de Rebecca H. Allen, MD, MPH
profesor asociat, Departamentul de Obstetrica si Ginecologie, Warren Alpert Medical School de la Universitatea Brown, femeile și sugari Spitalul, Providence, RI
Dr.Allen rapoarte ea este un trainer Nexplanon pentru Merck și un trainer Liletta pentru Actavis, și ea a servit în consiliile consultative pentru Bayer și Pharmanest.
sinopsis: În acest studiu randomizat, controlat al aspirației din primul trimestru D&c proceduri, nu a existat nicio diferență semnificativă în durerea cu dilatarea cervicală între o injecție cu bloc paracervical cu patru și două site-uri și nici între așteptarea a trei minute și nu așteptarea după injecție.
sursa: Renner RM, Edelman AB, Nichols MD și colab. Rafinarea tehnicilor blocului paracervical pentru controlul durerii în avortul chirurgical din primul trimestru: un studiu randomizat controlat de noninferioritate. Contracepția 2016; 25 Mai .
acesta este un studiu în două părți, secvențial, cu un singur orb, neinferioritate, randomizat, controlat, pentru a compara 1) așteptare de trei minute vs.fără așteptare după injectarea blocului paracervical și 2) injecție în bloc paracervical cu patru site-uri față de două site-uri. Studiul a fost realizat la o unitate de ambulatoriu din Portland, OR. Femeile adulte sănătoase care solicită avort chirurgical care vorbeau engleza sau spaniola și erau mai puțin de 11 săptămâni însărcinate prin întâlniri cu ultrasunete au fost înscrise. Blocul paracervical a constat din 20 mL lidocaină tamponată 1% cu 2 mL injectată la locul tenaculului și restul de 18 mL injectată lent și profund în cantități egale paracervic. Blocul cu patru site-uri a fost injectat la orele 2, 4, 8 și 10, în timp ce blocul cu două site-uri a fost injectat la orele 4 și 8. Toți subiecții au primit 2 mg de lorazepam oral și 800 mg de ibuprofen oral cu cel puțin 30 de minute înainte de procedură. Durerea a fost măsurată pe o scală analogică vizuală de 0 până la 100 mm (VAS) la inserția speculului, injectarea blocului paracervical, dilatarea cervicală, aspirația uterină și 30 de minute postoperator. Studiul a fost alimentat pentru a testa dacă noua intervenție (fără așteptare sau injecție în două locuri) ar fi neinferior practicii existente (așteptați trei minute sau injecție în patru locuri) cu o marjă de noninferioritate pre-specificată de 13 mm pe VAS de 0 până la 100 mm în ceea ce privește rezultatul principal: durerea de dilatare cervicală.în total, au fost înrolate 332 de femei (166 în prima parte și 166 în a doua parte), iar majoritatea erau la mijlocul anilor 20, însărcinate în șapte săptămâni și albe. Grupurile randomizate au fost similare în ceea ce privește vârsta, vârsta gestațională, etnia, nașterea vaginală anterioară, avortul chirurgical anterior și indicele de masă corporală în ambele părți ale studiului. Pentru prima parte a studiului, scorul mediu al durerii fără așteptare și cu așteptare de trei minute a fost de 63 mm, respectiv 56 mm, respectiv 32, pentru dilatarea cervicală. Deoarece diferența a fost de 7,65 mm (interval de încredere 95%, -1,04, 16.35) și limita superioară a depășit marja de non-inferioritate pre-specificată (13 mm), rezultatele nu au fost semnificative. Pe baza acestui fapt, în partea a doua a procesului, nu a existat timp de așteptare. Pentru partea a doua a studiului, scorul mediu al durerii cu un bloc cu două site-uri comparativ cu un bloc cu patru site-uri a fost de 68 mm int 21 și, respectiv, 60 mm int 30 pentru dilatarea cervicală. Diferența medie a fost de 8, 65 mm (IÎ 95%, 0, 63, 16, 67) și, ca și în cazul primei părți, nu a fost o diferență semnificativă statistic sau clinic.
