dermatologie & cosmetologie

Epidemiologie variază în funcție de regiune, schimbări în stilul de viață, starea nutrițională, statutul socio-economic scăzut, igiena precara, mobilitatea populației (migrația sau imigrația), și în ultimii ani, la femei a fost asociat cu vârsta postmenopauză și sarcina.6 este important de menționat că tiparul etiologic se poate schimba în timp, așa cum s-a întâmplat în ultimii 30 de ani.7 cele mai afectate vârste sunt între 3-7ani.5 la nivel mondial, cei mai frecvenți agenți sunt M. canis și T. tonsurani, acesta din urmă cu o răspândire mai mare.8 Microsporum gypseum se remarcă printre agenții rare din întreaga lume.9

în Mexic, soiul uscat de tinea capitis este prezent în 90% din cazuri și cel inflamator în 10%; în 80% din cazuri M. canis este izolat, iar în mai puțin de 1% M. gypseum.10 cazuri la adulți sunt rare, explicate prin proprietățile antifungice ale sebumului scalpului.11 copii și prepubere sunt predispuși deoarece lipsa de sebum, bogată în acizi grași și un pH acid, care facilitează colonizarea și infecția cu dermatofiți. Părul scurt a fost, de asemenea, asociat cu o incidență mai mare, deoarece sporii au un acces mai ușor la scalp.5 imunosupresia este un factor predispozant cauzat de procesele oncologice (leucemie), cronice-degenerative (diabet zaharat, anemie etc.), imunosensența datorată vârstnicilor, transplantului de organe și utilizării medicamentelor imunosupresoare.3 imunosupresoarele pot interfera cu producția de păr și rezistența arborelui, permițând colonizarea5. Glucocorticoizii modifică hipersensibilitatea de tip întârziat și generează un răspunsul care crește cronicitatea bolii.11 tinea capitis este mai puțin frecventă la pacienții cu HIV, datorită colonizării crescute de către Malassezia spp care inhibă competitiv colonizarea de către dermatofiți.5

în Mexic M. canis și T. tonsurans sunt cei mai răspândiți agenți etiologici, în comparație cu Statele Unite, unde predomină T. tonsurans.5 M. gypseum este cel mai frecvent dermatofit geofil, este foarte frecvent în mâini și rar în cap; se dobândește prin expunere și contact cu zonele pielii expuse la aer liber sau la sol.12 identificarea lor este mai rapidă și mai precisă prin utilizarea PCR, dar analiza micologică este, de asemenea, importantă.13 pielea are mecanisme de apărare înnăscute care împiedică creșterea dermatofitelor (distrugerea locală de către neutrofile și macrofage în 60% și respectiv 20%, prezența B-defensinelor, cathelicidinei LL-37m și dermicidinei. Pe scalp acizii grași polinesaturați cu lanț mediu joacă, de asemenea, un rol protector.

Dacă oricare dintre acești factori de protecție este modificat, pielea este predispusă la infecții. În primul rând există un transfer fungic din mediul înconjurător, atunci există o invazie a pielii sau a foliculilor de păr ai artrosporilor care aderă la keratinocite într-un timp mediu de 2-3ore și, în același timp, producția de enzime proteolitice. Rezultând un proces inflamator neinflamator sau sever.8 Când un conidiu ajunge la scalp, dezvoltă un miceliu care crește, ajunge la infundibulum de păr, coboară în căptușeala corneei și pătrunde în păr; coboară prin bulbul de păr în zona keratinizată cunoscută sub numele de linia Adams. Papila stâlpului neafectată continuă să elaboreze părul care crește normal, dar apare parazitat și, prin urmare, își pierde structura normală și se rupe la câțiva milimetri de suprafața cutanată.1

conform modelului invaziei fungice, acesta poate fi clasificat ca endotrix, cu 2 soiuri (trichophytic și favic) și tipul ecto-endotrix cu 3varietăți–microsporice, microide și megasporada. Aceasta depinde de manifestările clinice, precum și de cantitatea de inocul și de starea imunologică a pacientului. Tabelul următor prezintă tipul invaziei, descrierea acesteia, agentul asociat cel mai frecvent, manifestările clinice și examinarea pielii lămpii din Lemn8 (Tabelul 1).

