diureticele sunt unul dintre cele mai frecvent utilizate grupuri farmacologice în practica clinică de rutină. Cunoașterea particularităților lor farmacocinetice și farmacodinamice, care pot fi modificate și în situații clinice în care este indicată utilizarea lor, sunt esențiale pentru a obține o utilizare eficientă a acestora. În paragrafele următoare, vom descrie acele puncte critice care îi pot limita efectul clinic și a căror recunoaștere poate ajuta la optimizarea utilizării acestuia.
în cele din urmă vom vorbi pe scurt despre alte indicații ale diureticelor, cum ar fi în tratamentul hipertensiunii arteriale sau formarea litiazei.
caracteristicile farmacocinetice și farmacodinamice ale diureticelor. Farmacocinetica
toate diureticele , cu excepția spironolactonei, eplerenonei și a unui nou blocant mineralcorticoid nesteroidian (finerenona, în prezent evaluată în studiile clinice), trebuie să ajungă la spațiul luminal pentru a acționa. Filtrarea glomerulară are un rol minor în sosirea diureticelor în compartimentul urinar, datorită legării sale extinse a diureticelor de proteine.
diureticele ajung în spațiul luminal folosind transportori organici acizi (diuretice de ansă, tiacidă și acetazolamidă) sau bazici (amiloride și triamterene) prezenți în tubul convolut proximal, în special în segmentul său s2. Prin urmare, într-o situație de acidoză metabolică (din cauza uremiei sau din alte motive) sau la pacienții cu hiperuricemie, intrarea în tub a diureticelor de ansă, a tiacidelor și a acetazolamidei poate fi redusă prin concurența cu prezența moleculelor de acid. În același timp, într-o situație de alcaloză metabolică, sosirea triamterenului sau a amiloridei poate fi limitată. Unele medicamente, cum ar fi AINS, unele antibiotice sau antivirale pot interacționa cu acești transportori și pot reduce intrarea diureticelor în tub.
furosemidul, cel mai utilizat diuretic de buclă, are o biodisponibilitate orală foarte imprevizibilă, variind de la 10-100% în condiții fiziologice. Acest fapt explică discordanța răspunsului obținut la aceeași doză între diferiți pacienți, precum și răspunsul diferit la același pacient atunci când calea de administrare este intravenoasă sau orală. Celălalt diuretic de buclă comercializat în Spania, torasemida are o biodisponibilitate orală de 80-100%. Aceste date justifică faptul că unele studii au observat mai puține readmisii la externarea la domiciliu după un episod de insuficiență cardiacă la pacienții tratați cu torasemidă orală, comparativ cu cei tratați cu furosemidă orală . După cum se arată în tabelul 1, tiacidele au, în general, o biodisponibilitate orală destul de previzibilă, ceea ce justifică absența prezentării parenterale pentru acest grup farmacologic.
