General
Xantogranulomul Juvenil cutanat este o tulburare histiocitară comună, dar o revizuire detaliată a literaturii relevă doar un număr mic de cazuri de xantogranulomatoză juvenilă sistemică în perioada neonatală și mai puțin de 15 cazuri de jxg spinal . Deși jxg cutanat este în general considerat ca o afecțiune auto-limitată, jxg sistemic poate fi asociat cu morbiditate semnificativă și decese ocazionale, astfel încât este necesară îngrijirea medicală agresivă . Pentru a ilustra acest punct, raportăm doi copii afectați, ambii născuți în termen de 1 an în Austria, care au fost confirmați că au JXG.
originalitatea observației noastre este prezentarea clinic atipică și complet diferită a acestei boli rare prin natura multi-lezională și multisistemică a patologiei sale. Mai mult, ilustrează dificultatea clasificării acestei tulburări, deoarece prezentarea clinică și radiologică este nespecifică. Prin urmare, corelația cu histopatologia este obligatorie și standardul de aur pentru diagnosticul JXG.
spectrul clinic
la primul pacient descriem jxg cutanat, care urmează un curs benign și regresia treptată a leziunii fără tratament. Diagnosticul a fost stabilit rapid, deși leziunile cutanate nu au fost tipice pentru JXG. Prezentarea tipică este o papulă cutanată solitară eritematoasă sau gălbuie, bine circumscrisă pe cap, gât sau trunchi. Pacientul nostru a prezentat pete de afine-brioșă. S-a efectuat biopsia de excizie a leziunilor și s-a stabilit diagnosticul JXG. Absența culorii tipice gălbui s-a datorat lipsei xantomatizării din cauza imaturității leziunii. Astfel, acest caz, împreună cu alte patru rapoarte de caz din literatură, indică faptul că diagnosticul de JXG ar trebui inclus în diagnosticul diferențial al prezentării clinice a unui copil de brioșă de afine.
cu al doilea pacient raportăm unul dintre puținele cazuri documentate (mai puțin de 45) de jxg sistemic congenital , prezentând o stare generală redusă, o masă pe templu, febră, scădere în greutate și implicare discretă a pielii. Din cauza leziunilor tipice în RMN (leziune la nivelul craniului și vertebrei Plana) și dificultăți în obținerea unei biopsii utilizabile pentru o analiză histopatologică adecvată, diagnosticul de jxg sistemic a fost întârziat timp de câteva săptămâni. În ciuda faptului că cazurile fatale de JXG sistemic – în special sistemul nervos central și afectarea hepatică – au fost raportate doar rar , diagnosticul și tratamentul prompt sunt esențiale.
imagistica
în conformitate cu alte rapoarte, analiza diagnosticului cu ultrasunete a arătat o leziune hipoechoică bine definită, omogenă, fără flux sanguin demonstrabil în derm (pacientul 1) sau viscere (pacientul 2) la ambii pacienți .
imagistica prin rezonanță magnetică (1,5 T) a demonstrat extinderea largă a bolii. În literatura de specialitate, îmbunătățirea este descrisă ca o caracteristică fiabilă a leziunilor JXG . Imagistica tipică variază de la iso-la hiperintense pe T1 și iso – la hipointense pe T2 . Rezultatele RMN la pacientul nostru 2 au arătat conglomeratul tumoral toracic mare pe T1 și pe T2 ușor hiperintens la mușchi, în plus leziuni nodulare multiple în ficat, hiperintens în TIRM și T2 și hipointens în secvențele ponderate T1. Imagistica RMN este nespecifică și variabilă. Cu toate acestea, este prima opțiune pentru localizarea leziunii.
citogenetică
constatările citogenetice moleculare la pacientul 2 cu JXG sistemic au arătat 9P-(ptercen), 9P-(p21.3p21.1) și 9q rearanjamente (9q33.3qter) pozitive, care ar putea fi o posibilă Regiune cromotripsică implicată în cancer și boli congenitale. Oncogena MYCN nu a prezentat nicio indicație pentru amplificare (2P / MYCN-negativ). Până în prezent se știe puțin despre profilul genetic al xantogranulomului juvenil. Cu toate acestea, studiile anterioare au raportat că jxg sistemic a arătat mai multe modificări genomice, în timp ce jxg solitar are de obicei profiluri genomice normale .
caracteristici histopatologice
datorită aspectului său clinic tipic, diagnosticul de JXG este stabilit clinic în majoritatea cazurilor. Cu toate acestea, aspectul său eterogen poate provoca diagnostic greșit. Pentru a confirma constatările clinice, biopsia cutanată pentru histologie și imunostimulare este esențială. Cu toate acestea, chiar și acest lucru nu oferă întotdeauna un rezultat clar, deoarece au fost descrise mai mult de 100 de subtipuri diferite de histiocitoză cu o gamă largă de prezentări histologice și imunohistochimice.
