compararea diferitelor strategii cardioplegice în chirurgia valvelor cardiace: cine câștigă „lupta cu brațele”?

stoparea Cardioplegică a reprezentat una dintre cele mai importante (probabil cea mai mare) realizare a chirurgiei cardiace din ultimii 40 de ani, deoarece a permis, pe de o parte, fezabilitatea tratării tuturor patologiilor cardiace cu o inimă oprită și fără sânge și apoi asigurarea, în același timp, a protecției miocardice în perioada ischemică. Soluțiile cardioplegice utilizate de obicei pot fi cristaloide sau pe bază de sânge. Soluția Custodiol, numită și histidină-triptofan-ketoglutarat (HTK) sau soluția Bretschneider, este un tip particular de cardioplegie cristaloidă intracelulară cu acțiune îndelungată (CCP) care diferă de alte soluții cardioplegice extracelulare datorită conținutului scăzut de sodiu și potasiu care induc stop cardiac diastolic printr-o hiperpolarizare a membranei plasmatice a miocitelor. O soluție scăzută de sodiu pare să aibă cea mai mică cifră de afaceri energetică comparativ cu cardioplegia mare de potasiu (1), histidina acționează ca tampon al metaboliților anaerobi produși în perioada ischemică, ketoglutaratul este utilizat ca precursor pentru producerea de ATP, triptofanul ca stabilizator membranar și manitolul pentru a reduce edemul celular și pentru proprietățile sale de captare a radicalilor. În plus, pentru capacitatea sa atractivă de a oferi o lungă protecție miocardică cu o singură perfuzie, Custodiol este utilizat pe scară largă în chirurgia cardiacă complexă și pentru conservarea organelor, permițând efectuarea unor proceduri complexe fără întrerupere. Pe de altă parte, soluțiile cardioplegice pe bază de sânge (cum ar fi Calafiore-cardioplegia) sunt caracterizate de niveluri ridicate de potasiu ca factor de depolarizare care induce stop cardiac în diastol (2). Acest tip de cardioplegie, care poate fi administrat cu flux continuu sau intermitent și la temperatură corporală sau scăzută, pare să ofere un stop cardiac „mai fiziologic”, deoarece sângele ar putea reduce efectele dăunătoare ale ischemiei prelungite (3,4). Potrivit altora, cardioplegia cu conținut ridicat de potasiu „era” pare să se încheie datorită descoperirii efectelor nocive asupra miocardului ischemic (5).

în ultimii ani, o mulțime de studii au analizat argumentele pro și contra acestor două tipuri de soluții cardioplegice în diferitele domenii ale chirurgiei cardiace (6), atât la adulți, cât și în pediatrie (7,8), pentru a găsi indicații unice și comune, dar astăzi dezbaterea este încă deschisă în special în chirurgia valvei. De fapt, în timp ce literatura de specialitate roiuri de investigații clinice despre utilizarea strategiilor cardioplegice în chirurgia bypass coronarian (CAB) (9), Există puține studii contradictorii care compară utilizarea lor în chirurgia valvei.

cea mai recentă recenzie despre acest subiect aparține lui Hoyer și colab., unde a fost analizată o experiență cu un singur centru pe 7.263 de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale izolate a valvei aortice cu scopul de a compara cardioplegia cu sânge rece (BCP) și PCC rece (10). Dintre pacienții care au primit unul dintre cele două tipuri de cardioplegie, analiza exploratorie a arătat că grupul tratat cu BCP rece a avut un procent ridicat de comorbidități asociate, cum ar fi diabetul, boala vasculară periferică (PVD) sau boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC). Mai mult decât atât, principalele indicații pentru utilizarea BCP păreau să fi fost o funcție cardiacă afectată (LVEF <30%, NYHA III) sau o intervenție chirurgicală cardiacă anterioară, probabil pentru opinia larg răspândită că BCP intermitent asigură o conservare miocardică mai mare datorită proprietăților sale mai fiziologice și capacității de transport a oxigenului (4,11). Acest lucru pare să fie în conformitate și cu Braathen et coll. unde procentul pacienților cu FEVS >50% a fost mai mare, chiar dacă statistic nu este semnificativ, în grupul tratat cu PCC (12), dar nu cu Viana și colab. aceasta, pe de altă parte, a raportat un procent mai mic de pacienți cu funcție cardiacă afectată (disfuncție severă a VS sau NYHA > II) în grupul CCP comparativ cu grupul BCP (13).

