aspecte generale în cercetarea clinică a acupuncturii și fertilizării in Vitro

rezumat

fertilizarea in vitro-transferul de embrioni (FIV-ET), o tehnologie bine dezvoltată, oferă ultima posibilitate sau speranță pentru femeile infertile. Cu toate acestea, rata natalității vii pe ciclul FIV nu este încă satisfăcătoare. Acupunctura este o terapie adjuvantă frecvent utilizată, atrăgând atenția asupra îmbunătățirii FIV. Deși atât de multe studii controlate randomizate au evaluat efectul acupuncturii asupra FIV în ultimii 20 de ani, eficacitatea exactă a acupuncturii asupra FIV este încă controversată, în principal din cauza lipsei unui consens asupra controlului placebo și a schemei de acupunctură. Această lucrare sa axat pe problemele generale în cercetarea clinică a acupuncturii și FIV și a dat câteva sugestii pentru direcțiile viitoare.

1. Introducere

infertilitatea este o problemă din ce în ce mai mare, cu dezvoltarea economică rapidă, schimbările stilului de viață și deteriorarea poluării mediului. Fertilizarea in vitro – transferul de embrioni (FIV-ET), o tehnologie bine dezvoltată, oferă ultima posibilitate sau speranță pentru sarcină. Cu toate acestea, rata natalității vii pe ciclu de FIV nu este încă satisfăcătoare, deoarece mulți pacienți nu pot reuși nici după mai multe ETs . Între timp, problemele de siguranță latente asociate cu utilizarea unor doze mari de stimulente de ovulație pentru a obține mai multe ouă pentru FIV nu pot fi ignorate . În plus, FIV este o procedură costisitoare, care cicluri repetate pune o presiune economică enormă asupra pacienților și a familiilor lor. Prin urmare, este necesar să se maximizeze eficiența procedurii FIV.

tratamentele medicale complementare și alternative (CAM) pot fi opțiuni bune pentru pacienți pentru a crește rata de succes a FIV. Printre aceste tratamente CAM, acupunctura este o terapie adjuvantă frecvent utilizată, atrăgând atenția asupra îmbunătățirii FIV. Deși atât de multe studii randomizate controlate (RCT) au evaluat acupunctura în FIV în ultimii 20 de ani, eficacitatea exactă a FIV este încă controversată, în principal din cauza lipsei unui consens asupra controlului placebo și a schemei de acupunctură. Unele studii au sugerat un impact pozitiv din adăugarea acupuncturii la FIV, dar altele nu . Rezultatele contradictorii au fost, de asemenea, prezentate în linii de recenzii sistematice și meta-analize adăugând complexitatea acupuncturii pe FIV . În special în ultimii ani , unele studii clinice au apărut în Jurnalul Asociației Medicale Americane (JAMA) nu au raportat nicio diferență a efectului între acupunctura reală și acupunctura falsă, adăugând îndoială dacă acupunctura influențează sarcina FIV sau nu.având în vedere diferitele concluzii privind acupunctura în FIV, această lucrare se va concentra pe problemele generale în proiectarea cercetării acupuncturii clinice, în special pentru subfertilitate sau FIV, și a dat câteva sugestii pentru direcții viitoare în acupunctură și FIV.

2. Probleme generale în cercetarea clinică a acupuncturii și FIV

2.1. Dificultatea acupuncturii Placebo

RCT-urile dublu orb sunt considerate standardul de aur al medicamentelor bazate pe dovezi pentru studiile farmaceutice, deoarece pot determina cauzalitatea dintre intervenție și rezultat. Cu toate acestea, este foarte dificil de a proiecta un control placebo ideal sau fals în studiile clinice de acupunctura. În primul rând, nu este fezabil să orbi acupuncturisti. Acupuncturiștii trebuie să știe care grup este tratamentul real al acupuncturii și care grup este tratamentul de control, astfel încât să efectueze corect operația de acupunctură. În al doilea rând, tratamentul de control trebuie să fie indistinguizabil și demn de încredere deplină. Între timp, controlul nu poate produce niciun efect de tratament.

