rezumat
fundal. Plexul hipogastric inferior mediază senzația de durere prin lanțul simpatic pentru viscerele abdominale și pelvine inferioare și se crede că este o structură majoră implicată în numeroase sindroame și afecțiuni ale durerii pelvine și perineale. Obiective. Obiectivul acestui studiu a fost de a demonstra structurile afectate de o blocadă a plexului hipogastric inferior utilizând abordarea transsacrală. Design De Studiu. Acesta este un studiu observațional al subiecților cadavrului proaspăt. Setare. Injecțiile și disecțiile cadavrului au fost efectuate la Departamentul de științe criminalistice și Medicină de asigurări, Universitatea Semmelweis, Budapesta, Ungaria, după obținerea aprobării Consiliului de evaluare instituțională. Metode. 5 cadavre proaspete au fost supuse blocării plexului hipogastric inferior cu contrast radiografic și injecție de colorant albastru de metilen prin tehnica fluoroscopică transsacrală descrisă de Schultz urmată de disecția structurilor pelvine și perineale pentru localizarea distribuției colorantului indicator. Radiografiile care demonstrează localizarea corectă a acului prin răspândirea contrastului în planul specific al țesutului și fotografiile distribuției colorantului după disecția cadavrului au fost înregistrate pentru fiecare subiect. Rezultate. În toate cadavrele, colorantul se răspândește pe suprafața posterioară a rectului și a plexului hipogastric superior. Colorantul a demonstrat, de asemenea, distribuția la rădăcinile nervoase sacrale anterioare ale S1, 2 și 3 cu răspândire bilaterală în 3 cadavre și răspândire ipsilaterală în 2 dintre ele. Limitări. Numărul mic de exemplare de cadavre din acest studiu limitează rezultatele și generalizarea semnificației lor clinice. Concluzii. Blocarea plexului hipogastric Inferior printr-o abordare transsacrală are ca rezultat distribuția colorantului la rădăcinile nervului sacral anterior și la plexul hipogastric superior, așa cum s-a demonstrat prin răspândirea colorantului în cadavrele proaspăt disecate și nu prin răspândirea anestezicului local la alte viscere pelvine și perineale.
1. Context
plexul hipogastric inferior (IHP) este componenta caudală a lanțului simpatic și este compus atât din fibre nervoase adrenergice, cât și colinergice. Din punct de vedere morfologic, IHP este o structură simetrică, plană, dreptunghiulară, sagitală, iar ramurile sale nervoase formează o plasă de terminații nervoase care înconjoară organele pelvine, rectul, vezica urinară și vaginul. La femele, IHP este o structură triunghiulară cu baza poziționată anterior față de rădăcinile nervoase sacre aferente, marginea inferioară întinzându-se anterior de la a patra rădăcină sacrală până la punctul de intrare al ureterului distal în ligamentul larg, iar marginea craniană este paralelă cu cursul marginii posterioare a arterei hipogastrice . La bărbați, IHP este situat într-un plan fibro-gras subperitoneal la intersecția ureterului terminal și a vaselor deferente și a cursurilor postero-laterale în vecinătatea veziculei seminale . Au fost observate ramuri comunicante ale plexului sau oricare dintre aferente și eferente cu nervii pudendali și acest lucru poate explica atât ameliorarea incompletă a durerii pelvine mediate simpatic după blocarea IHP, cât și conservarea parțială a funcției dacă IHP sau ramurile sale au fost rezecate în timpul intervenției chirurgicale pelvine. Componenta simpatică a IHP mediază senzațiile nociceptive din viscerele pelvine prin aferențe sacre cunoscute și sub numele de nervi splanchnici pelvieni sau nervi erectori ai Eckhardt. Ramurile eferente formează trei grupe de nervi și acestea sunt plexul rectal superior, plexul vezical și plexul rectal inferior. La femele, acestea sunt definite în continuare ca plexul uterovaginal al Frankenhausen și plexul vezicovaginal. La bărbați, plexul prostatovezic a fost descris și identificat . Rădăcinile sacre primesc fibre aferente din IHP. Fibrele aferente provin cel mai frecvent din rădăcinile nervoase sacre S3 sau S4 (60%), unele provin din S2 (40%), ocazional S5 (20%) și nu au fost descrise pentru S1 .