timpul de înjumătățire al diureticelor determină frecvența administrării acestora. Dintre tiacide, există două dintre ele cu un timp de înjumătățire suficient pentru a fi administrate doar o dată pe zi: indapamidă (15-25 ore) și clortalidonă (24-55 ore), în timp ce altele precum hidroclorotiazida (2,5 ore) și clorotiazida (1,5 ore) trebuie administrate de două sau trei ori pe zi. Timpul de înjumătățire al diureticelor de buclă variază de la 2 ore de furosemid la 4 ore de torasemid. Acest timp de înjumătățire poate fi prelungit în situații de IRC sau insuficiență hepatică . În prezent nu avem un diuretic cu buclă cu acțiune lungă. relația dintre sosirea unui diuretic la locul său de acțiune și acțiunea sa diuretic-natriuretică este determinată de farmacodinamica sa. Curba dozei de răspuns a diureticelor este trasată în la (figura 1). Această curbă este valabilă pentru toate tipurile de diuretice. mai multe caracteristici farmacodinamice ale diureticelor sunt importante din punct de vedere clinic. Există un prag minim în concentrația tubulară a diureticului necesar pentru a obține un răspuns și un prag maxim dincolo de care nu trebuie obținut un efect mai mare. Doza efectivă trebuie să se situeze între pragul minim și cel maxim. În situații fiziologice, o doză de 40 mg (2 fiole) de furosemid este doza eficientă diuretic-natriuretic și realizează excreția a 200-250 mEq/l sodiu (20% sodiu filtrat) și 3-4 litri de apă pe o perioadă de trei până la patru ore. Teoretic, o reducere a filtratului glomerular și, prin urmare, o reducere a cantității de apă și a sodiului filtrat, ar putea limita răspunsul maxim obținut. Cu toate acestea, mecanismele compensatorii existente într-o situație de scădere a ratei de filtrare glomerulară, ca o creștere a fluidului din tubul convolut proximal și o supraexprimare a transportorilor atât în bucla Henle, cât și în tubul distal, păstrează, cu o anumită limitare, răspunsul diuretic chiar și la pacienții cu recesiune severă a FG. În această situație se poate obține un răspuns diuretic acceptabil, cu condiția ca diureticul să atingă tubul în concentrație suficientă. Astfel, unele studii au arătat că la pacienții cu FG2, răspunsul natriuretic maxim (20% din na filtrat) poate fi obținut cu o doză intravenoasă de furosemid de 160-200 mg sau o doză orală de torasemidă de 80-100 mg.Unele situații concomitente, cum ar fi prezența sindromului nefrotic sau insuficiența cardiacă, pot limita acest răspuns.
toleranță diuretică
eficacitatea diureticelor scade cu doze succesive, acest fenomen a fost numit toleranță. Au fost descrise două forme de toleranță diuretică: toleranță pe termen scurt, care se referă la un răspuns compensator funcțional renal în câteva ore de la prima doză de diuretic simpatic și renină-angiotensină mediată și toleranță pe termen lung, care se referă la un răspuns compensator morfologic, mediat de hipertrofia segmentelor distale ale nefronului. În ambele cazuri, în orele care urmează dispariției efectului diuretic, un efect antinatriuretic apare cu cât este mai intens, cu atât este mai mare epuizarea volumului indus și cu atât este mai mare aportul de sodiu și apă, care ajung în cele din urmă la tub, unde sunt „supraabsorbite”. Acest efect poate contracara complet efectul natriuretic obținut de diuretic și poate anula soldul negativ, dacă nu se administrează doze repetate de diuretice.
au fost descrise mai multe strategii pentru a reduce fenomenul de toleranță la diuretice, inclusiv
1. Restricționarea sării și a fluidelor din dietă pentru a preveni retenția de sare post-diuretică.
2. Administrați mai multe doze zilnice de furosemid, reducând intervalul dintre doze.
3. Adăugați un alt tip de diuretic, mai ales dacă au un timp de înjumătățire lung (de ex. Clortalidonă) limitând efectul toleranței pe termen lung între administrarea dozei.
4. Evitați oprirea bruscă a diureticului.
5. Preveniți sau inversați alcaloza metabolică indusă de diuretice.
rezistența diuretică
rezistența diuretică definește situația în care un pacient cu supraîncărcare hidrosalină nu răspunde la tratamentul diuretic. În tabelul 2, au fost enumerate unele dintre situațiile clinice care limitează răspunsul renal la diuretice și induc rezistența la acestea. Unele dintre aceste circumstanțe nu implică într-adevăr o adevărată rezistență la diuretice: lipsa aderenței la restricția de apă și sare, aderența slabă la tratamentul diuretic sau chiar un diagnostic incorect al supraîncărcării volumului ca în cazul limfedemului sau edemului prin medicamente dihidropiridinice. Altele sunt, cum ar fi utilizarea concomitentă a AINS, incapacitatea de a atinge cea mai mică doză eficace în IRC sau utilizarea furosemidului pe cale orală în loc de furosemid intravenos, în special la pacienții cu edem marcat al peretelui abdominal sau biodisponibilitate individuală scăzută. Recunoașterea și corectarea lor pot transforma o situație de refractare într-o situație de răspuns.
