Deficiențe de dizaharidază

tabelul I.

studiu	metoda	indicatori pentru diagnostic
istoricul pacientului	revizuirea graficului	frecvent copilul este fără plângeri primul lucru dimineața, dar la 1 până la 3 ore după ingerarea laptelui sau a altor produse lactate dezvoltă distensie și dureri abdominale crampe care sunt ameliorate prin trecerea flatus sau la defecare.
examinarea pacientului	palpitația cadranelor inferioare	durerea poate dezvălui gaz sau lichid palpabil în RLQ care acoperă cecumul și caracteristica ilicită borborygmi.
test de respirație	după un post peste noapte și o colecție bazală de respirație expirată, substratul de testare este ingerat. Alte colecții de respirație expirată se obțin la intervale de 30 de minute timp de până la 3 ore. O creștere de cel puțin 20 părți per milion (ppm) pentru hidrogen sau 10 ppm pentru metan peste nivelul bazal indică un test pozitiv pentru deficitul de dizaharidază.	prezența durerii abdominale sau a diareei în timpul testului este o dovadă de susținere pentru un test pozitiv. Avantajul acestui test este că reflectă capacitatea de absorbție a întregului intestin subțire pentru substratul utilizat. Dezavantajele sunt că testul consumă mult timp și necesită un studiu separat pentru fiecare zahăr individual luat în considerare. Un număr mic de indivizi nu produc hidrogen sau metan și, prin urmare, vor da un rezultat fals negativ. De obicei, aceste cazuri vor manifesta simptome de durere sau diaree în timpul testului, dar nu au o creștere a nivelului de hidrogen sau metan în respirație.
test de intoleranță la lactoză	acest test se bazează pe măsurători seriale ale glicemiei după ingestia de lactoză.specificitatea LTT variază de la 77-96% și sensibilitatea de la 76-94%. LTT este rar utilizat de la introducerea testelor de respirație.
testul substanței reducătoare a scaunului		zaharurile neabsorbite pot fi detectate în scaun. Comprimatele Clinitest dau o reacție pozitivă cu glucoză, galactoză, fructoză, maltoză și lactoză (zaharuri reducătoare). Testul nu este foarte sensibil și un rezultat pozitiv indică doar prezența unui zahăr neabsorbit în scaun, dar nu poate identifica zahărul specific. Testele fals negative pot apărea din cauza fermentării bacteriene anterioare a zahărului în colon. Comprimatele Clinitest nu pot detecta zaharoză, lactuloză, sorbitol și manitol, deoarece acestea sunt zahăr nereducător sau alcooli ai zahărului.
decalaj Osmotic	decalajul osmotic este cel mai bine determinat prin măsurarea electroliților scaunului și folosind decalajul de calcul= 290 – 2x(scaun Na+ + K+).	diareea secundară deficitului de dizaharidază duce de obicei la un decalaj osmotic crescut al scaunului (>125 mOsm / kg). Decalajul osmotic oferă o indicație indirectă a deficienței dizaharidazei și nu identifică zahărul cauzal.
Ph Fecal		un pH fecal scăzut este caracteristic diareei cauzate de malabsorbția carbohidraților. În diareea indusă experimental, un pH fecal de <5.3 indică faptul că malabsorbția carbohidraților este cauza majoră a diareei. ApH de>5.6 sugerează că malabsorbția carbohidraților nu este singura cauză a diareei.
electroforeza scaunului		acest test poate identifica un anumit zahăr neabsorbit în scaun, cu excepția cazului în care a fost fermentat complet de flora bacteriană a colonului. Acest test este consumatoare de timp și costisitoare și, prin urmare, este rar folosit.
testul Dizaharidazei		determinarea nivelurilor enzimelor dizaharidazei poate fi obținută dintr-o singură probă de biopsie intestinală mică. Testul este oferit de doar câteva laboratoare din Statele Unite și din întreaga lume. Avantajul acestui test este că poate măsura direct activitatea tuturor dizaharidazelor, cu excepția trehalazei. Dezavantajul este că necesită o endoscopie și o biopsie a mucoasei intestinale mici. De asemenea, testul nu reflectă capacitatea de absorbție a intestinului subțire pentru zaharurile individuale, iar rezultatele pot fi înșelătoare în cazurile în care anomalia mucoasei intestinale este neuniformă, ca de exemplu în boala celiacă.

ar fi de ajutor studiile imagistice? Dacă da, care dintre ele?

o radiografie abdominală simplă care demonstrează distensia gazoasă a intestinului gros poate fi observată în malabsorbția dizaharidică. Cu toate acestea, aceasta este o constatare nespecifică și, prin urmare, studiile imagistice nu au niciun rol în diagnosticul deficiențelor dizaharidazei.

confirmarea diagnosticului

vezi Figura 1. Algoritm pentru diagnosticarea celui mai frecvent deficit de dizaharidază: malabsorbție la lactoză

Figura 1.