un factor cu adevărat important care influențează distribuția și eficacitatea unei soluții cardioplegice, dincolo de compoziția chimică, este starea anatomică a arborelui coronar și a miocardului; de fapt, deși la pacienții chirurgicali cu valvă aortică izolată arterele coronare sunt de obicei lipsite de stenoză semnificativă hemodinamică, distribuția cardioplegiei poate fi împiedicată de disfuncții microcirculatorii care sunt de obicei prezente în inimile hipertrofiate (14). În cazuri, o opțiune bună pentru a preveni distribuția slabă a cardioplegiei ar putea fi BCP care, pentru caracteristicile sale, permite o administrare intermitentă antegradă/retrogradă, chiar dacă Ascione și colab. a demonstrat că, de asemenea, numai administrarea intermitentă antegradă a BCP rece poate fi utilă pentru pacienții cu inimă hipertrofiată supuși unei intervenții chirurgicale de valvă aortică (15). Hoyer și colab., în acest sens, a raportat o diferență semnificativă statistic în procentul de pacienți care au primit cardioplegie anterogradă / retrogradă între două grupuri care au fost mai mari în rândul pacienților cu BCP (10). Potrivit altora, se pare chiar că BCP cald oferă o protecție miocardică mai mare în chirurgia de reparare a valvei aortice (AVR) comparativ cu BCP rece (16). Oktokvrum și colab., dimpotrivă, a arătat că BCP rece retrograd nu a fost superior PCC rece retrograd pentru pacienții supuși AVR (17).

așa cum am menționat anterior, este clar evident cum există o mulțime de rezultate contradictorii în ceea ce privește comparația dintre soluția cristaloidă sau sânge cardioplegică în chirurgia cardiacă, mai ales că populațiile sau variabilele de rezultat sunt, în general, diferite între diferitele lucrări.

în studiul lui Hoyer și colab., autorul a analizat retrospectiv 825 de pacienți potriviți pentru a evita cât mai mult posibil prejudecățile de selecție. Pacienții supuși AVR izolat și tratați cu soluție HTK sau Cardioplegie Calafiore au fost incluși retrospectiv; CCP au fost readministrați dacă clema încrucișată aortică a depășit 90 min, în timp ce BCP, spre deosebire de protocolul inițial (2), a fost perfuzată prin răcire la 15 C. rezultatele analizate au fost în principal clinice: de fapt, mortalitatea operativă (OM, moartea în decurs de 30 de zile de la operație), reexaminarea sângerării, sindromul debitului cardiac scăzut (LCOS), implantarea pompei cu balon intra-aortic (IABP), implantarea oxigenării membranei extracorporale (ECMO), debutul infarctului miocardic sau aritmii cardiace au fost studiate ca indicatori indirecți ai afectării miocardice fără a lua în considerare eliberarea enzimelor cardiace, așa cum se face adesea de alți autori. OM, de aproximativ 2%, a fost aceeași între cele două grupuri, precum și pentru celelalte variabile de rezultat; doar aritmiile cardiace au fost observate puțin mai frecvent la pacienții cu BCP. Pe aceste baze, autorii au concluzionat că se pare că nu există nicio diferență în protecția miocardică folosind sânge rece sau cardioplegie cristaloidă în chirurgia valvei mitrale, în conformitate cu alte rapoarte găsite în literatura de specialitate. Braathen și colab. a demonstrat că HTK în chirurgia mitrală electivă protejează miocardul la fel de bine în comparație cu BCP rece antegradă repetitivă în funcție de nivelurile serice postoperatorii ale enzimelor miocardice (12); el a constatat doar o creștere semnificativă a fibrilației ventriculare spontane după îndepărtarea clemei încrucișate la pacienții care au primit HTK care, totuși, nu au influențat eliberarea enzimelor miocardice în comparație cu BCP. Spre deosebire de observații, există lucrarea lui Sakata și colab. (18): el a raportat o protecție miocardică mai adecvată în chirurgia valvei mitrale oferită de soluțiile HTK comparativ cu BCP, deoarece au existat mai multe defibrilări spontane și o cerință mai mică de inotrop în grupul PCC. Gaudino și colab., pe de altă parte, a concluzionat că soluția HTK oferă o protecție RV inferioară în comparație cu BCP cald, în principal în inimile cu funcția RV preoperatorie deprimată, la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale de valvă mitrală (19). Fannelop și colab. s-au găsit aceleași rezultate (11) pentru ceea ce privește protecția LV la porc.