în prezent, acupunctura placebo conține în principal acupunctură profundă la acupoints sau nonacupoints legate de boală, acupunctură superficială la acupoints specifice, acupoints legate de boală sau nonacupoints și stimularea suprafeței pielii la acupoints sau nonacupoints . Ce fel de acupunctura placebo este ideal? De fapt, nici o acupunctură placebo actuală nu îndeplinește cerințele standard ale metodelor placebo. Există mai multe puncte de vedere inadecvate despre acupunctură sau meridiane.în primul rând, majoritatea studiilor clinice de acupunctură au ignorat faptul că sistemul meridian include partea pielii și apoi au confundat că acupunctura superficială sau stimularea suprafeței pielii la acupoints nu are efect terapeutic. De fapt, acupunctura superficială este o parte integrantă a acupuncturii. Cartea antică ” Suwen „are o evidență a”bolii are o natură de plutire sau scufundare, iar acupunctura ar trebui să fie superficială sau profundă în consecință”. Deci, dacă natura bolii este superficială, acupunctura superficială ar putea aborda un efect mai bun în comparație cu acupunctura profundă.pentru a permite participanților să nu realizeze diferența dintre acupunctura reală și acupunctura placebo, unii cercetători au folosit ace streitberger, Takakura sau Park placebo etc., care sunt noi tipuri de ace contondente imbricate . Deși acul bont nu pătrunde în piele, pacienții pot simți senzația de înțepătură în timpul acupuncturii simulate. Acul se mișcă în interiorul mânerului și pare să fie scurtat. Deci, acest tip de control este aparent indistinguizabil și demn de încredere deplină. Cu toate acestea, acupunctura placebo neinvazivă, dar înțepătoare, utilizată la acupuncte, poate avea, de asemenea, efecte fiziologice similare cu cele ale acupresiunii, deoarece stimulează pielea, componenta acupoint, care s-a dovedit a fi un tratament eficient pentru diferite afecțiuni .în al doilea rând, cei mai mulți cercetători cred că efectul specific poate fi evitat prin puncție la puncte departe de acupunctelor. De fapt, în plus față de cele 362 de puncte de meridian ale manualului, există atât de multe puncte de acupunctură suplimentare , cum ar fi mai mult de 700 de puncte de acupunctură suplimentare ale lui Dong cu nume exacte și funcții principale și pot exista multe alte puncte de acupunctură pe corpul uman care nu au fost încă explorate. De asemenea, fiecare acupoint are un domeniu. Dacă un nonacupoint este prea aproape de un acupoint, poate că nu există nicio diferență semnificativă între cele două efecte. Având în vedere că există atât de multe acupoints cunoscute și necunoscute pe corp, nu este foarte ușor să definiți un nonacupoint real.

Din analiza de mai sus, toate metodele actuale ale controlului placebo al acupuncturii nu sunt ideale. Conceptul și utilizarea metodei tradiționale placebo nu sunt pe deplin aplicabile acupuncturii, la fel cum controlul placebo nu poate fi utilizat în operațiile chirurgicale. Din cauza faptului că acupunctura simulată nu poate fi un placebo inert, ci mai degrabă un tratament activ care poate afecta rezultatul sarcinii, utilizarea acupuncturii simulate ca control poate confunda mai degrabă decât clarifica efectele acupuncturii pentru FIV . Deci, acupunctura falsă poate să nu fie necesară, în special pentru studiile clinice care observă rezultate obiective, deși a fost adesea folosită ca control în RCT-uri cu rezultate subiective, raportate de pacient, cum ar fi durerea, care poate fi în mare măsură afectată de judecăți și așteptări .