dacă sunteți în măsură să confirmați că pacientul are deficit de dizaharidază, ce tratament trebuie inițiat?

eliminarea completă prin dietă a simptomului care cauzează dizaharidază este curativă. Cu toate acestea, acest remediu nu este întotdeauna posibil, deoarece există multe surse ascunse ale acestor zaharuri în alimente și medicamente. În plus, eliminarea completă a produselor din lactoză poate duce la un aport inadecvat de calciu.

iaurtul poate fi tolerat de persoanele cu deficit de lactază și oferă o sursă bună de calciu. Dacă lactoza este ingerată cu o masă bogată în grăsimi, simptomele pot fi mai puțin severe din cauza golirii gastrice mai lente. Consumul de lapte integral sau lapte de ciocolată, mai degrabă decât lapte degresat, și consumul de lapte în timpul meselor pot reduce simptomele intoleranței la lactoză, probabil ca urmare a prelungirii golirii gastrice. Alternativ, poate fi sugerată suplimentarea produselor lactate cu lactază de origine microbiologică.

suplimentarea enzimei este disponibilă pentru lactoză (multe mărci, cum ar fi Lactaid Lactaid) și zaharoză (Sucraid, sau drojdie proaspătă de brutar) malabsorbție.

pentru deficit de lactază, 1-2 capsule luate cu lapte sau produse lactate; pre-tratați laptele cu 1-2 capsule/litru de lapte; lichid: 5-15 picături / litru de lapte; comprimat: 1-3 comprimate cu mese.

pentru deficit de zaharoză, sugari și copii =15 kg: 8500 unități internaționale (1 mL) pe masă sau gustare; copii>15 kg și adulți: 17000 unități internaționale (2 mL) pe masă sau gustare.

dacă este disponibil, o consultație nutrițională poate fi benefică. Deficiențele congenitale sau primare ale disaccharidazei necesită o gestionare pe toată durata vieții. Deficiențele secundare ale dizaharidazei pot fi tranzitorii și necesită tratament numai până când cauza este eliminată și mucoasa intestinală se recuperează.

care sunt efectele adverse asociate cu fiecare opțiune de tratament?

nu există efecte adverse imediate cu dietele de eliminare. În eliminarea pe termen lung a tuturor produselor lactate poate duce la scăderea aportului de calciu. Cu excepția cazului în care se obține calciu suplimentar din alte surse alimentare sau suplimente, există riscul potențial de scădere a densității osoase. Nu există riscuri semnificative asociate terapiei de substituție enzimatică. Până în prezent, nu au fost raportate efecte adverse cunoscute în cazul utilizării Lactaid sau Sucraid.

care sunt posibilele rezultate ale deficiențelor dizaharidazei?

formele primare de deficit de lactază (deficit congenital de lactază sau hipolactazie primară) vor avea o rezoluție completă a simptomelor dacă se respectă recomandările terapeutice.

rezultatul în cazurile de deficiențe secundare de dizaharidază depinde de cauza principală a afectării mucoasei intestinale. În cazurile în care recuperarea mucoasei este posibilă în urma tratamentului cauzei subiacente (de ex., boala celiacă) rezoluția completă a simptomelor poate fi anticipată și, în cele din urmă, ar trebui să fie posibilă reluarea ingerării tuturor dizaharidazelor.

ce cauzează această boală și cât de frecventă este aceasta?

deficitul primar de lactază se datorează unei pierderi treptate programate genetic a producției de lactază intestinală care apare după copilăria timpurie la persoanele afectate. Datele epidemiologice demonstrează că această afecțiune este mai frecventă în anumite grupuri etnice și locații geografice. Datele privind prevalența „genei de persistență a lactazei” în diferite părți ale lumii au fost publicate într-o lucrare de Itan și colab. și sunt rezumate (Vezi tabelul II.)

Cum provoacă boala acești agenți patogeni/gene / expuneri?

deficiențele congenitale ale dizaharidazelor și deficitul primar de lactază se datorează variațiilor genetice. Deficitul Congenital de lactază este o boală rară care este moștenită într-un mod autosomal recesiv. Cele mai multe cazuri au fost raportate din Finlanda. Gena lactazei umane este localizată pe cromozomul 2q21-22. Locusul pentru deficitul congenital de lactază a fost legat de un interval de 350 kilobază la mai mult de 2 megabaze distanță de gena lactază-florizină hidrolază.

cea mai comună formă de deficit de lactoză este hipolactazia primară (de tip adult) caracterizată printr-o scădere a activității lactazei începând după aproximativ 3 ani. Se presupune că proteinele de legare a ADN-ului reglementate de dezvoltare reglează transcripția sau destabilizează transcrierile ARNm, provocând scăderea expresiei lactazei după înțărcare.