În concluzie, așa cum a rezultat din analiza literaturii de specialitate, dezbaterea despre eficacitatea Custodiolului și BCP în protecția miocardică și despre rezultatul clinic pe termen mediu sau lung în chirurgia valvei aortice este încă deschisă, chiar dacă există unele puncte de acorduri. În acest sens, Custodiol XlX pare a fi atractiv pentru capacitatea sa de a oferi protecție miocardică îndelungată și un câmp operativ fără sânge și nemișcat după aplicarea unei doze unice; acest lucru este foarte important pentru procedurile pe cord deschis, cum ar fi AVR sau în toate abordările minim invazive, unde o viziune clară și neobstrucționată este de o importanță deosebită și unde o aplicare repetitivă a BCP nu este cu adevărat adecvată (20). În acest sens, în centrul nostru de experiență Custodiol XV este utilizat în mod curent, chiar și în chirurgia cardiacă congenitală, pentru toate procedurile efectuate cu o abordare toracotomică ca înlocuire minim invazivă a valvei aortice. Pe de altă parte, utilizarea BCP rece pare a fi abordarea preferată la pacienții cu funcții cardiace afectate; de fapt, în timp ce inima rămâne complet ischemică în timpul arestării îndelungate obținute cu Custodiol XV, administrarea intermitentă a soluției cardioplegice pe bază de sânge pare să ofere o protecție miocardică mai bună, în special pentru aceasta capacitate ridicată de oxigen și metaboliți. Aceste rezultate sunt împărtășite și de Hoyer și colab. aceasta a constatat o supraviețuire superioară pe termen lung atunci când BCP a fost utilizat intraoperator la pacienții cu LVEF scăzut care au suferit AVR. În mod similar, Jin și colab. raportat că la acești pacienți, perfuzia postoperatorie de catecolamină poate fi evitată atunci când se obține protecția miocardică cu BCP rece (21).în rezumat, PCC pare să producă rezultate bune operative și postoperatorii ca BCP atât în protecția miocardică, cât și în complicațiile peri-OM și postoperatorii, astfel încât fiecare caz trebuie evaluat individual. Cea mai bună soluție cardioplegică, de fapt, rămâne cu siguranță încă necunoscută, în special pentru chirurgia valvei aortice, dar sunt necesare investigații suplimentare despre pacienții cu o mulțime de comorbidități, cum ar fi afectarea funcției cardiace care ar putea influența semnificativ susceptibilitatea miocardului la leziuni ischemice-reperfuzie.

mulțumiri

nici unul.

notă de subsol

conflicte de interese: autorii nu au conflicte de interese de declarat.