2.2. Siguranța acupuncturii

unele studii clinice au arătat că nu a existat nicio diferență de efect de acupunctură între acupoints și nonacupoints, astfel încât unii cercetători consideră că efectul acupuncturii este un efect placebo, fără specificitate acupoint, iar acupunctura în orice moment poate fi aceeași . De fapt, nu este cazul. În studiul lui Dieterle, în timpul FIV, acupunctura a fost aplicată timp de 30 de minute imediat după ET și din nou 3 zile mai târziu. Tratamentul cu acupunctura placebo a fost conceput inițial pentru a nu influența fertilitatea la Sidu, Xiaoluo, Fengshi, Zhongdu și Yanglingquan. Ratele de sarcină clinică pentru grupul de acupunctură și grupul de control au fost de 33,6% și, respectiv, 15,6%. Cu toate acestea, conform Registrului German FIV/ICSI (2003), ratele medii de sarcină clinică pentru această vârstă sunt de 24,6% pentru FIV și, respectiv, 22,6% pentru ICSI. Deci, indică faptul că acupunctura placebo în astfel de puncte poate avea un efect advers asupra ratei sarcinii.

în studiul lui Craig , protocolul s-a bazat pe protocolul Paulus cu adăugarea Cv6 înainte și KI3 după transfer. Acupunctura a fost efectuată înainte și după ET la o locație offsite. Grupul de control a suferit ET fără nicio altă intervenție. Rezultatele au arătat că rata sarcinii clinice a fost semnificativ mai mare în grupul de control decât în grupul de acupunctură (69,6% față de 43,8%, respectiv). Acest lucru a indicat faptul că acupunctura efectuate la offsite în ziua de ET ar putea fi în detrimentul succesului sarcinii de transfer.Westergaard a efectuat acupunctura imediat înainte și după ET în grupurile de acupunctură 1 și 2, iar o sesiune de 25 de minute a fost efectuată 2 zile mai târziu în grupul de acupunctură 2 . Rezultatul a arătat că acupunctura în ziua ET a îmbunătățit semnificativ rezultatul reproductiv al FIV/ICSI comparativ cu lipsa acupuncturii. Cu toate acestea, repetarea acupuncturii în ziua 2 ET nu a oferit niciun efect benefic suplimentar, ci chiar o pierdere mai mare a sarcinii timpurii. Acest lucru indică faptul că acupunctura la unele puncte ar putea fi necorespunzătoare după ET.

în studiul lui Smith, numărul de avorturi spontane în rândul femeilor care au primit acupunctură a fost numeric mai mare decât în rândul femeilor care au primit control fals (22,8% față de 11,6%), deși diferența nu a fost semnificativă statistic (). Evenimentele Adverse au fost semnificativ mai mari în grupul de acupunctură comparativ cu controlul Fals pentru disconfort în ziua ET (10,3% față de 4,9%; ) și vânătăi (5,0% față de 1,3%; ) .

împreună, acupunctura nu este neapărat benefică și chiar are efectul clinic opus. Prin urmare, punctele de acupunctură trebuie selectate pe baza diferențierii sindromului de Medicină Tradițională Chineză (TCM), iar operația trebuie efectuată ușor și cu atenție.

2.3. Lipsa tratamentului bazat pe diferențierea sindromului

aproape toate RCT-urile de acupunctură-FIV au folosit un protocol fix de acupunctură pentru toți pacienții, ceea ce înseamnă lipsa diagnosticului de Medicină Chineză. TCM subliniază tratamentul bazat pe diferențierea sindromului, care include un sistem complex de diagnosticare. Pacienții cu același diagnostic de Medicină Chineză (același sindrom) pot avea diagnostice biomedicale diferite și prezentări clinice, dar pot fi tratați cu același tratament din cauza aceluiași sindrom de Medicină Chineză. În schimb, pacienții cu același diagnostic biomedical pot avea diagnostice diferite de Medicină Chineză (sindroame diferite) și, prin urmare, ar primi tratamente diferite. Aceasta înseamnă că diagnosticul de Medicină Chineză determină tratamentul, nu diagnosticul biomedical.

cu toate acestea, este dificil pentru un RCT să acomodeze tratamentul bazat pe diferențierea sindromului. Cele mai frecvent utilizate puncte de acupunctură sau protocoale de acupunctură sunt selectate, de obicei, adecvate pentru pacientul mediu. Aceste tratamente medii nu sunt foarte probabil cele mai optime, deoarece nu sunt concepute special pentru niciunul dintre participanții la studiu.

