cuprins

context

un uter încarcerat este o complicație obstetrică rară, cu o incidență raportată de 1 din 3000 de sarcini . Apare atunci când un uter retrovertit nu se rezolvă dincolo de mijlocul gestației și corpul uterin se limitează în golul sacrului. Acest lucru face ca cervixul să se deplaseze deasupra sau împotriva simfizei pubiene . Retroversia uterului apare la 15% din sarcini și este considerată o variație anatomică normală și, de obicei, se rezolvă într-o poziție antevertită până la 14-16 săptămâni de gestație . În cazurile de încarcerare uterină există un eșec al uterului retrovertit de a deveni antevertit. Acest lucru poate duce la morbiditate și mortalitate maternă și fetală .

raport de caz

o moașă cu risc scăzut a condus îngrijirea primigravida, la mijlocul anilor 20, cu IMC normal a participat la scanarea anatomiei de rutină la 22 + 4 săptămâni. Sonograful nu a putut finaliza scanarea din cauza poziției fetale și a observat o formă neobișnuită a uterului. Capul fetal, fața, creierul și placenta nu au putut fi evaluate complet. Prin urmare, o scanare cu ultrasunete consultant a fost aranjat și efectuat la 23 + 0 săptămâni.

rezultatele scanării au fost ale unui uter retrovertit acut, cu colul uterin deasupra capului fetal, sugerând că uterul a fost încarcerat în pelvis. Examinarea vaginală a evidențiat plinătatea în peretele vaginal posterior, în conformitate cu uterul aflat în punga lui Douglas și un cervix anterior foarte înalt în spatele pubisului simfizei.

RMN a fost solicitat și confirmat un uter retroflexat cu punctul de flexie cu o treime în sus cavitatea uterină la nivelul joncțiunii Lombo-sacrale materne. Fundul uterin se afla în punga lui Douglas cu capul fetal situat între vaginul matern și rect. Fătul avea o anatomie normală, cu excepția talipilor bilaterali, iar placenta avea un nivel ridicat al cavității uterine. Nu au fost observate fibroame sau alte cauze ale încarcerării.

după consiliere extensivă, pacientul a suferit o înlocuire manuală a uterului la 24 de săptămâni și 1 zi de gestație după administrarea de corticosteroizi pentru maturarea pulmonară fetală. Pacientul a fost plasat în poziția laterală stângă după introducerea unui anestezic spinal. Deplasarea manuală a fost apoi efectuată de chirurg introducând mâna încleștată în vagin și aplicând presiune continuă sub fundus timp de 3 minute. Uterul a fost simțit să se ridice și golul sacru a devenit gol. Ecografia a fost efectuată confirmând o prezentare a pelvisului, activitatea normală a inimii fetale și o poziție normală a uterului. Un dispozitiv de pernă fetală și un pachet vaginal au fost introduse în vagin și au rămas in situ timp de 24 de ore. Atosiban a fost utilizat pentru tocoliză pe tot parcursul procedurii și a continuat timp de 24 de ore postoperator. Pacientul a fost externat acasă la 3 zile după procedură, fără probleme fetale/materne.

la o evaluare ulterioară cu ultrasunete de către medicul obstetrician consultant sa crezut că a existat o anomalie uterină sub forma unui uter bicornuat. A fost solicitat un RMN de urmărire care a arătat un uter arcuat cu sept muscular de 6 cm care împarte fundul cu o treime din cavitatea din dreapta maternă și 2 treimi din stânga. Capul fetal a fost vizualizat în fundul stâng și corpul fetal și membrele în fundul drept.

pacientul a avut 2 ecografii săptămânale de evaluare fetală care au arătat o viteză bună de creștere în centile normale pe o diagramă de creștere personalizată, cu volum normal de lichior și flux diastolic final prezent pe dopplerele arterei ombilicale.

prezentarea pelviană a persistat, prin urmare s-a efectuat o cezariană electivă la 39+3 săptămâni. La cezariană s-a constatat că uterul este bicornuat, cu capul fetal extins în Cornul stâng. Operația a fost necomplicată și pacientul a fost externat acasă a doua zi.

