regurgitarea mitrală (MR) este o constatare obișnuită pe ecocardiografie, dar poate fi dificil de cuantificat din cauza mai multor factori dinamici care afectează severitatea MR și natura tridimensională (3D) a jetului.
identificarea mecanismului MR
MR trebuie identificată mai întâi ca primară sau secundară. MR primar este cel mai frecvent cauzat de degenerarea mixomatoasă datorată deficienței fibroelastice sau a bolii Barlow. Anomalia poate fi focală sau difuză, provocând prolapsul valvei mitrale (MV).1 în MR secundar, pliantele în sine sunt normale sau gradul de anomalie a prospectului nu este suficient pentru a determina gradul de MR vizualizat. În schimb, deplasarea anormală posterioară, laterală și apicală a mușchilor papilari determină închiderea incompletă a pliantelor mitrale.2 există adesea tethering vizualizat sau mobilitate scăzută a pliantelor mitrale.3 deplasarea apicală, numită informal tethering, indică un punct de coaptare mai apical al prospectului în loc de planul inelar (Figura 1). Deplasarea apicală sau tethering-ul este cel mai bine vizualizat în vizualizările apicale cu patru camere.
Figura 1
Figura 1
considerații hemodinamice
MR este dinamică în natură; prin urmare, severitatea variază în funcție de condițiile de încărcare, cum ar fi starea volumului sau tensiunea arterială sistemică a pacientului. Gradul de MR la ecocardiografia transtoracică (TTE) la un pacient treaz este de obicei mai sever decât cel la evaluarea transesofagiană sub sedare conștientă sau în sala de operație în contextul mai multor agenți vasoactivi. În contextul MR cauzat de mișcarea sistolică anterioară a MV, acesta este cel mai frecvent asociat cu cardiomiopatie obstructivă hipertrofică sau după repararea MV cu un inel de annuloplastie; în aceste situații, volumul ventriculului stâng (LV) afectează semnificativ dezvoltarea Mr. Modificările ritmului cardiac, inclusiv ritmul ventriculului drept, intervalul PR prelungit, complexele ventriculare premature și blocul cardiac pot influența evaluarea severității Mr.4
în MR acut datorită rupturii cordelor tendineae, rupturii mușchiului papilar sau perforației prospectului, jetul MR de culoare proximal și distal sunt adesea orientate excentric și, prin urmare, pot fi subestimate.5 este important să scanați linia de coaptare a prospectului pentru a captura complet jetul MR. În aceste situații, evaluarea etiologiei MR, prezența funcției LV hiperdynamice, inversarea fluxului sistolic în venele pulmonare și constatările clinice ar trebui să fie adecvate pentru a fundamenta diagnosticul de Mr sever.
evaluarea cantitativă a severității MR
Doppler cu flux de culoare oferă trei metode de evaluare a gradului de MR. Zona jetului Distal în raport cu zona atriului stâng este metoda cea mai intuitivă, dar adesea cea mai puțin fiabilă, deoarece zona fluxului de culoare depinde de factori de încărcare, cum ar fi presiunea de conducere (tensiunea arterială sistemică), starea volumului pacientului, forma orificiului regurgitant și impulsul celulelor sanguine, care pot fi pierdute în jeturi foarte excentrice. Dacă orificiul regurgitant este subțire și îngust, zona de curgere a culorii se va schimba în funcție de angularea sondei. Setările mașinii, cum ar fi câștigul Doppler și frecvența traductorului, pot afecta, de asemenea, zona jetului.4 Zona jetului este de obicei evaluată în vizualizări apicale (Figura 1), deși pot fi utilizate toate vizualizările în care zona jetului distal este cel mai bine imaginată. Zonele cu jet Distal sunt cel mai bine utilizate cu jeturile centrale, deoarece jeturile excentrice sunt adesea subestimate de zona cu jet distal.