2.4. Doza insuficientă de acupunctură

primul și cel mai frecvent utilizat protocol de acupunctură pentru FIV se numește „Protocolul Paulus” . Protocolul Paulus este efectuat doar de două ori, cu unul înainte și altul după ET. În acest studiu, subiecții care au primit acupunctură au avut o rată de sarcină clinică semnificativ mai mare de 42,5% comparativ cu controalele de 26,3% care nu au primit acupunctură. În mod surprinzător, multe studii ulterioare nu au reușit să repete acest rezultat , inclusiv Paulus însuși . O parte din motivul incapacității de a repeta acest rezultat se datorează faptului că studiile ulterioare au efectuat un posibil control placebo activ.

celălalt punct important este legat de doza de acupunctură. Deși este posibil ca pacienții să obțină efecte benefice de la unul sau două tratamente, este dificil pentru o tulburare cronică pe termen lung. Natura și durata unei afecțiuni este un factor determinant foarte important pentru dozele de tratamente necesare. Tulburările Acute de scurtă durată la pacienții mai tineri sunt cel mai probabil să răspundă la doze mici de acupunctură. În schimb, tulburările cronice de durată pe termen lung la pacienții vârstnici au nevoie de doze mai mari de acupunctură . Infertilitatea este adesea asociată fie cu probleme ginecologice anterioare semnificative (de ex. endometrioza, sindromul ovarului polichistic și insuficiența ovariană prematură) și/sau la pacienții a căror vârstă (adesea târziu 30 s/începutul 40 S) aduce provocări fiziologice suplimentare semnificative. Prin urmare, cele mai multe dintre ele au nevoie de doze mai mari de acupunctura. O doză clinic validă de acupunctură include de obicei patru până la zece (sau mai multe) puncte de acupunctură date în fiecare dintre cele șase (sau mai multe) tratamente de acupunctură . Cu toate acestea, majoritatea dozelor de acupunctură din aceste studii, inclusiv cea publicată în JAMA, au fost prea puțin pentru a corecta complet starea de infertilitate cauzată de insuficiențe sau dezechilibre pe termen lung.