în cele din urmă, există și alte situații clinice foarte avansate în care optimizarea tratamentului diuretic nu duce la îmbunătățirea situației și presupune o adevărată rezistență la diuretice. Acestea includ starea CKD avansată, toleranța la diuretice sau scăderea semnificativă a volumului circulant eficient în situații precum insuficiența cardiacă, hipertensiunea portală sau sindromul nefrotic. Aceste situații vor fi tratate mai detaliat în paragrafele următoare ale acestui capitol.
utilizarea terapiei combinate pentru a bloca secvențial mai mult de un situs în nefron și, prin urmare, pentru a determina o interacțiune sinergică între diuretice, poate fi o strategie de luat în considerare atunci când răspunsul diuretic nu este așa cum era de așteptat. Astfel, combinația unei tiazide poate potența semnificativ efectul diuretic al furosemidului. Combinația de spironolactonă nu are un efect diuretic atât de marcat, deși poate contracara efectul hipokalemic al furosemidului. acetazolamida este singurul inhibitor al anhidrazei carbonice cu efect diuretic. Deși acționează în segmentul proximal în care cea mai mare parte a Na este absorbită, efectul său diuretic net este minim datorită compensării distale multiple. Cu toate acestea, acetazolamida poate corecta alcaloza metabolică generată de diureticul de buclă și, atunci când este administrat împreună cu un diuretic de buclă și spironolactonă/tiazidă secvențial, efectul său diuretic poate fi foarte intens.
este important să subliniem că atât diureticele tiacide, diureticele proximale, cât și inhibitorii mineralcorticoizi sunt exclusiv orali și au nevoie de ceva timp pentru a ajunge la tub, spre deosebire de diureticele de ansă care, atunci când sunt administrate parenteral, ajung rapid. Prin urmare, pentru a obține o adevărată sinergie, diureticele orale trebuie administrate cu câteva ore înainte, astfel încât atunci când sosesc diureticele cu buclă, acestea să fie active.
strategie diuretic în Marea edematoasă
mecanismul de acțiune al diureticelor în situații clinice de supraîncărcare a volumului, cum ar fi insuficiența cardiacă, insuficiența renală, sindromul nefrotic sau hipertensiunea portală, nu se potrivește cu mecanismul său de acțiune în sănătos. Știind că este esențial să oferim tratamentul optim în fiecare situație.
insuficiență cardiacă
răspunsul la diuretice este scăzut într-o situație de insuficiență cardiacă. Au fost identificați mai mulți factori care justifică răspunsul slab la terapia diuretică la pacienții cu insuficiență cardiacă, cum ar fi edemul intestinal, care scade absorbția diureticelor orale, hipotensiunea arterială, scăderea fluxului sanguin renal și modificările adaptative ale nefronului care scad capacitatea renală de natriureză și diureză.
în Figura 2, se poate observa că curba de răspuns la doză a diureticelor la pacienții cu insuficiență cardiacă în ceea ce privește efectul lor în condiții fiziologice, se mișcă discret spre dreapta, dar mai presus de TOATE răspunsul lor maxim scade. Prin urmare, prima strategie la acești pacienți este creșterea frecvenței administrării diuretice. Creșterea dozei în fiecare administrare are un efect limitat, cu excepția cazului în care există insuficiență renală asociată. Administrarea parenterală versus enterală poate fi utilă la pacienții cu biodisponibilitate scăzută sau edem intestinal .
profilul farmacodinamic superior al torasemidei și posibilul său efect vasorelaxant suplimentar explică probabil reducerea mortalității, frecvența / durata spitalizării legate de insuficiența cardiacă sau clasa funcțională comparativ cu furosemidul, așa cum s-a observat în unele studii . așa cum am menționat mai sus, sinergia diureticelor de ansă, în special cu diureticele tiacide, s-a dovedit a fi eficientă în stările edematoase persistente și în special în situațiile de insuficiență cardiacă cu răspuns insuficient la terapia diuretică convențională .