lățimea venei contracta (VC), cea mai îngustă porțiune a jetului MR cel mai bine evaluată în vederea parasternală a axei lungi (Figura 2), este o măsură relativ independentă de sarcină a severității MR. Presupune un orificiu circular și, din această cauză, lățimea VC tinde să subestimeze MR secundar sau MR cu un orificiu necircular. Cadrul cu cea mai mare lățime VC trebuie utilizat pentru măsurare, iar punctul de timp din ciclul cardiac care este utilizat pentru măsurare poate varia în funcție de etiologie. Limita Nyquist ar trebui să fie de 50 cm/s, iar câștigul ar trebui să fie mărit,astfel încât să fie chiar sub pragul la care apare zgomotul de culoare, 6 cu scopul de a optimiza rezoluția Doppler color pentru a măsura mai precis lățimea VC. Scara în sine nu trebuie redusă (Figura 2). S-a demonstrat că utilizarea lățimii VC ghidate 3D îmbunătățește reproductibilitatea măsurării și se corelează mai strâns cu zona orificiului regurgitant eficient (EROA).7 s-a constatat, de asemenea, că măsurarea zonei VC 3D se corelează mai strâns cu EROA decât estimarea prin metoda bidimensională (2D) proximală isovelocity surface area (PISA).8
Figura 2
Figura 2
convergența fluxului, sau PISA, este utilizată pentru a calcula o EROA folosind formula din tabelul 1. Pentru a efectua această măsurare, trebuie efectuați următorii pași:
- Regiunea PISA trebuie mărită pentru a optimiza măsurarea PISA.
- valoarea inițială trebuie ajustată în direcția jetului de regurgitant. Aceasta servește la creșterea zonei PISA pentru măsurarea razei. Pentru vederile apicale transtoracice, linia de bază este deplasată în jos. Nivelul optim de schimbare de bază este punctul în care raza PISA poate fi măsurată cu precizie fără a include fluxul sanguin aleatoriu prezent în cavitatea LV. Acest lucru este de obicei în intervalul de 30-40 cm/sec. Dacă Regiunea PISA este deosebit de mare, cum ar fi în cazul jeturilor MR foarte mari, amploarea schimbării de bază poate fi mai mică.
- raza trebuie măsurată de la punctul de aliasare a culorilor (marginea roșie/galbenă) până la aspectul ventricular al pliantelor mitrale sau nivelul de măsurare VC (Figura 3). Corecția unghiului poate fi utilizată dacă PISA afectează pliantele sau peretele LV.4
Tabelul 1: Metode Doppler de evaluare a severității MR
Figura 3
Figura 3
Din nou, ipoteza în utilizarea PISA pentru estimarea MR este un singur orificiu regurgitant circular. Astfel, în MR secundar, PISA 2D poate duce la subestimarea severității. S-a demonstrat că o EROA de 0,4 cm2 de la 0,4 cm este predictivă pentru o supraviețuire scăzută la 5 ani.9
măsurătorile VC și PISA sunt doar modest fiabile pentru distincția dintre MR severă și non-severă, cu o mare variație a acordului interobserver.10 toate măsurătorile trebuie efectuate într-o vizualizare mărită pentru a minimiza eroarea. Trebuie remarcat faptul că toate măsurătorile efectuate într-un singur cadru vor supraestima MR care nu este holosistolic, de exemplu în prolapsul MV atunci când MR este sistolic târziu. Aplicarea metodelor Doppler color pentru evaluarea MR severă trebuie efectuată în jeturi MR holosistolice. Parametrii utilizați pentru determinarea MR severă se găsesc în tabelul 2.
Tabelul 2: Criteria for Severe MR4
|
Quantitative Measures |
Specific Criteria* |
|
EROA ≥0.4 cm2 |
Flail leaflet |
|
*categoric severă dacă 4 criterii specifice |
|
alte modalități ecocardiografice
testarea stresului la efort poate fi utilă pentru evaluarea capacității funcționale și a simptomelor asociate cu MR, în special dacă există o creștere a presiunilor arterei pulmonare (60 mmHg). Cuantificarea MR în sine poate fi dificilă datorită fluxului turbulent la rate cardiace ridicate.