3. Direcții viitoare

pacienții infertili, cum ar fi cei cu menstruație neregulată, foliculii care cresc lent și anovulația, excluzând blocarea tubului uterin, pot căuta acupunctura pentru a depăși infertilitatea înainte de FIV. Acest lucru este comun în China. De asemenea, putem proiecta unele RCT-uri pentru a evalua efectul acupuncturii asupra infertilității. Pentru studiile clinice viitoare despre acupunctura în FIV, ar trebui luate în considerare câteva aspecte:(1)planul unificat de FIV. Ceea ce trebuie verificat este dacă acupunctura poate îmbunătăți rata de succes a FIV. Prin urmare, schema FIV ar trebui să fie unificată relativ, deoarece diferite scheme FIV, cum ar fi diferite scheme de inducție foliculară, au rate diferite de sarcină .(2) Optimizarea schemei de acupunctură. Schema de acupunctură trebuie optimizată în funcție de starea pacienților. Unele femei caută tratament de acupunctură numai în timpul unui ciclu de FIV, iar unele primesc tratamentul înainte, în timpul și între ciclurile de FIV. Dacă tratamentul pe termen scurt a fost benefic pentru sistemul reproducător, ar fi logic ca tratamentul pe termen lung pe parcursul întregului ciclu FIV sau adăugarea tratamentului înainte și între ciclurile FIV să fie, de asemenea, benefic . Se observă că în programul lui Kong, combinația de acupunctură tradițională chineză și electroacuptură, de cel puțin 12 ori înainte de ET, a obținut un 81.8% succes (de două ori media SUA pentru FIV singur) , iar în programul Magarelli că un total de 11 tratamente a dus la 51% rata sarcinii clinice (37% pentru grupul de control).(3) obiective principale și obiective secundare. Ar trebui să ne concentrăm nu numai pe efectul acupuncturii asupra ratei de succes a FIV (ca obiective primare), ci și pe cantitățile și calitățile ouălor și embrionilor, grosimea endometrului și așa mai departe, ca obiective secundare.(4) acupunctura confort. Am observat că unele studii au indicat că grupul de acupunctură a avut cote mai mici de LBR decât grupul de control Streitberger . S-ar putea datora (1) efectului de presopunctură al stimulării controlului fals, (2) acupunctura reală este adesea însoțită de un anumit grad de disconfort sau durere, iar o parte din pacienți se teme de acupunctură, ceea ce poate face rău. Neajunsul acupuncturii reale poate fi evitat prin stimularea neinvazivă, cum ar fi stimularea electrică transcutanată a acupuncturilor (ceaiuri), iar pacienții o pot considera mai acceptabilă. Deci, am speculat că ceaiurile ar putea induce aceleași efecte terapeutice sau mai bune . În ultimii ani , mai multe articole au raportat rolul pozitiv al ceaiurilor în FIV, confirmând presupunerea noastră inițială și indicând faptul că ar trebui să ne concentrăm pe acupunctura de confort pentru infertilitate, nu ca bolile paralitice, și cu cât stimularea este mai puternică, cu atât efectul este mai bun . Pacientul trebuie să se simtă relaxat sau neaccentuat și să fie adaptat tehnicii și acupuncturistului înainte de începerea ciclului FIV. Dacă acupunctura se face în ziua ET, ar trebui să se facă în mod ideal în centrul FIV sau cel puțin cu o călătorie minimă la acupuncturist.(5) deoarece controlul acupuncturii placebo nu este matur în prezent, nu se recomandă stabilirea unui control placebo de acupunctură ca de obicei. Această problemă se referă nu numai la ace de acupunctură, ci și la alte dispozitive de tratament care implică contact fizic cu pacientul, cum ar fi injecțiile, stimularea nervului electric transcutanat, terapia manuală și intervențiile chirurgicale. Dispozitivele Placebo, inclusiv injecțiile placebo și acele de acupunctură placebo, prezintă efecte mai puternice decât pastilele placebo orale . Prin urmare, trebuie setat un control gol sau poate fi adăugat un control gol atunci când se proiectează un control al acupuncturii placebo, care să conducă la analizarea și reflectarea eficacității reale a acupuncturii. Controlul martor nu include controale de tratament, controlul listei de așteptare și tratamentul ca de obicei, care prezintă atât avantaje specifice, cât și capcane.

de fapt, într-o oarecare măsură, efectul de acupunctură a inclus tratamentul fizic și mental din cele mai vechi timpuri. Asta înseamnă că tratamentul cu acupunctură este un proces de ajustare integrală a corpului și a minții, nu doar o stimulare fizică la acupoints. Recunoașterea pacientului, anticiparea, atenția, preferința și comunicarea medic-pacient pot influența factori în producerea efectului total de acupunctură. Prin urmare, în practica clinică de acupunctură, un medic bun acordă atenție comunicării, subliniază tratamentul fizic și mental și nu exclude în mod deliberat orice efect de consolare. Aceasta ar putea fi o parte din motivul pentru care efectul TCM, inclusiv acupunctura în practică, este relativ satisfăcător, ceea ce duce direct la popularitatea TCM în zona de reproducere.

conflicte de interese

autorii declară că nu există conflicte de interese.

mulțumiri

această lucrare a fost susținută de granturi de la Fundația Națională de științe Naturale din China (nr. 81874388, 81700529 și 81603652).