în situațiile care implică o scădere semnificativă a debitului cardiac, utilizarea inotropelor sau vasodilatatoarelor poate ajuta la îmbunătățirea situației cardiologice și la forțarea echilibrului negativ cu diureticele.
boala renală cronică (CKD)
pacienții cu insuficiență renală beneficiază de diuretice de ansă, deoarece își păstrează utilitatea, cu limitări, până la o rată de filtrare glomerulară (GFR) mai mică de 5 ml / min / 1, 73m2, în timp ce diureticele distale își pierd teoretic eficacitatea cu GFR 2. Cu toate acestea, diureticele tiacide își mențin efectele sinergice, chiar și la GFR scăzut.
în CKD, există o scădere a numărului de nefroni, deși nefronii supraviețuitori își mențin capacitatea de a răspunde la diuretice. Provocarea este că diureticul ajunge la lumina tubulară în concentrație suficientă pentru a-și produce efectul (Figura 3). În stadiul 5 CKD, natriureza maximă apare la o doză de 160-200 mg furosemid IV sau o doză echivalentă torasemidă și nu se obțin răspunsuri suplimentare cu doze mai mari, deși această doză poate fi repetată de mai multe ori pe zi, dacă este necesar.
așa cum s-a repetat de mai multe ori, răspunsul diuretic maxim este de 20% din Na filtrat, astfel la un pacient cu un RFG de 15 ml/min / 1.73m2, doza maximă va obține o excreție de 75 mEq. Dacă răspunsul nu este suficient, dozele la fiecare 4-6 ore pot fi programate astfel încât să se dorească echilibrul final.
nu trebuie să uităm că în CKD avansat datorită retenției de hidrogenare apare acidoza metabolică, ceea ce limitează sosirea intratubulară a diureticelor de buclă. Corectarea acestei acidoze trebuie luată în considerare pentru a optimiza răspunsul la diuretice.
sindromul nefrotic
secreția tubulară renală a diureticelor nu este limitată în sindromul nefrotic. Deși datorită legării lor ridicate de proteine, diureticele care ajung în cele din urmă la tubule se leagă de proteinele filtrate masiv într-o situație de sindrom nefrotic, scăzând cantitatea de diuretic, liber și, prin urmare, activ. Cu toate acestea, unele studii sugerează că legarea de proteine nu afectează substanțial răspunsul la furosemid .
creșterea dozei administrate poate crește cantitatea de diuretic care ajunge la tub, satura proteinele care sunt eliminate și, astfel, crește cantitatea de diuretic liber. Prin urmare, aceasta ar trebui să fie strategia fundamentală pentru îmbunătățirea răspunsului diuretic la pacienții cu sindrom nefrotic. În timp ce creșterea frecvenței dozei și utilizarea concomitentă a altor diuretice trebuie, de asemenea, luate în considerare.
absorbția Na la pacienții cu sindrom nefrotic este crescută în segmentele proximale prin prezența angiotensinei stimulate și în segmentele distal de aldosteron. Prin urmare, combinația altor diuretice ajută la extinderea efectului diureticelor de buclă.
hipertensiune portală
deși hiperaldosteronismul secundar este prezent în toate situațiile clinice descrise mai sus, acest mecanism compensator este mai intens în hipertensiunea portală mediată de vasoconstricția arterială renală. Prin urmare, familia diuretică la alegere la acești pacienți sunt antialdosterone, care trebuie menținute chiar și atunci când se adaugă alte diuretice.
capacitatea sa diuretică, în general, este foarte discretă și pentru a obține un răspuns diuretic suficient, este de obicei necesar să se asocieze un diuretic de buclă de la început. Hipertensiunea portală este, de asemenea, o situație nefavorabilă pentru performanța diureticelor de buclă: ca și în insuficiența cardiacă la pacienții cu ciroză, răspunsul lor maxim este foarte limitat (natriureza maximă 25-30 mEq Na, comparativ cu 200-250 mEq în condiții fiziologice) și, ca și în insuficiența cardiacă, creșterea frecvenței diureticelor de ansă este singura alternativă posibilă. În caz de rezistență, desigur, ar putea fi adăugate alte diuretice.