durerea viscerală pelviană poate apărea din diverse cauze. Zonele pelvine și perineale, precum și conținutul abdominal inferior transmit senzația de durere prin căile simpatice ale IHP la rădăcinile aferente sacre și blocarea nervoasă a acestei structuri ameliorează componenta mediată simpatic a durerii care provine din aceste viscere. Durerea cronică canceroasă și necanceroasă a organelor anorectale, vezicale, genitale sau perineale, durerea pelviană mediată simpatic, endometrioza pelviană inferioară, malignitatea pelviană, vulvodinia, tenesmul și enterita induse de radiații colorectale, proctalgia fugax, herpesul zoster acut și nevralgia postherpetică care implică dermatomi sacrali sunt câteva dintre afecțiunile care pot fi tratate cu o blocadă inferioară a plexului hipogastric . Durerea pelvină cronică (CPP) este definită ca durere recurentă sau constantă în abdomenul inferior cu o durată de cel puțin 6 luni . Acei pacienți care nu au primit o ușurare adecvată de la blocarea hipogastrică superioară pentru CPP și alte afecțiuni abdominale au beneficiat de blocarea IHP .
există mai multe tehnici pentru blocarea plexului hipogastric superior. Abordarea tradițională este introducerea acului într-o direcție paravertebrală oblică anterioară corpului vertebral al L5. O tehnică alternativă care este raportată a fi mai sigură și mai ușoară este abordarea transdiscală prin discul intervertebral L5-S1. Abordarea transsacrală pentru blocarea IHP se realizează prin plasarea unui ac spinal de calibru 22 prin foramenul sacral posterior sub îndrumare fluoroscopică și ghidarea acestuia prin foramenul sacral anterior corespunzător și confirmarea plasării vârfului acului pe suprafața sacrală anterioară cu colorant de contrast, urmată de injecție anestezică locală în scopuri diagnostice sau terapeutice. Foramenul sacral cel mai ușor vizibil sub fluoroscopie este selectat pentru această tehnică, iar nivelul foramenului dorsal S2 este punctul cel mai frecvent accesat . A fost descrisă o tehnică transversală a blocului IHP coccygeal și este raportată a fi asociată cu o incidență mai mică a paresteziilor tranzitorii, a leziunilor nervoase, a penetrării vasculare, a puncției rectale, a hematomului și a infecției .
2. Obiective
identificarea structurilor anatomice afectate de un bloc hipogastric inferior folosind tehnica ghidată fluoroscopică transsacrală descrisă de Schultz și testarea ipotezei că analgezia atribuibilă unui bloc hipogastric inferior se datorează anesteziei rădăcinilor nervoase sacrale anterioare în pozițiile S1, 2 și 3, mai degrabă decât eliminarea durerii mediate simpatic prin plexul hipogastric inferior.
3. Metoda
acesta este un studiu observațional care utilizează cadavre proaspete neembalmate pentru injectarea și disecția plexului hipogastric inferior și a regiunilor anatomice adiacente ale bazinului. Cinci cadavre proaspete, neembalmate, au fost incluse în acest studiu. Cadavrele au fost procurate, injectate și disecate la Departamentul de științe criminalistice și Medicină de asigurări, Universitatea Semmelweis. Aprobarea Consiliului de revizuire instituțională a fost obținută pentru acest studiu de la Universitatea Semmelweis.
blocarea plexului hipogastric inferior a fost efectuată pe fiecare cadavru folosind tehnica de ghidare fluoroscopică transsacrală descrisă de Schultz. Cadavrul a fost plasat predispus pe masa fluoroscopică și o vedere anteroposterioară cu ușoară înclinare cefaladică și rotație laterală a fost utilizată pentru a vizualiza foramenul sacral la nivelul S2. Un ac spinal de calibru 22 a fost introdus postero-anterior prin foramenul S2 și ghidat spre suprafața anterioară/ventrală a sacrului cu monitorizare fluoroscopică (Figura 1). Poziția corectă a acului a fost confirmată prin verificarea răspândirii colorantului de contrast într-o direcție cefalocaudală de-a lungul planului presacral prin injectarea a 5 mL de soluție Omnipaque. Blocarea plexului hipogastric Inferior a fost apoi simulată prin injectarea a 10 mL de albastru de metilen într-o diluție de 1 : 50 prin acul situat în poziția presacrală (Figura 2). Introducerea acului folosind un unghi de direcție mai orizontal prin foramina sacrală plasează vârful acului mai aproape de linia mediană, rămânând în regiunea presacrală. Cadavrele au fost apoi disecate pentru a expune conținutul pelvian și a cartografia și înregistra regiunea de răspândire a soluției de colorant în zonă.
