risc crescut de mortalitate, nu pare adecvat să se înscrie pacienții cu tensiune arterială sistolică normală sub cantități uriașe de vasopresoare ca „regulat”.”(3) s-ar putea critica, de asemenea, situația noastră din viața reală, în care asistentele medicale fac evaluarea scorurilor SAPS II. Cu toate acestea, nu există date fără echivoc în literatura de specialitate capabile să confunde metoda noastră. În studiul unic care a comparat direct rezidenții cu asistentele medicale, nu a existat nicio diferență semnificativă între scorurile medii APACHE II sau Ratele medii de mortalitate prezise . Pe de altă parte, s-a raportat că acuratețea punctajului în rândul medicilor depinde mai degrabă de instruire decât de experiența profesională . (4) în cele din urmă, generalizarea rezultatelor noastre ar putea fi limitată în măsura în care se referă la SAPS II, în timp ce scorul severității UTI cel mai frecvent utilizat la nivel mondial este scorul acut de Fiziologie și evaluare a sănătății cronice (APACHE) II . Cu toate acestea, am dori să subliniem că cele două scoruri de severitate diferă în principal în atribuirea punctelor pentru diferite grade de disfuncție a organelor și mult mai puțin în alegerea elementelor solicitate (de exemplu, vârsta și majoritatea variabilelor fiziologice sunt suprapuse).

În concluzie, studiul nostru sugerează că asistenții medicali critici neinstruiți evaluează inadecvat scorurile SAPS II în viața reală și că fiabilitatea nu a fost influențată de medii diferite, niveluri de pregătire și sex. Scorurile sumelor SAPS II mai mari sunt subestimate și scorurile mai mici supraestimate. Aceste diferențe pot avea un impact grav asupra benchmarking-ului, a rezultatelor cercetării și a rambursării UCI. Se justifică o intervenție de îmbunătățire multilaterală , bazată pe recuperarea automată (pe calculator) a majorității datelor fiziologice și implementarea unui program de formare structurat. Dacă aceste observații se pot aplica și altor scoruri de severitate sau altor profesioniști din domeniul sănătății, rămâne o întrebare interesantă care trebuie răspunsă.

dezvăluire

această lucrare a fost realizată la cele patru spitale regionale de predare din sudul Elveției: Bellinzona, Locarno, Lugano și Mendrisio.