… boala ulcerului și, în special, un ulcer duodenal perforat în stomacul sau duodenul exclus sunt o apariție foarte rară la pacienții care au suferit RYGP. Peste o sută de mii de proceduri de bypass gastric sunt efectuate anual în SUA , dar numai douăzeci și unu de cazuri de ulcere duodenale perforate au fost raportate în literatura de specialitate ( Tabelul 1) . Mai mult, majoritatea cazurilor raportate corespund primelor zile de bypass gastric, când inhibitorii pompei de protoni (IPP) nu au fost utilizați la fel de liber. Diagnosticul unui ulcer duodenal perforat la un pacient cu RYGP poate fi provocator și există variabilitate în tratamentul chirurgical, mai ales atunci când vine vorba de rolul posibil al îndepărtării rămășiței gastrice. Prezentăm două cazuri de ulcer duodenal perforat în urma bypass-ului gastric roux-en-Y și discutăm despre managementul acestor pacienți. Un turist în vârstă de 59 de ani s-a prezentat la camera de urgență cu o istorie de o zi de durere epigastrică cu debut acut care radiază în partea dreaptă a abdomenului și în spate. El a negat orice alte simptome gastro-intestinale și a refuzat să ia orice agenți antiinflamatori nesteroidieni (AINS). El a dat un istoric al unui by-pass gastric laparoscopic Roux-en-Y efectuat cu 10 ani înainte în țara sa de origine, fără complicații pe termen scurt sau lung. El a cântărit 125 de kilograme înainte de RYGB (indicele de masă corporală, IMC 37,7) și a suferit de hipertensiune arterială și diabet zaharat de tip 2. După RYGB, greutatea lui nadir era de nouăzeci de kilograme, iar comorbiditățile sale s-au rezolvat. Examenul fizic a evidențiat tahicardie ușoară și sensibilitate în epigastru fără dovezi de peritonită. Greutatea sa a fost de nouăzeci și șase de kilograme, iar testele de laborator au fost semnificative doar pentru un nivel ridicat de lipază de 1.043 unități/litru (interval normal 23-300 unități/litru). Radiografiile toracice și abdominale nu au demonstrat aer liber. A fost obținută o tomografie computerizată (CT) cu contrast oral și intravenos care a demonstrat câteva focare de urmărire a aerului liber de-a lungul ligamentului falciform, lichid liber în jgheabul paracolic drept și o vezică biliară dilatată și îngroșată (Figura 1). Nu a existat extravazare a contrastului și anastomoza gastrojejunală a apărut intactă. Cu preocuparea unui viscus perforat în segmentul exclus al stomacului sau duodenului, decizia a fost luată pentru explorarea laparoscopică. Explorarea inițială a scos la iveală ascita biliară care a fost irri – gated și aspirat. Inspectarea atentă a primei porțiuni a duodenului a evidențiat o perforație de 8 mm care a fost parțial sigilată de peretele medial al vezicii biliare. Defectul a fost închis laparoscopic și în principal folosind suturi neabsorbabile și susținut cu omentum. Două canale de aspirație închise au fost lăsate în spațiul subhepatic de lângă duoden. Serologia Helicobacter pylori (H. pylori ) a fost negativă. O scanare a acidului iminodiacetic hepatobiliar (HIDA) a fost obținută postoperator pentru a se asigura că perforarea a rămas sigilată. În a patra zi postoperatorie, pacientul sa recuperat complet, iar canalele de scurgere au fost îndepărtate. A fost văzut la 1 săptămână după externare pentru un control postoperator după care s-a întors în țara sa. Un bărbat în vârstă de 37 de ani, cu antecedente de bypass gastric laparoscopic Roux-en-Y în 2002, la o instituție externă, a prezentat Departamentului de urgență o săptămână de creștere progresivă, durere abdominală epigastrică ascuțită, cu o nouă calitate difuză. Acesta a fost asociat cu radiații la spate și dezvoltarea de greață și vărsături în 24 de ore înainte de prezentare. El a negat febra, constipația, obstrucția și utilizarea AINS. Istoricul său a fost semnificativ pentru boala ulcerului peptic și sângerarea gastrointestinală din eroziunile anastomotice. A consumat o sticlă de vin zilnic și a avut două endoscopii superioare negative ale pungii gastrice și ale jejunului, ultima fiind cu șapte luni înainte de această internare. La examen a rămas obez morbid IMC 47; era afebril și semnele vitale erau în limite normale. Avea un abdomen moale, cu o ușoară sensibilitate epigastrică și fără semne peritoneale. WBC-ul său a fost de 9,3 cu 79% neutrofile. Serologia H. pylori a fost negativă. Radiografiile toracice și abdominale nu au demonstrat pneumoperitoneu. O tomografie computerizată (CT) a evidențiat un stomac exclus și un edem marcat, umplut cu lichid, al primei porțiuni a duodenului, jejunului și colonului transversal. Au fost ascite moderate și nu s-a evidențiat prezența pneumoperitoneului, iar diagnosticul radiologic a fost enterita (Figura 2). Pacientul a devenit hipotensiv, tahicardic și diaforetic și a dezvoltat o agravare a sensibilității abdominale cu pază la scurt timp după scanarea CT. Pacientul a fost optimizat rapid în SICU cu resuscitare fluidă și suport vaso – presor și a fost dus de urgență la o intervenție chirurgicală pentru o laparotomie exploratorie pentru perforarea suspectată a stomacului sau a duodenului exclus. O abordare laparoscopică nu a fost luată în considerare datorită hemodinamicii pacientului. La operație, o cantitate mare de ascite bilioase a fost întâlnită la deschiderea abdomenului. Stomacul exclus a fost dilatat și a existat un defect duodenal circum-ferențial de 2 centimetri, 50% în a doua porțiune proximală a duodenului (Figura 3). Țesutul înconjurător a fost foarte friabil, iar dimensiunea defectului a făcut imposibilă închiderea primară sau a plasturelui. Starea hemodinamică a pacientului a fost labilă intraoperator și s-a luat decizia de a scurge stomacul exclus. Două catetere de silicon 28 F au fost plasate prin perforare: unul a fost avansat în stomacul exclus, iar al doilea în a treia porțiune a duodenului. Tuburile au fost fixate la marginea perforației pentru a crea o fistulă duodeno-cutanată controlată. A fost plasat un tub de jejunostomie de alimentare, precum și mai multe canale de aspirație închise. În a treia zi postoperatorie, pacientul a putut fi extubat și înțărcat de pe vasopresoare. Spitalizarea sa a fost complicată de o tromboză venoasă profundă a extremităților superioare care necesită anticoagulare, insuficiență renală acută care s – a rezolvat fără dializă și drenaj biliar de mare ieșire din cateterele de silicon. Până în ziua postoperatorie 25 a fost externat tolerând o dietă săracă în fibre, pe un inhibitor oral al pompei de protoni, anticoagulare și antibiotice. Până în a 8-a săptămână postoperatorie, producția fistulei a fost neglijabilă. …