persistența lactazei este atribuită moștenirii unei mutații dominante autosomale care împiedică declinul maturațional normal al expresiei lactazei. Un polimorfism cu un singur nucleotid (SNP) -13910 T/C în amonte de gena codificatoare s-a dovedit a fi implicat în reglarea activității enzimei. La albi, genotipul CC al SNP -13910 T / C în amonte de gena lactazei este asociat cu hipolactazia de tip adult, în timp ce genotipurile TC și TT sunt legate de persistența lactazei. Mai multe alte variante au fost identificate foarte aproape de poziția -13910, care sunt asociate cu persistența lactazei în Orientul Mijlociu și Africa.

deficitul congenital de zaharază-izomaltază apare la aproximativ 0,2% în nord-americanii de origine europeană și aproximativ 10% în eschimoșii din Groenlanda. Este o tulburare autosomală recesivă. Gena zaharază-izomaltază este localizată pe cromozomul 3 la locusul 3q25-26. Persoanele afectate au activitate nedetectabilă a zaharazei intestinale și activitate redusă a izomaltazei. Se manifestă în timpul copilăriei după introducerea zaharozei în fructe și sucuri sau polimeri de glucoză în formula pentru sugari. Gena maltază-glucoamilază umană (MGAM) este localizată pe cromozomul 7 la locusul 7q34. Deficitul de maltază-glucoamilază a fost detectat cu o prevalență de 1,8% la copiii cu diaree cronică.

enzima Trehalază digeră trehaloza dizaharida Găsită în ciuperci, drojdie și alge. Gena trehalazei umane (TREH) este localizată pe cromozomul 11 la locusul 11q23. Deficitul izolat de trehalază este raportat să apară la 8% din populația Groenlandei.

medicamentele, bolile inflamatorii și agenții patogeni pot provoca leziuni directe enterocitelor sau pot afecta negativ cifra de afaceri a celulelor din intestinul subțire.

alte manifestări clinice care ar putea ajuta la diagnostic și management.

scăderea densității osoase (controversată).

creștere slabă în greutate (ocazională și controversată).

ce complicații s-ar putea aștepta de la boala sau tratamentul bolii?

nu există complicații asociate cu gestionarea deficiențelor dizaharidazei.

sunt disponibile studii suplimentare de laborator; chiar și unele care nu sunt disponibile pe scară largă?

testarea genetică pentru deficitul de lactază primar (de tip adult) este disponibilă în unele laboratoare comerciale. A existat o corelație bună între genotipul C/C(-13910) și activitatea scăzută a lactazei (<10 u/g proteină) la majoritatea copiilor testați la vârsta de 8 ani și la fiecare copil cu vârsta peste 12 ani, oferind o specificitate de 100% și o sensibilitate de 93% pentru testul genetic.

Cum pot fi prevenite deficiențele dizaharidazei?

cauzele primare ale deficiențelor dizaharidazei nu pot fi prevenite. Atunci când este identificat un caz index, consilierea genetică și îndrumarea anticipativă pot fi utile în identificarea timpurie a cazurilor suplimentare.

unele cauze ale deficiențelor dizaharidazei secundare pot fi prevenite. S-a demonstrat că utilizarea vaccinului cu rotavirus scade semnificativ apariția bolii și acest lucru, la rândul său, va scădea incidența deficitului de dizaharidază dobândită. În mod similar, s-a demonstrat că menținerea unei alimentații adecvate în timpul și după gastroenterita infecțioasă reduce la minimum deteriorarea prelungită a mucoasei.

care sunt dovezile?

răspunsul la restricțiile alimentare, precum și utilizarea suplimentelor cum ar fi Lactaid pentru deficitul de lactază sau Sucraid pentru deficitul de zaharază izomaltază a fost documentată în studii și în practica clinică.

Harms, H. K., Bertele-Harms, R. M., Bruer-Kleis, D. „terapia de substituție enzimatică cu drojdia Saccharomyces cerevisiae în deficitul congenital de zaharază-izomaltază”. N Engl J Med. vol. 316. 1987. PP. 1306-9. (Pacienții cu deficit congenital de zaharază-izomaltază care consumă zaharoză pot ameliora malabsorbția prin ingerarea ulterioară a unei cantități mici de celule de drojdie viabile, de preferință pe stomacul plin.)

Wang, L. H., Hartman, P. A. „reglarea descendentă programată genetic a lactazei la copii”. Gastroenterologie. vol. 114. 1998. PP. 1230-6. (Reglarea descendentă programată genetic a genei lactazei este detectabilă la copii din al doilea an de viață, deși debutul și amploarea sunt oarecum variabile.)

Troelsen, J. T., Olsen, J., Moller, J., Sjostrom, H. „Un polimorfism în amonte asociat cu persistența lactazei a crescut activitatea de îmbunătățire”. Gastroenterologie. vol. 125. 2003. PP. 1686-94. (Diferența moleculară dintre persistența lactazei și nonpersistența este cauzată de mutația la poziția -13910)

controverse în curs privind etiologia, diagnosticul, tratamentul

nu există controverse reale.