TEE este indicat pentru a identifica mecanismul MR, în special atunci când TTE este neconcludent sau pentru planificarea procedurilor chirurgicale sau percutanate. Capacitatea suplimentară a imaginii 3D de înaltă rezoluție, precum și interogarea Doppler a fluxului venei pulmonare în TEE este valoroasă în diferențierea MR moderată și severă și evaluarea jeturilor excentrice. Cu toate acestea, trebuie utilizată prudență în interpretarea imagisticii transesofagiene, deoarece tensiunea arterială sistemică este adesea mai mică în contextul sedării procedurale, angularea unghiurilor Doppler diferă între TTE și TEE, iar dimensiunea jetului poate diferi din cauza factorilor tehnici.4
imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă poate fi utilizată pentru a oferi măsuri suplimentare de severitate a MR, în special atunci când imagistica ecocardiografică este dificilă din punct de vedere tehnic sau există constatări discrepante între măsurătorile 2D și Doppler sau constatările clinice și ecocardiografice. Imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă poate fi utilă în determinarea mecanismului dacă MR este primar sau secundar și oferă informații auxiliare pentru luarea deciziilor, cum ar fi viabilitatea miocardică în Mr funcțional.
concluzie
MR ar trebui evaluat într-o manieră Integrativă, deoarece niciun parametru unic nu este adecvat pentru a cuantifica severitatea MR. mai degrabă, integrarea tuturor informațiilor clinice și a altor date ecocardiografice, inclusiv dimensiunea camerei și presiunile pulmonare, este necesară pentru a oferi o evaluare optimă a severității MR.
- Enriquez-Sarano M, Akins CW, Vahanian A. regurgitare mitrală. Lancet 2009; 373:1382-94.
- Dal-Bianco JP, Beaudoin J, Handschumacher MD, Levine RA. Mecanismele de bază ale regurgitării mitrale. Poate J Cardiol 2014; 30:971-81.
- Otto CM, Bonow RO. „Boala Cardiacă Valvulară.”În: Bonow RO, Mann DL, Zipes EP, Libby P, eds. Boala cardiacă a lui Braunwald: un manual de medicină cardiovasculară. 9 ed. Louis, MO: Saunders; 2012.
- Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, și colab. Recomandări pentru evaluarea neinvazivă a regurgitării valvulare Native: Un raport al Societății Americane de Ecocardiografie dezvoltat în colaborare cu Societatea pentru rezonanță magnetică cardiovasculară. J Am Soc Ecocardiogr 2017; 30:303-71.
- Stout KK, Verrier ED. Regurgitare valvulară acută. Circulație 2009; 119: 3232-41.
- Thavendiranathan P, Phelan D, Collier P, Thomas JD, Flamm SD, Marwick TH. Evaluarea cantitativă a regurgitării mitrale: cum se poate face cel mai bine. JACC Cardiovasc Imaging 2012; 5: 1161-75.
- Yosefy C, Hung J, Chua S, și colab. Măsurarea directă a zonei vena contracta prin ecocardiografie 3-dimensională în timp real pentru evaluarea severității regurgitării mitrale. Am J Cardiol 2009; 104: 978-83.
- Zeng X, Levine RA, Hua L, și colab. Valoarea diagnostică a zonei vena contracta în cuantificarea severității regurgitării mitrale prin ecocardiografie Doppler 3D color. Circ Cardiovasc Imaging 2011; 4: 506-13.
- Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, și colab. Determinanți cantitativi ai rezultatului regurgitării mitrale asimptomatice. N Engl J Med 2005; 352: 875-83.
- Biner S, Rafique A, Rafii F, și colab. Reproductibilitatea suprafeței isovelocity proximal, vena contracta, și zona de jet regurgitant pentru evaluarea severității regurgitare mitrală. JACC Cardiovasc Imaging 2010; 3: 235-43.
subiecte clinice: aritmii și EP Clinic, insuficiență cardiacă și cardiomiopatii, imagistică neinvazivă, boli cardiace valvulare, dispozitive implantabile, fibrilație atrială/aritmii supraventriculare, ecocardiografie/ecografie, imagistică prin rezonanță magnetică, regurgitare mitrală
cuvinte cheie: Diagnostic imagistică, fibrilație atrială, celule sanguine, tensiune arterială, cardiomiopatie, hipertrofică, Cordae Tendineae, sedare conștientă, luare de decizii, ecocardiografie, ecocardiografie, Doppler, ecocardiografie, transesofagiană, bloc cardiac, ritm cardiac, ventricule cardiace, imagistică tridimensională, imagistică prin rezonanță magnetică, valvă mitrală, prolaps de valvă mitrală, insuficiență de valvă mitrală, variație de observator, săli de operație, mușchi papilari, prolaps, arteră pulmonară, vene pulmonare, rază, reproductibilitatea rezultatelor
< înapoi la listări