în stadiile incipiente, pierderea zilnică recomandată în greutate la acești pacienți este de până la 0,5 kg și, respectiv, 1 kg, pentru a preveni insuficiența pre-renală . La pacienții mai avansați, cu ascită cu volum mare și disconfort abdominal semnificativ, rezistent la tratamentul diuretic, definit ca utilizarea spironolactonei 400 mg / zi și furosemidului 160 mg / zi, poate beneficia de paracenteză terapeutică, în care 2-3 L de lichid ascitic pot fi extrase zilnic (cu înlocuirea corectă cu albumină) fără a reduce semnificativ volumul plasmatic intravascular . spironolactona are un timp de înjumătățire scurt, dar timpul său de înjumătățire biologic este foarte lung (2-4 zile) de către metaboliții săi. Este important să luați în considerare această caracteristică pentru a stabili doza ideală (zilnic sau la fiecare 48 de ore), dar și pentru a trata posibile reacții adverse severe, cum ar fi hiperkaliemia.
întreruperea tratamentului cu beta-blocante, antagoniști ai angiotensinei sau inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei poate îmbunătăți tensiunea arterială, perfuzia tisulară, funcția renală și răspunsul diuretic la pacienții cu hipertensiune portală.
utilizări în alte indicațiihipercalcemie / litiază
bucla și diureticele osmotice cresc excreția urinară a Ca2+, în timp ce tiacidele și diureticele distale o scad. Hipercalcemia activează receptorul sensibil la calciu (SCR) în glanda paratiroidă, care inhibă reabsorbția apei și a NaCl în bucla ascendentă a Henle și modifică concentrația renală. Depleția volumului extracelular în consecință limitează excreția Ca2+ prin reducerea filtrării glomerulare și crește reabsorbția apei și a Ca2 + la nivelul proximal. Prin urmare, terapia inițială a hipercalcemiei trebuie să includă întotdeauna extinderea volumului cu soluție salină și bifosfonați, în funcție de cauză. Diureticele de ansă pot preveni sau trata supraîncărcarea volumului, dar există puține dovezi care să susțină utilizarea lor nediscriminatorie în tratamentul hipercalcemiei .
Tiacidele scad riscul de formare a litiazei la pacienții cu hipercalciurie sau hiperoxalurie prin reducerea excreției de Ca2+ și oxalat . Scăderea calciuriei poate fi întărită cu amilorid și o dietă cu conținut scăzut de sare.
diabet insipid
Tiacidele pot reduce volumul diuretic cu până la 50% la pacienții cu diabet insipid central sau nefrogen . Acest efect paradoxal este legat de scăderea filtrării glomerulare, creșterea reabsorbției apei în nefronul proximal și distal și o creștere a osmolarității medulare care duce la reabsorbția apei la nivelul distal. Un mic studiu clinic încrucișat controlat cu placebo a demonstrat că amilorida previne poliuria indusă de litiu . Acest efect este atribuit blocării mediate de amilorid a intrării litiului de către ENaC în celula principală, unde poate infraregula canalele aquaporin 2 prin glicogen sintază kinază 3.
ht
diureticele sunt utile în tratamentul HT la pacienții cu și fără insuficiență renală cronică. În general, diureticele tiacide sunt recomandate la pacienții cu CKD în stadiul 1-3 și diuretice de ansă în etapele 4-5.
acidoza tubulară renală
furosemidul crește transportul distal al NaCl și stimulează secreția de aldosteron și crește fosfaturia, favorizând astfel eliminarea acidului . În plus, există un efect direct al furosemidului și tiacidelor asupra acidificării distale prin creșterea subunității B1 A H+ – ATPazei . Prin urmare, furosemidul poate fi utilizat în acidoza renală tubulară de tip IV pentru a crește excreția acidului renal .
osteoporoza
celulele osoase conțin un co – transportor Na+ – Cl-care, atunci când este inhibat de o tiacidă, crește absorbția calciului osos . Tiacidele inhibă osteocalcina, o proteină specifică osteoblastelor care întârzie formarea osoasă și stimulează direct producerea de markeri de diferențiere osteoblastică; osteopontină și runx2 .