clasificarea clinică depinde de agentul etiologic, de starea imună a gazdei, de tipul invaziei și de gradul de inflamație (inflamator și neinflamator). În prezentarea inflamatorie există plăci moi acoperite cu fire de păr rupte și pustule, care sunt clasificate în 6subtipuri6 (Tabelul 2). În prezentarea non-inflamatorie există descuamarea, căderea părului și seboreea; ectothix este prezentat cu patch-uri de alopecie circumscrise.8 caracteristica comună între diferitele etiologii este pierderea variabilă a părului cu un anumit grad de inflamație. Pruritul poate fi prezent; căderea părului (cu sau fără fractură) și scala (focală sau difuză) sunt semnele cele mai reprezentative.7 prezența limfadenopatiilor cervicale și suboccipitale poate ghida diagnosticul.5

spectrul bolii variază de la niște fire de păr rupte cu solzi mici, până la o placă inflamatorie foarte dureroasă cu descărcare purulentă și prezența limfadenopatiilor (Kerion).8 poate exista o pierdere extinsă și neuniformă a părului, cu cicatrici și atrofie. Infecția bacteriană secundară este frecventă. Unele caracteristici au fost găsite în funcție de etiologie, dar nu sunt considerate specifice. În infecția cu M. canis există o mare inflamație și prurit; în T. tonsurans și T. violaceum există o inflamație minimă cu căderea părului în mai multe plasturi cu puține solzi și prezența punctelor negre; în T. verrucosum sau T. mentagrophytes poate fi prezentă o tumoare dureroasă cu inflamație și limfadenopatie.8 diagnosticul se bazează în principal pe suspiciunea clinică, dar există mai multe ajutoare de diagnostic, cum ar fi dermoscopia, microscopia directă, cultura și examinarea pielii lămpii din lemn John și colab. Propuneți criteriile de diagnostic care sunt prezentate în cele ce urmează (tabelele 3-5).

utilizarea dermoscopiei în viermele capului (trichoscopie) devine din ce în ce mai frecventă, deoarece este metoda de diagnosticare rapidă.14,15 modelul de fire de comă este clasic în parazitarea endothrix și ectothrix; există constatări nespecifice, cum ar fi puncte negre, fire de păr rupte și zig-zag, precum și fire de cod morse. Dermoscopia ne susține și în diagnosticul diferențial dintre tinea capitis și alopecia areata, acesta din urmă fiind caracterizat prin pete galbene, fire de exclamare și fire de păr scurte.8 examinarea pielii lămpii din lemn este utilă deoarece oferă îndrumări pentru identificarea microorganismului implicat; va fi negativ în tinea trichofitică‒cu excepția T. schoenleinii deoarece infecția este endothrix, nu produce fluorescența caracteristică galben-verzuie observată cu organisme care provoacă parazitizarea ecto-endothrix ca M. canis (prezintă fluorescență verde) și în tinea capitis favosa (prezintă fluorescență albastră slabă).5

examinarea microscopică directă se efectuează prin adăugarea KOH + dimetilsulfoxid (DMSO) sau clorazol negru e la firele rupte. John, Schwartz și Janniger au propus următoarele criterii majore și minore pentru diagnosticarea kerionului: Major: sensibilitate, alopecie, scalare, pustule și drenaj purulent; criterii minore: reacție dermatofitidă, limfadenopatie, fire de virgulă sau Tirbușon, plăci bogate, dermarcarea clară a frontierelor și eritemul și pruritul suprapuse.5

cultura leziunii se efectuează pe Agar Sabouraud. Este considerat standardul de aur pentru a confirma diagnosticul și agentul etiologic, cu un timp mediu de creștere de 2săptămâni (cu excepția T. verrucosum, care necesită 3săptămâni). Utilizarea reacției în lanț a polimerazei (PCR) a optimizat timpul de așteptare prin raportarea rezultatelor în 1 zi în comparație cu culturile.8 este considerată o metodă fiabilă și oferă rezultate mai bune decât utilizarea culturilor, deoarece permite diagnostice mai precise atunci când identifică agentul etiologic sau face diagnostice diferențiale în prezentări clinice similare. În plus, a permis Clasificarea Trichophyton, Epidermophyton, Nannizzia, Microsporum în arborele taxonomic multilocus.13

studiul histologic este util la pacienții cu culturi negative, relevă spori care înconjoară foliculul pilos și hifele din folicul. Există un infiltrat inflamator în dermă cu distrugerea celulelor gigantice și a foliculilor. Colorarea periodică a acidului Schiff (PAS) poate confirma diagnosticul de Kerion (infiltrat neutrofil și granulomatos în stadiile incipiente și cicatrice fibrotică în acesta din urmă); cele 4 tipuri histologice sunt prezentate în (tabelul 5) (Tabelul 4), Arenas și colab., 16 a efectuat un studiu al descoperirilor histopatologice și micologice la 19copii cu tinea inflamatorie. În studiul micologic sa constatat că cei mai frecvenți agenți etiologici au fost M. canis (32%), T. mentagrophytes (27%), T. tonsurans (21%), T.rubrum (10%) și M. gypseum (5%); constatările histopatologice