4. Rezultate
la toate cele 5 cadavre distribuția colorantului albastru de metilen a fost prezentă pe suprafața posterioară a rectului (Figura 4). Difuzia colorantului indicator către regiunile anterioare și laterale ale rectului sau către oricare dintre celelalte viscere pelvine a fost absentă la toate probele studiate (Figura 5).
la trei dintre cadavre acul a fost localizat mai aproape de punctul median și s-a constatat că răspândirea colorantului albastru de metilen are loc într-o distribuție bilaterală la o distanță de 1-2 cm de poziția acului.
rădăcinile nervoase sacrale anterioare ale S1 până la S3 au fost invariabil afectate, așa cum s-a demonstrat prin răspândirea albastrului de metilen în aceste zone în toate cadavrele. Trei cadavre au demonstrat difuzia bilaterală a albastrului de metilen de-a lungul rădăcinilor nervoase anterioare ale S1 până la S3 pe partea ipsilaterală a injecției și S2, S3 pe partea contralaterală. Celelalte două cadavre au avut colorare ipsilaterală a rădăcinii nervului anterior S-3 și acest lucru s-a corelat cu vârful acului care apare mai lateral din poziția liniei mediane pe imagistica fluoroscopică. Toate cadavrele au avut colorație albastră a plexului hipogastric superior situat pe suprafața anterioară a spațiului discului L5-s1 și a promontoriului sacral (Figura 3).
5. Discuție
blocarea plexului hipogastric Inferior oferă analgezie pentru condițiile în care durerea mediată simpatic este considerată a fi principalul factor care contribuie. Aceste injecții și disecții cadaverice demonstrează că tehnica transsacrală determină distribuția anestezică locală pe suprafața anterioară a sacrului, suprafața posterioară a rectului și rădăcinile nervului sacral anterior la nivelurile S1, S2 și S3, dar nu și la celelalte organe pelvine înconjurate de plexul hipogastric inferior.
numărul mic de eșantioane de cadavre și lipsa imaginii în timpul efectuării aceleiași tehnici de injectare pe subiecți umani vii pentru a reproduce aceleași rezultate pot introduce erori de eșantionare în aceste observații și pot limita orice generalizări sau corelații la rezultatele clinice. Numărul limitat de eșantioane de cadavre nu a permis observații privind răspândirea colorantului în raport cu localizarea exactă a acului de la linia mediană, intervalul de volum injectat, orientarea conică a acului și dacă oricare dintre acești factori influențează distribuția bilaterală a contrastului.
analgezia pacientului realizată cu această blocadă este cel mai probabil rezultatul anesteziei rădăcinilor nervoase sacrale S1, 2 și 3 anterioare și a plexului hipogastric superior, dar nu și a plexului hipogastric inferior. Faptul că colorantul albastru de metilen se răspândește la aceste rădăcini nervoase sacre specifice confirmă distribuția anatomică a aferențelor sacre la IHP la nivelurile S2 și S3. Răspândirea colorantului albastru de metilen la nivelul S1 pe partea ipsilaterală a injecției este probabil legată de apropierea vârfului acului și de volumul injectatului în apropierea acestei rădăcini nervoase și ar explica nivelul mai mare de blocare a nervului sacral tranzitoriu pe partea injectată la pacienții cărora li se administrează blocarea IHP. Tehnica de injectare transsacrală descrisă a implicat în mod constant plexul hipogastric superior, așa cum s-a demonstrat prin distribuția uniformă a colorantului în Promontoriul sacral la toți subiecții. Acest lucru ar face ca abordarea transsacrală să fie o alternativă, deși o metodă mai dificilă din punct de vedere tehnic pentru a efectua blocarea nervoasă a plexului hipogastric superior datorită ferestrei osoase înguste și înclinate oblic prin care acul trebuie plasat pentru a ajunge la planul presacral. Lipsa difuziei colorantului pe partea contralaterală a injecției sau răspândirea la rădăcini deasupra sau sub S3 în cele două cadavre ar putea explica rata de succes de 73% pentru obținerea analgeziei la pacienții care primesc un bloc nervos IHP . Ratele de succes pentru blocarea nervului IHP pot fi crescute prin poziționarea vârfului acului mai aproape de punctul liniei mediane folosind un unghi de apropiere mai orizontal, deoarece este avansat anteromedial prin foramină. Efectuarea unei proceduri bilaterale în acele cazuri în care linia mediană nu poate fi atinsă cu vârful acului sau creșterea volumului de agent terapeutic injectat ar crește, de asemenea, ratele de succes pentru analgezie cu această tehnică .