histologia clasică a JXG arată o infiltrare celulară densă, noncapsulată, bine delimitată în dermă și porțiunea superioară a grăsimii subcutanate, în timp ce epiderma și structurile adnexale ale pielii sunt cruțate. Infiltratul celular include cinci tipuri principale de celule (vacuolate, xantomatizate, în formă de arbore, dantelate și oncocitare) în proporții variabile (de la variante monomorfe la mixte) cu diferite tipuri de celule gigantice (nespecifice, corp străin, Touton și „sticlă măcinată”). Aspectul depinde în mare parte de vârsta leziunii: în timp ce leziunile timpurii prezintă un infiltrat monomorf de macrofage fără lipide care pot ocupa cea mai mare parte a dermei, leziunile mature conțin macrofage abundente vacuolate, spumoase și celule gigant multinucleate de tip Touton, în special în dermul superficial. Imunohistochimic, leziunile JXG colorează de obicei pozitive cu markeri macrofagi, inclusiv CD68, CD163, KiM1P, anti-FXIIIa, vimentin și anti-CD4 și, de obicei, sunt negative pentru proteina S-100 și în mod regulat negative pentru CD1a și CD207 (anti-langerin), care este specific pentru celulele Langerhans .
la pacientul 1 leziunea a arătat o infiltrare difuză a celulelor epitelioide, economisind dermul papilar și țesutul conjunctiv periadnexal. Au existat celule vacuolate monomorfe fără atipie celulară sau mitoze crescute sau atipice. Rezultatele imunohistochimice (Fig. 2C) au fost negative pentru markerii celulelor mastocitare și Langerhans: proteina S-100, CD1a, CD207 (anti-langerin), histochimia albastră de toluidină, C-kit (CD117). Markerii pentru macrofage CD68 și CD163 au prezentat reactivitate semnificativă.
la pacientul 2 diagnosticul a fost mult mai dificil și a necesitat trei biopsii pentru analize histologice și imunohistochimice-inclusiv un raport de recomandare – pentru a obține diagnosticul corect. Prima biopsie, un pumn de piele, a arătat eozinofile cu activitate mitotică puternică. Imunohistochimia a arătat proteina S-100 și pozitivitatea CD99, în timp ce CD1a a colorat negativ, tipic pentru o neoplazie a grupului Ewing/PNET. A doua biopsie a pielii de la leziunea țesuturilor moi de pe templul stâng al sugarului a fost trimisă la un centru de referință și a arătat foi de macrofage spumoase amestecate cu celule mononucleare și numeroase celule gigant multinucleate. Au existat limfocite și neutrofile amestecate și o depunere stromală foarte proeminentă de hemosiderină. Așa-numita xantosiderohistiocitoză a fost privită ca o variantă morfologică a xantomului diseminatum. Zonele mici au constat din celulele mononucleare mai monomorfe similare cu cele observate în biopsia inițială a pielii. Nu a existat atipie sau pleomorfism, iar mitozele erau rare. Imunosupresia a arătat pozitivitate puternică și difuză pentru CD163, în timp ce proteina S-100 a fost negativă. A fost etichetată ca o leziune benignă xantogranulomatoasă neclasificată. Cu toate acestea, aparițiile nu s – au potrivit bine cu cele ale unei leziuni xantogranulomatoase juvenile convenționale, așa că am efectuat o altă biopsie asistată de tomografie computerizată a masei în mediastinul posterior care prezintă infiltrate celulare de macrofage spumoase cu nucleoli proeminenți și granulocite eozinofile. Analiza imunohistochimică a demonstrat o pozitivitate omogenă și intensă a CD68 și CD163, în timp ce NSE și CD99 au prezentat modele de reacție nespecifice. CD207 (anti-langerin) și CD1a, precum și HMB-45 au rămas negative. Proteina S-100 a prezentat celule de fond dendritice izolate; altfel a rămas în mare parte negativă, cu excepția unei reacții nespecifice în macrofage. Astfel, diagnosticul definitiv a fost xantogranulomul sau reacția xantogranulomatoasă.
imunoreactivitatea ALK a fost observată într-un tip nou de tulburare proliferativă histiocitară sistemică care poate sugera o tulburare de stocare și ar trebui să fie un posibil marker pentru implicarea sistemică cu xantogranuloame . Am efectuat imunostimularea ALK în cazurile noastre, care, totuși, a fost negativă la ambii pacienți, astfel încât nu am putut confirma studiul anterior sugerând că ALK ar putea fi un marker pentru implicarea sistemică.