1. Preusse CJ. Custodiol Cardioplegia: O Soluție Hiperpolarizantă Cu Doză Unică. J Extra Corp Technol 2016; 48:15-20. Calafiore am, Teodori G, Mezzetti a și colab. Intermitent antegrade cardioplegia sânge cald. Ann Thorac Surg 1995; 59: 398-402.
2. Salerno TA. Cardioplegia continuă a sângelui: opțiune pentru viitor sau întoarcere în trecut? J Mol Cell Cardiol 1990; 22: 49.
3. Follette DM, Mulder DG, Maloney JV și colab. Avantajele cardioplegiei sanguine față de perfuzia coronariană continuă sau ischemia intermitentă. Studiu Experimental și clinic. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 76: 604-19.
4. Dobson GP, Faggian G, Onorati F, și colab. Cardioplegia hiperkalemică pentru chirurgia adultă și pediatrică: sfârșitul unei ere? Physiol Față 2013; 4:228.
5. Edelman JJ, Seco M, Dunne B, și colab. Custodiol pentru protecția și conservarea miocardului: o revizuire sistematică. Ann Cardiothorac Surg 2013; 2:717-28.
6. Giordano R, Arcieri L, Cantinotti M, și colab. Soluție de custodie și Cardioplegie cu sânge rece în funcționarea comutatorului Arterial: analiză retrospectivă într-un singur centru. Thorac Cardiovasc Surg 2016; 64: 53-8.
7. Giordano R, Cantinotti M, Arcieri L, și colab. Funcționarea comutatorului Arterial și biomarkerii plasmatici: Analiza și corelarea cu rezultatele postoperatorii precoce. Pediatr Cardiol 2017; 38: 1071-6.
8. Guru V, Omura J, Alghamdi AA, și colab. Sângele este superior cardioplegiei cristaloide? O meta-analiză a studiilor clinice randomizate. Circulație 2006; 114: I331-8.
9. Hoyer a, Lehmann S, Mende M, și colab. Custodiol versus Calafiore rece pentru stop cardiac electiv în înlocuirea izolată a valvei aortice: o analiză potrivită cu înclinația a 7263 de pacienți. Eur J Cardiothorac Surg 2017; 52: 303-9.
10. Fannelop T, Dahle GO, Salminen PR și colab. Sângele oxigenat rece multidoză este superior unei singure doze de Bretschneider HTK-cardioplegia la porc. Ann Thorac Surg 2009; 87:1205-13.
11. Braathen B, Jeppsson a, Scherst H, și colab. O singură doză de soluție de histidină-triptofan-ketoglutarat oferă o protecție miocardică la fel de bună în chirurgia electivă a valvei mitrale ca și cardioplegia repetitivă a sângelui rece: Un studiu prospectiv randomizat. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 995-1001.
12. Viana FF, Shi WY, Hayward PA, și colab. Custodiol versus cardioplegia sângelui în operații cardiace complexe: o experiență australiană. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 43:526-31.
13. Rajappan K, Rimoldi OE, Dutka DP, și colab. Mecanisme de disfuncție coronariană microcirculatorie la pacienții cu stenoză aortică și artere coronare normale angiografice. Circulație 2002; 105: 470-76.
14. Ascione R, Caputo M, Gomes WJ, și colab. Leziuni miocardice în inimile hipertrofice ale pacienților supuși unei intervenții chirurgicale de valvă aortică folosind cardioplegie de sânge rece sau cald. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21:440-6.
15. Calafiore AM, Teodori G, Bosco G, și colab. Cardioplegia intermitentă a sângelui cald antegrad în înlocuirea valvei aortice. J Card Surg 1996; 11:348-54.
16. Oktvrum e, Tangen G, T Oktvll Oktvsrud S, și colab. Sânge rece versus cardioplegie cristaloidă rece: Un studiu prospectiv randomizat pe 345 de pacienți cu valvă aortică. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 38:745-9.
17. Sakata J, Morishita K, Ito T, și colab. Compararea rezultatului clinic între soluția de histidină-triptofan-ketoglutalat și soluția cardioplegică cu sânge rece în înlocuirea valvei mitrale. J Card Surg 1998; 13: 43-7.
18. Gaudino M, Pragliola C, Anselmi A, și colab. Studiu randomizat al HTK versus cardioplegia sângelui cald pentru protecția ventriculului drept în chirurgia mitrală. Scand Cardiovasc J 2013; 47:359-67.
19. Garbade J, Davierwala P, Seeburger J, și colab. Protecția miocardică în timpul chirurgiei minim invazive a valvei mitrale: strategii și soluții cardioplegice. Ann Cardiothorac Surg 2013; 2:803-8.
20. Jin XY, Gibson DG, Pepper JR. modificări timpurii ale funcției ventriculare stângi regionale și globale după înlocuirea valvei aortice. Compararea cardioplegiilor cristaloide, cu sânge rece și cu sânge cald. Circulație 1995; 92: II155-62.