comentariu
blocul paracervical cu lidocaină este o parte frecvent utilizată a analgeziei în multe proceduri ginecologice ambulatorii, inclusiv aspirația D&C. Lidocaina este cel mai frecvent agent anestezic local utilizat datorită costului redus, stabilității și riscului scăzut de reacții alergice sau adverse. Este important să recunoaștem că blocul în sine provoacă un disconfort considerabil.1 Adăugarea bicarbonatului de sodiu ca agent de tamponare la lidocaină are ca rezultat scăderea durerii în timpul injectării (1 mL bicarbonat de sodiu 8,4% la 10 mL anestezic local).2 în plus, anecdotic, cu cât dimensiunea acului este mai mică (de exemplu, ecartament 25 vs.ecartament 22), cu atât durerea este mai mică cu injecția. Până de curând, însă, în ciuda utilizării sale frecvente, datele erau contradictorii cu privire la eficacitatea blocului paracervical pentru durerea de dilatare cervicală.3
Acest studiu este o urmărire a studiului seminal randomizat, controlat publicat de Renner și colegii săi în 2012, care a dovedit eficacitatea blocului paracervical pentru controlul durerii. În acest studiu, autorii au randomizat 120 de femei care au suferit avort chirurgical până la 10 săptămâni, 6 zile de gestație.4 toate femeile au primit premedicație cu 800 mg ibuprofen și 1 mg lorazepam cu cel puțin 30 de minute înainte de aspirație. Femeile au fost randomizate pentru a primi un bloc paracervical de 20 mL de lidocaină tamponată 1% sau injecție falsă. Blocul paracervical a inclus 2 mL la poziția de la ora 12 a buzei anterioare a colului uterin înainte de plasarea tenaculului, urmată de o injecție cu patru locuri la pozițiile 2, 4, 8 și 10 ale joncțiunii cervicovaginale. Aceste injecții au fost plasate adânc (3 cm), cu administrarea anesteziei în timpul retragerii. De asemenea, au fost plasate încet pe o perioadă de 60 de secunde. Injecția falsă a inclus administrarea a 2 mL de lidocaină tamponată 1% la poziția de la ora 12 a buzei anterioare a colului uterin înainte de plasarea tenaculului, urmată de atingerea joncțiunii cervicovaginale cu un ac acoperit la pozițiile 2, 4, 8 și 10. La trei minute după administrarea injecției paracervicale sau simulate, a fost inițiată dilatarea cervicală. Componentele blocului au fost alese de rezultatele unei revizuiri Cochrane efectuate de autori, indicând faptul că aceste tehnici au fost cele mai eficiente.3 durerea a fost măsurată folosind un VAS de 100 mm. Femeile au raportat scoruri de durere semnificativ mai mici în timpul dilatării cervicale (medie 42 mm bloc paracervical vs.79 mm fals; P < 0,001) și aspirație uterină (medie 63 mm bloc paracervical vs. 89 mm fals; P < 0,001). Acesta a fost primul studiu randomizat, controlat, cu injecție falsă, care a demonstrat eficacitatea blocului paracervical.
studiul de față rafinează în continuare aspectele tehnicii blocului paracervical studiate în studiul din 2012. A fost examinată întrebarea dacă perioada de așteptare de trei minute este necesară și dacă patru injecții sunt mai bune decât două injecții. În practica clinică, fiecare ginecolog are metoda preferată de aplicare a blocului paracervical, de exemplu, superficial vs.profund, numărul de locuri de injectare, dimensiunea acului și volumul și tipul de anestezic. Este îmbucurător să știm din acest studiu că așteptarea de trei minute nu pare să afecteze eficacitatea blocului paracervical, având în vedere că puțini dintre noi avem răbdarea să așteptăm atât de mult în timpul unei proceduri. În plus, numărul de locuri de injectare nu pare să facă o diferență în durerea experimentată cu dilatarea cervicală. Mecanismul de acțiune al blocului paracervical a fost emis parțial ca fiind datorat distensiei tisulare care blochează nervii. Acest lucru poate explica de ce nu este necesară o perioadă de așteptare de trei minute și de ce un bloc de 20 mL este superior unui bloc de volum de 10 mL. În plus, având în vedere că pozițiile de la ora 4 și 8 permit atingerea plexurilor nervoase care călătoresc de-a lungul ligamentelor uterosacrale, este posibil să nu fie necesară adăugarea de site-uri la ora 2 și 10. Blocul paracervical există de mai bine de un secol și a fost folosit inițial pentru anestezia obstetrică a muncii. Acum a devenit standard cu aspirația D&C și multe alte proceduri intrauterine, cum ar fi histeroscopia. Perfecționările ulterioare ale tehnicii blocului paracervical susținute de dovezi sunt o completare excelentă a literaturii.
- Irlanda LD, Allen RH. Managementul durerii pentru procedurile ginecologice la birou. Obstetret Gynecol Surv 2016; 71:89-98.
- Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman AB. Controlul durerii în avortul chirurgical în primul trimestru: O revizuire sistematică a studiilor controlate randomizate. Contracepția 2010; 81:372-388.
- Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman A. controlul durerii în primul trimestru de avort chirurgical. Cochrane baza de date Syst Rev 2009: CD006712.
- Renner RM, Nichols MD, Jensen JT și colab. Bloc Paracervical pentru controlul durerii în avortul chirurgical din primul trimestru: un studiu randomizat controlat. Obstetret Gynecol 2012; 119: 1030-1037.