au fost: foliculită supurativă (11%), foliculită supurativă cu dermatită supurativă (37%), foliculită supurativă cu dermatită supurativă și granulomatoasă (26%) și dermatită supurativă și granulomatoasă cu foliculită cu dermatită fibroasă (26%). În studiul histopatologic 65% din cazuri au prezentat structuri fungice care au fost colorate cu pata PAS și Gromori-Grocott.16

diagnosticul diferențial include mai multe afecțiuni care sunt capabile să provoace alopecie și inflamație a scalpului, cele mai importante fiind alopecia areata (fără modificări epidermice, exclamații hais; fără cruste, inflamații sau pustule), dermatită atopică (istoric personal sau familial de astm, febră, piele sensibilă; de obicei fără limfadenopatie; de obicei fără alopecie), abces bacterian al scalpului (dureros la atingere fără zone de alopecie), psoriazis( istoric familial de psoriazis; scară gri sau argintie; alte implicări sistemice), dermatită seboreică (scară grasă fără alopecie sau limfadenopatie) și trichotilomanie (fără scară și lungimea firelor de păr este variabilă).5obiectivul unui tratament de succes se bazează pe ameliorarea simptomelor, dovezile îmbunătățirii clinice, eradicarea procesului micologic și prevenirea transmiterii. Tratamentul poate fi oral și / sau topic.7 pentru eradicarea tinea capitis, terapia antifungică orală este esențială–cu excepția sugarilor, în special în infecțiile cu curs scurt care sunt gestionate local-tratamentul la alegere este Griseofulvin, deoarece este fungistatic (inhible sinteza acizilor nucleici și întrerupe diviziunea celulară) și antiinflamator. Absorbția și biosavailabilitatea sa se îmbunătățesc odată cu aportul de alimente grase.

griseofulvina orală are o rată de eficacitate mai mare (88-100%) comparativ cu terbinafina (34,4-36,5%), deși ambele medicamente depind de dermatofitul envolvat. Terbinafina are o rată de vindecare mai mare (47,7-56.1%) Pentru T. tonsurans comparativ cu griseofulvin (23,8% -30,6%). Itraconazolul și fluconazolul nu sunt aprobate de FDA pentru tratamentul cicatricilor inflamatorii ale capului și utilizarea acestuia este sugerată la pacienții cu dovezi de imunosupresie sau micoză sistemică.15 timpul pentru a obține o vindecare completă variază. Terbinafina are o rată de vindecare mai mică comparativ cu griseofulvina (4 vs 8 săptămâni). Tratamentul pe termen scurt este preferat pentru a evita neconformitatea pacientului.7 Chen și colab.15 a efectuat o terapie antifungică sistemică a tinea capitis la copii și a concluzionat că noile tratamente, cum ar fi terbinafina, itraconazolul și fluconazolul, au efecte similare cu griseofulvinul la copiii cu tinea trichosporică a capului, în timp ce ketoconazolul poate fi mai puțin eficace decât griseofulvinul.15 noile dovezi sugerează că terbinafina este mai eficientă decât griseofulvina la copiii cu T. tonsurans; cu toate acestea, la copiii cu infecții cu Microsporum se sugerează că efectul griseofulvin este mai bun decât terbinafina, dar și itraconazolul este o opțiune mai bună pentru infecțiile microsporice ale scalpului6 nu există dovezi semnificative între utilizarea a 4 vs 8 săptămâni de griseofulvin. Nu toate tratamentele pentru tinea capitis sunt disponibile în formulări pediatrice, dar toate au un profil de siguranță rezonabil15 (Tabelul 5).

tratamentul topic cu șampon antifungic poate fi utilizat în combinație cu terapia antifungică orală ca măsură preventivă pentru a evita purtătorii asimptomatici, a reduce pruritul și a îmbunătăți aspectul. Cele mai utilizate sunt sulfura de seleniu 1% (metale grele, scade numărul de spori, dar cu miros urât), Povidonă iod, ciclopirox 1% (hidroxipiridină care inhibă degradarea peroxizilor în ciuperci), ultimele două nu au prezentat diferențe în rata de vindecare de două ori pe săptămână.7 utilizarea compreselor umede poate fi utilă pentru a elimina exudatele.8

în forme severe, steroizii orali pot fi utilizați pentru a reduce răspunsul inflamator. Transmiterea tinea capitis se datorează contactului direct cu pacienții infectați, animale sau purtători asimptomatici (în special T. tonsurans). Obiecte precum perii și pălării trebuie să fie pentru uz personal. Copiii pot merge liber la școală după 10zile de la începerea tratamentului oral pentru a evita contagiunea.7