diagnostice diferențiale
la pacientul 1, principalul simptom a fost erupția cutanată de tip brioșă de afine, care este o afecțiune care poate pune viața în pericol, cu sechele severe care necesită o pregătire diagnostică extinsă și promptă. Diagnosticul diferențial poate fi împărțit în mai multe categorii largi: prima categorie include malignități hematologice și non-hematologice. Mai ales diagnosticul diferențial între JXG, în special varianta Shapiro care se vede în acest caz, și manifestările cutanate ale JMML pot fi dificile și dificil de diferențiat. Mielosarcomul cutanat izolat în copilărie este o manifestare rară a leucemiei mieloide acute care precede implicarea măduvei osoase cu săptămâni până la Luni. Rapoartele de caz din literatura de specialitate care descriu prezentarea clinică ca pete de brioșă de afine sau simptome de infecție și anemie sunt rare . Histologic, majoritatea cazurilor sunt clasificate ca leucemie monoblastică sau mielomonocitară cu mitoze atipice. Imunohistochimic, CD43 și lizozimul colorează o proporție mare de celule neoplazice, MPO și CD117 fiind cei mai sensibili markeri pentru diferențierea mieloidă, în timp ce precursorii monocitici exprimă în mod constant CD68 și CD163 . Datorită numărului mic de cazuri disponibile pentru mielosarcom izolat la copii, declarațiile prognostice sunt dificile. Este raportată remisiunea spontană a mielosarcomului congenital; cu toate acestea, majoritatea cazurilor au progresat la LMA în câteva luni. Luând în considerare evoluția bolii la pacienții vârstnici, s-ar putea specula că prognosticul este destul de nefavorabil. În sinopsisul tuturor constatărilor, evoluția clinică benignă a pacientului 1 (la vârsta de 10 luni pacientul a fost în remisie completă și după 3 ani nu există încă dovezi de boală), constatările de laborator neremarcabile (număr normal de sânge), imagistica (leziune hipoechoică bine definită, omogenă, fără vascularitate), histologic (economisirea dermei papilare și a țesutului conjunctiv periadnexal așa cum se vede în cazul nostru, lipsa prezenței și a numărului de mitoze (atipice), indice de proliferare scăzut cu Ki-67) și constatări imunohistochimice (pozitive pentru markeri macrofagi cd68 și cd163) diagnosticul JXG pare confirmat și valid. A doua categorie include infecțiile congenitale. Cu toate acestea, munca TORCH-up a fost negativ la pacientul nostru. În cele din urmă, al treilea grup include hematopoieza extramedulară în anemia fetală și neonatală severă de orice cauză, dar nu a existat nicio dovadă a unei boli hemolitice cum ar fi incompatibilitatea AB0 sau Rh sau sferocitoza ereditară.
la pacientul 2, constatările histologice și imunohistochimice au fost puțin înșelătoare. JXG este în mare parte imunohistochimic negativ pentru proteina S-100. Cu toate acestea , rapoartele de caz ale jxg pozitiv la proteine S-100 au fost deja raportate în 1998 , completate de un studiu de observație longitudinală în 2009, care demonstrează că reactivitatea proteinei S-100 nu poate fi utilizată în mod fiabil ca marker definitiv pentru diferențierea JXG de alte histiocitoze, cum ar fi boala Rosai-Dorfman (RDD) sau histiocitoza celulară nedeterminată. Acesta din urmă prezintă, de asemenea, reactivitate, cu markeri suplimentari ai celulelor Langerhans, și anume CD1a și CD207 (anti-langerin), fiind absenți în cazurile noastre. Ambele entități prezintă frecvent prezența eozinofilelor, care în cazul nostru au fost inițial foarte proeminente, în timp util doar foarte subtil prezente. Emperipoleza este o afecțiune care poate fi observată în multe condiții fiziologice și patologice, în care celulele hematopoietice în stare vie și intactă sunt văzute în citoplasma celulei gazdă fără deteriorare. De obicei, JXG nu prezintă emperipoleză. Cu toate acestea, un grad ridicat de emperipoleză în JXG, simulând boala Rosai-Dorfman, a fost raportat în serii individuale . Macrofagele din RDD sunt frecvent spumoase și pot fi multinucleate, astfel încât sunt dificil de diferențiat de JXG. RDD derivă din macrofage histiocitare sinusale care sunt pozitive pentru proteina S-100, fascinin, CD68, CD14, CD163 și HLA-DR și negative pentru CD1a și CD207. În cazul nostru, o altă particularitate a JXG poate fi utilă pentru delimitarea de RDD, și anume depunerea fierului în siderofagi. Acest fenomen este bine cunoscut pentru modelul de reacție al xantogranulomului, apoi intitulat xantosiderohistiocitoză, dar din cunoștințele noastre (până în prezent) nu a fost descris în RDD.