de: Christine M. Collins, Esq.
Wilke, Fleury, Hoffelt, Gould&Birney, LLP
Sacramento, California
planurile de servicii de îngrijire a sănătății licențiate în conformitate cu Legea planului de servicii de îngrijire a sănătății Knox-Keene din 1975, astfel cum a fost modificată („Legea Knox-Keene”) sunt clasificate fie ca servicii complete, fie ca planuri de servicii de îngrijire a sănătății specializate. O licență de servicii complete este eliberată unei entități care furnizează, cel puțin, șase servicii de îngrijire medicală de bază (de ex., servicii de medic, servicii spitalicești spitalicești, servicii de sănătate la domiciliu etc.). Exemple de planuri de servicii de îngrijire a sănătății cu servicii complete includ Kaiser și HealthNet. O licență specializată este eliberată unei entități care furnizează servicii de îngrijire a sănătății într-o singură zonă, cum ar fi sănătatea dentară, viziunea sau sănătatea mintală. Un astfel de exemplu este Vision Service Plan (VSP)
deși, nu este clar din Legea Knox-Keene sau din reglementările emise de Departamentul de îngrijire a sănătății gestionate („DMHC”), există o subcategorie: o licență Knox-Keene restricționată (cu servicii complete sau specializate). Un licențiat restricționat este „restricționat” la contractarea furnizorului și nu are voie să contracteze direct cu grupuri de angajatori și persoane fizice. Aceasta înseamnă că Licențiatul nu își creează propriile produse și nici nu participă la marketing. În schimb, entitatea subcontractează cu alte planuri de servicii de îngrijire a sănătății sau contracte direct cu plătitorii guvernamentali, cum ar fi Centrele pentru Medicare & servicii Medicaid sau CMS, în care produsele au fost deja dezvoltate.
desigur, anumite informații suplimentare la cerere (numite „exponat”) nu se aplică licențiatului restricționat și nu sunt necesare în depunerea licențiatului. Aceasta include exponate legate de marketing și contracte de grup și individuale. Cerințele expoziției se abat în continuare în funcție de tipul de produs oferit: Medicare, Medi-Cal (Medicaid) sau comercial.în general, procesul de solicitare a unei licențe restricționate necesită încă o revizuire destul de amănunțită a adecvării rețelei, a calității proceselor de îngrijire, a procedurilor de plângere și așa mai departe. Acesta este cazul atât pentru Medi-Cal, cât și pentru ofertele comerciale, deoarece reglementarea Medi-Cal (Medicaid) și a produselor comerciale este lăsată pe larg Statelor. Deoarece reglementarea Medicare este o funcție a guvernului federal (CMS), DMHC este limitată în revizuirea produselor Medicare. Drept urmare, DMHC își va petrece cea mai mare parte a timpului examinând viabilitatea financiară a solicitantului, spre deosebire de o revizuire mai cuprinzătoare care ar include adecvarea rețelei și calitatea proceselor de îngrijire.desigur ,într-o oarecare măsură, exponatele pe care DMHC le-ar cere în orice depozit dat se pot schimba în funcție de starea actuală a legii. În măsura în care aveți întrebări, nu ezitați să mă contactați pe mine sau pe colegul meu, Michael G. Polis.
Pentru mai multe informații despre Wilke, Fleury, Hoffelt, Gould& Birney, LLP, vă rugăm să vizitați Societatea Internațională a firmelor de avocatură Primerus.