blocarea superioară a plexului hipogastric se face în prezent printr-o varietate de tehnici dificil de realizat din punct de vedere tehnic. Abordarea tradițională Plancarte folosește două ace plasate posterior, dar acest lucru se poate dovedi dificil din punct de vedere tehnic din cauza posibilei obstrucții a trecerii acului de către marginile osoase ale creastei iliace și procesul transversal al L5 . Alte tehnici pentru blocarea plexului hipogastric superior includ abordarea computerizată tomografică ghidată cu un singur ac posterior descrisă de Waldman și colab., abordarea anterioară ghidată fluoroscopic propusă de Kanazi și colab., o abordare transdiscală paramediană menționată de Erdine și colab., și varianta abordare transdiscală posteromediană raportată de Turker și colab. . Abordarea transsacrală a IHP descrisă în acest studiu reduce riscul de rănire a structurilor anterioare, cum ar fi intestinul subțire, vezica urinară și artera iliacă comună și, de asemenea, reduce riscul de infecție legat de traversarea intestinului din abordarea anterioară. Tehnica transsacrală evită, de asemenea, riscul de discită care poate apărea la până la 2% dintre pacienți din abordările transdiscale posterioare și paramediene la plexul hipogastric superior . Abordarea transsacrală provoacă parestezii nervoase sacrale tranzitorii la 5% dintre pacienți, responsabili de inervația senzorială și motorie a structurilor podelei pelvine și trebuie să aveți precauție dacă utilizați această tehnică pentru injectarea de agenți neurolitici, cum ar fi fenolul, dar nu s-au raportat parestezii persistente sau leziuni nervoase . Există un risc semnificativ de discită, leziuni ale nervului ecvin cauda și cefalee postdurală prin puncție în cadrul unui bloc de plex hipogastric superior utilizând abordarea transdiscală, deși acestea nu au fost raportate frecvent .
6. Concluzii
blocarea IHP printr-o abordare transsacrală, simulată prin distribuția colorantului după injectare și disecție la cadavre în acest studiu a demonstrat difuzia colorantului de-a lungul peretelui rectal dorsal și a suprafeței sacrale anterioare la toți subiecții și absența răspândirii la orice alte viscere pelvine. Colorantul s-a răspândit în plexul hipogastric superior în toate cadavrele. Distribuția colorantului de-a lungul rădăcinilor nervului sacral anterior ipsilateral la S1, 2 și 3 și difuzia bilaterală a colorantului a fost prezentă la 3 din cei 5 subiecți la care vârful acului a fost situat mai aproape de linia mediană a imaginii. Corelația clinică în ceea ce privește eșecul blocării IHP la unii pacienți, fie din cauza lipsei răspândirii contralaterale a agentului terapeutic, datorită poziționării vârfului acului prea departe lateral de linia mediană, înclinarea acului nu este orientată corect, fie volumul inadecvat de anestezic local injectat ar putea fi atins prin studii cadaverice suplimentare asupra acestor variabile. Se propune utilizarea abordării transsacrale ca tehnică alternativă pentru blocarea plexului hipogastric superior, deși parestezii tranzitorii ale nervilor sacrali au fost observate la 5% dintre pacienți. Studii suplimentare asupra acestor două observații ar ajuta la validarea în continuare a acestei tehnici.