dermatita artefacta: leziuni genitale auto-provocate

introducere

dermatita artefacta (dermatita factica, patomimia) este definita ca producerea deliberata si constienta a leziunilor cutanate auto-provocate pentru a satisface o nevoie psihologica sau emotionala inconstienta sau pentru a juca rolul unei persoane bolnave care imita orice dermatoza binecunoscuta.1,2 se caracterizează prin rătăcirea geografică de la spital la spital, atragerea la examinări, operații chirurgicale sau căutarea de beneficii.3 de regulă, simptomele sale sunt manifestarea stării psihiatrice subiacente a pacientului (psihopatie severă, psihoze endogene și organice cu tulburări afective, fantezii asemănătoare iluziei, sindrom paranoic-halucinator).4

o creștere a ratei de incidență a fost înregistrată pentru patomimie în SUA (1% din toți pacienții spitalizați) și Germania (1,3%); în plus, 12,5% din 1.545 de pacienți care s-au prezentat la Departamentul nostru de Dermatologie și Venerologie (Universitatea Sechenov) pe parcursul a 3,5 luni au avut tulburări psihodermatologice.5

raportăm un pacient cu patomimie, care a fost tratat fără succes pentru pyoderma gangrenosum de câțiva ani.

raport de caz

un bărbat în vârstă de 52 de ani a prezentat departamentului nostru plângându-se de defecte ulcerative pe suprafața interioară a șoldurilor, însoțite de durere și mâncărime ale scrotului și arborelui penisului, progresând de la vârsta de 47 de ani (figura 1a). Nu avea antecedente medicale înainte de vârsta de 25 de ani, când a început să sufere de psoriazis în plăci. La 30 de ani, a dezvoltat leziuni veziculare pe penis și a fost internat pentru herpes simplex. El a fost tratat cu aciclovir 200 mg de cinci ori pe zi, cu ameliorare clinică pe termen scurt și un vaccin herpes simplex, care a dus la o remisiune de 3 ani. În urmă cu șase ani, el a fost, de asemenea, tratat cu succes pentru psoriazis cu metotrexat 100 mg, care totuși a declanșat apariția recurentă a herpesului la fiecare 2 luni. El obișnuia să deschidă singur veziculele, ceea ce a dus la eroziuni. Datorită leziunilor cutanate foarte distincte și sugestive, pacientul a fost mult timp considerat a avea pyoderma gangrenosum, care a fost diagnosticat de chirurgi și a fost tratat fără succes cu prednison (40 mg/zi) și infliximab (5 mg/kg), care a fost adăugat concomitent ca agent de economisire a steroizilor cu un regim de inducție la 0, 2 și 6 săptămâni urmat de un regim de întreținere la fiecare 8 săptămâni.

Figura 1 (A) ulcere majore, cu diametrul de 15 cm, cu linii clare, margini cianotice ridicate pe suprafața frontală a scrotului. Suprafața a fost prezentată prin granulații delicate,cu părți care prezintă îngroșări galbene purulente. Pe suprafața interioară a șoldurilor au existat ulcere de 3 centimetrii de 5 cm, cu linii clare, margini uniforme și granulații delicate pe fundul ulcerelor și îngroșări de descărcare purulentă galben-verde. Penisul a fost deformat și a fost prezentat de fapt de uretra, acoperit cu țesut de granulare (înainte de tratament). (B) pansament ocluziv cu un unguent epitelizant. (C) vindecarea completă prin granulare și cicatrizarea ulcerelor la finalizarea tratamentului de 24 de săptămâni.

cu toate acestea, leziunile din zona pliurilor inghinoscrotale aveau contururi care implicau faptul că pielea fusese tăiată cu un cuțit. De asemenea, am observat că leziunile au fost găsite în special în locuri care erau ușor accesibile mâinilor pacientului. Mai mult, alți pacienți au sugerat că are o dorință persistentă de a-și manipula manual ulcerele și, în timpul unei conversații confidențiale, a mărturisit că a turnat apă clocotită, urmată de apă rece, peste penis pentru a opri mâncărimea, obținând o ușurare imediată. Pacientul a fost examinat de un psihiatru, care a diagnosticat schizofrenia și este important deoarece cei care suferă un comportament schizofrenic își pot ascunde cu ușurință adevăratele intenții și motive, răspunzând la întrebări fără a ridica suspiciuni. Mai mult, pacientul era un veteran din Războiul din Afganistan, care îi afectase negativ sănătatea mintală (conform concluziei psihiatrului).

pe baza rezultatelor histologice ale biopsiei cutanate, care au fost caracteristice celui mai simplu tip de inflamație cronică (Figura 2) și aviz psihiatric, el a fost diagnosticat cu piodermă secundară dermatitei artefacta și tratat cu rifampicină 300 mg de două ori pe zi și prednison 25 mg / zi. Doza de corticosteroizi a fost apoi redusă la 2 mg o dată pe săptămână, până când s-a obținut o doză de 8 mg/zi, urmată de o reducere a etapelor de 2 mg la fiecare 2 săptămâni, până la întreruperea tratamentului. De asemenea, a primit un antipsihotic atipic (olanzapină 10 mg/zi), psihoterapie și pansamente ocluzive cu un unguent epitelizant, ceea ce l-a împiedicat să comită leziuni auto-provocate (figura 1b). Pacientul a obținut o îmbunătățire semnificativă cu tratamentul de 4 săptămâni, cu o vindecare completă prin granulare și cicatrizare a ulcerelor la finalizarea tratamentului de 24 de săptămâni (figura 1C).

Figura 2 lipsa epidermei, infiltrarea în dermul superior și mijlociu, care a fost în mare parte alcătuit din leucocite, limfocite și histiocite; absența leucoplaziei, pereții vaselor lărgite, lumenul căscat și deconectarea dintre infiltrat și vase (mărire 100).

concluzie

credem că acest caz este demn de remarcat datorită prezentării sale clinice unice și demonstrează importanța efectuării unui istoric detaliat și a efectuării unui examen fizic adecvat la pacienții cu boli care pun viața în pericol, atunci când cauza principală nu este evidentă. În aceste cazuri dificile este întotdeauna important să țineți cont de un posibil diagnostic de dermatită artefacta.

declarație de etică

acordul scris informat a fost furnizat de către pacient pentru ca detaliile cazului și toate imaginile să fie publicate. Nu a fost necesară aprobarea instituției pentru publicarea detaliilor cazului.

dezvăluire

autorii nu raportează niciun conflict de interese în această lucrare.

Jafferany M. Psihodermatologie: a guide to understanding common psychocutaneous disorders. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2007;9(3):203–213.

		Koo JY, Do JH, Lee CS. Psihodermatologie. Sunt Acad Dermatol. 2000; 43 (5 Pt 1):848-853.
		Harth W, Taube KM, Gieler U. Facticious disorders in dermatology. J Dtsch Dermatol Ges. 2010;8(5):361–373.
		Koblenzer CS. Dermatitis artefacta. Clinical features and approaches to treatment. Am J Clin Dermatol. 2000;1(1):47–55.
		Ehsani AH, Toosi S, Mirshams Shahshahani M, Arbabi M, Noormohammadpour P. Psycho-cutaneous disorders: an epidemiologic study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23(8):945–947.