discuție

pacienții cu această afecțiune se pot prezenta în mai multe moduri, inclusiv asimptomatic, cum ar fi cazul nostru . Simptomele se referă în mod obișnuit la presiunea asupra anatomiei înconjurătoare de către uterul care se mărește: inclusiv plinătate pelviană, dureri pelvine sau de spate, simptome urinare și gastro-intestinale . Simptomele urinare includ disurie, frecvență și retenție; simptomele gastrointestinale includ presiunea rectală, constipația și durerea abdominală inferioară . La examenul clinic pot fi provocate mai multe semne clasice, inclusiv o înălțime mai mică decât cea preconizată pentru vârsta gestațională, un col uterin deplasat anterior, o masă netedă care umple punga Douglas și o angulare anterioară a vaginului . Suspiciunea unui uter încarcerat din prezentare poate fi confirmată prin ultrasunete sau imagistică prin rezonanță magnetică .

complicațiile materne raportate ale unui uter încarcerat includ retenția urinară care duce rar la obstrucție ureterică și insuficiență renală, obstrucție intestinală cu necroză asociată și tromboembolism venos . Complicațiile obstetricale implică restricții de creștere intrauterină, avort spontan, naștere mortală, oligohidramnios, travaliu prematur și un risc crescut de cezariană de urgență . Pacienta noastră a fost consiliată pe deplin cu privire la riscurile continuării sarcinii fără a fi supusă unei înlocuiri Manuale a uterului și, de asemenea, a riscurilor asociate cu o înlocuire, cum ar fi travaliul prematur, abrupția, ruptura uterină și, în consecință, o histerectomie.

odată ce un uter încarcerat este identificat, este important ca uterul să revină la poziția anatomică normală devreme dacă nu se rezolvă spontan. Există mai multe opțiuni pentru manipularea uterului într-o poziție anterioară . Intervenția înainte de 20 de săptămâni de gestație poate fi prin reducere pasivă, reducere manuală, reducere colonoscopică, reducere laparoscopică și laparotomie . În mod ideal, încercările de repoziționare a uterului în poziția antevertită ar trebui să fie întreprinse între 14-20 de săptămâni de gestație, deoarece acest lucru este asociat cu cel mai mare succes .

reducerea manuală se realizează prin aplicarea presiunii digitale la fornixul posterior; anestezia generală ajută la corectarea poziției uterine prin provocarea flaccidității și relaxării mușchilor pelvieni și abdominali, însă acest raport de caz arată că reducerea manuală poate fi efectuată cu succes sub anestezie spinală fără complicații. Încercările de a corecta un uter încarcerat în poziția anatomică normală după 15 săptămâni de gestație sunt asociate cu un eșec crescut, iar reducerea manuală este rareori reușită de la 20 de săptămâni de gestație . Acest raport de caz arată că reducerea manuală poate fi efectuată cu succes la 24 de săptămâni, cu un rezultat bun fetal și matern, însă este necesară o planificare atentă și un consimțământ informat adecvat.

o abordare MDT a fost utilizată la pregătirea pentru înlocuirea manuală a uterului în teatru. Datorită complicațiilor cunoscute asociate cu înlocuirea manuală, echipa Teatrului a fost formată dintr-un consultant anestezist, consultant chirurg colorectal, asistent medical specialist colorectal, 5 consultanți obstetricieni și ginecologi (inclusiv 1 cu abilități avansate în scanarea cu ultrasunete, 1 medic specialist feto-matern, 2 uroginecologi). Au fost raportate trei cazuri reușite de eliberare uterină folosind sigmoidoscopie după 20 de săptămâni de gestație și dacă înlocuirea manuală a eșuat aceasta a fost o opțiune de a doua linie pentru tratamentul planificat în acest caz. Managementul liniei a treia ar fi inclus laparotomie și corecție chirurgicală.

o incidență crescută a uterului încarcerat este observată în mai multe tulburări, inclusiv aderențe pelvine de la intervenții chirurgicale, endometrioză, fibroame și malformații uterine congenitale . Acest raport de caz a fost un uter încarcerat dintr-un uter bicornuat că diagnosticul a fost făcut doar formal la cezariană.

dacă încarcerarea persistă spre termen, livrarea vaginală normală este contraindicată și se recomandă o operație cezariană la 36 de săptămâni de gestație. Operația cezariană poate fi foarte complexă datorită distorsiunii semnificative a anatomiei normale și trebuie luată în considerare utilizarea unei incizii abdominale mediane. O echipă multidisciplinară ar trebui să fie implicată, inclusiv chirurgi urologici din cauza potențialului de leziuni ale tractului urinar. Restul sarcinii trebuie monitorizat îndeaproape pentru complicațiile fetale și obstetricale, cum ar fi restricția de creștere fetală intrauterină (Tabelul 1).

concluzie

un uter încarcerat este o complicație obstetrică rară care, dacă nu este detectată și gestionată, poate duce la morbiditate maternă și fetală semnificativă și chiar mortalitate. Planificarea extensivă este necesară înainte de a efectua o înlocuire manuală a unui uter încarcerat pentru a se asigura că toate complicațiile sunt anticipate și pregătite în avans. Se recomandă o abordare multidisciplinară, inclusiv alte specialități, inclusiv radiologi, anesteziști, neonatologi și chirurgi colorectali. Aceste rapoarte de caz arată că înlocuirea manuală a unui uter încarcerat poate fi efectuată în siguranță peste 24 de săptămâni sub anestezie spinală cu un rezultat obstetric bun.

1. Dierickx I, Meylaerts LJ, Van Holsbeke CD, de Jonge ET, Martens I, și colab. (2014) încarcerarea uterului gravid: diagnostic și evaluare preoperatorie prin imagistică prin rezonanță magnetică. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 179: 191-197.
2. Gibbons JM Jr, Paley WB (1969) uterul gravid încarcerat. Obstetret Gynecol 33: 842-845.
3. Gardner CS, Jaffe TA, Hertzberg BS, Javan R, Ho lm (2013) uterul încarcerat: o revizuire a aparițiilor imagistice RMN și ultrasunete. AJR Am J Roentgenol 201: 223-229.
4. Dierickx I, Delens F, Backaert T, Pauwels W, Gyselaers W (2014) Raport de caz: încarcerarea uterului gravid: o provocare radiologică și obstetrică. J Radiol Caz Rep 8: 28-36.
5. Grossenburg NJ, Delaney AA, Berg TG (2011) tratamentul unui uter încarcerat târziu în al doilea trimestru folosind reducerea manuală ghidată cu ultrasunete. Obstetret Gynecol 118: 436-439.Jacobbson B, Wide-Swensson D (1999) încarcerarea uterului gravid retrovertit. Acta Obstet Gynecol Scand 78: 665-668.
6. Fernandes DD, Sadow ca, Economy KE, Benson CB (2012) descoperiri imagistice prin rezonanță magnetică și sonografică în încarcerarea uterină. J Cu Ultrasunete Med 31: 645-650.
7. Al Wadi K, Helewa M, Sebeski L (2011) încarcerarea uterină asimptomatică la termen: o complicație rară a sarcinii. J Obstet Gynaecol Poate 33: 729-732.
8. Sweigart AN, Matteucci MJ (2008) febră, durere sacrală și sarcină: un uter încarcerat. West J Emerg Med 9: 232-234.
9. Ramli R, Abdullah MNT, Yusoff WNW, Tasref s, Naim NM (2015) repoziționarea spontană a uterului gravid încarcerat în urma anesteziei generale: un raport de caz și o revizuire a literaturii. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol 4: 2041-2043.
10. Sadath H, Carpenter R, Adam K (2016) încarcerarea uterină într-un uter bicornu retrovertit primigravid. BMJ Case Rep.
11. Policiano c, ara Inktsjo c, Santo s, Centeno M, Pinto L (2014) uterul gravid încarcerat: reducerea manuală timpurie vs.rezoluția spontană târzie. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 180: 201-202.
12. Dierickx I, Van Holsbeke C, Mesens T, Gevers a, Meylaerts L, și colab. (2011) repoziționarea asistată de colonoscopie a uterului încarcerat la mijlocul sarcinii: un raport de patru cazuri și o revizuire a literaturii. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 158: 153-158.