Tiacidele inhibă resorbția osoasă și cresc mineralizarea osoasă, independent de hormonul paratiroidian . Prin urmare, tiacidele promovează mineralizarea osoasă atât prin reducerea excreției renale de calciu, cât și prin efecte directe asupra oaselor. În mai multe studii clinice, tiacidele au fost asociate cu o creștere a densității minerale osoase și o scădere a fracturilor de șold la vârstnici
sindromul Gitelman
pe lângă suplimentarea orală cu potasiu, diureticele care economisesc potasiu pot fi utilizate în sindromul Gitelman. Spironolactona (200-300 mg/zi) s-a dovedit a fi superioară amiloridei (30 mg/zi) și eplerenonei (150 mg/zi) în corectarea hipokaliemiei într-un studiu clinic.
efectele secundare ale diureticelormodificări hidrolectrolitice
lista efectelor secundare ale diureticelor este extinsă. Cele mai multe dintre ele sunt legate de efectul lor diuretic, deși există și alte medicamente specifice, cum ar fi reacțiile idiosincratice. modificările hidroelectrolitice sunt cele mai frecvente efecte secundare și acestea sunt legate mai degrabă de durata efectului decât de intensitatea acestuia. Astfel, de exemplu, diureticele tiacide, cum ar fi clortalidona, deși mai puțin puternice decât diureticele de ansă, produc hipokaliemie și hipomagneziemie mai intense datorită timpului de înjumătățire mai lung. Cele mai frecvente modificări hidroelectrolitice asociate cu utilizarea diureticelor sunt: hiponatremia, hipo/hiperkaliemia, hiperuricemia, hiper/hipocalcemia
hiponatremia
este o reacție adversă rară, cu potențiale complicații asociate semnificative, în special la pacienții cu IRC la care această reacție adversă apare mai frecvent. Aspectul său este mai frecvent cu utilizarea diureticelor tiacide decât cu diureticele de buclă și apare de obicei în primele săptămâni după utilizarea diureticului, deși uneori apare câțiva ani mai târziu.
restricția de apă și eliminarea diureticului sunt de obicei suficiente pentru a o corecta. Dacă este necesară utilizarea diureticului, utilizarea unei alte familii de diuretice poate preveni reapariția acestuia.
Hipo / hiperkaliemia
hipokaliemia este indusă de diuretice cu buclă și tiacidă, numite clasic diuretice care pierd potasiu, și hiperkaliemie de diuretice distale, numite clasic diuretice care economisesc potasiu (spironolactonă, eplerenonă, amiloridă și triamteren).
mecanismul fundamental care induce hipokaliemia după utilizarea diureticelor este creșterea fluxului distal, care este și mai crescut într-o situație de aport ridicat de sodiu. Prin urmare, tratamentul eficient al hipokaliemiei induse de diuretice, pe lângă retragerea/scăderea dozei diuretice, adăugarea de suplimente de potasiu sau chiar utilizarea diureticelor care economisesc potasiu, ar trebui să includă restricționarea Na.
în cazul diureticelor care economisesc potasiul, mecanismul care produce hiperkaliemia este inerent mecanismului său de acțiune, amiloridul și triamterenul blochează canalele epiteliale na ( + ) și, prin urmare, evită îndepărtarea ionilor de hidrogen / potasiu, spironolactonă și eplerenonă care concurează cu receptorul mineralocorticoid. Această complicație este mai probabilă în situațiile CKD, în special la pacienții vârstnici sau diabetici, la pacienții care primesc concomitent medicamente IECA, ara2 sau AINS sau în situații care predispun la hiperkaliemie, cum ar fi acidoza, trimetoprim-sulfametoxazol sau administrarea de heparină.
hiperuricemie
în general, orice diuretic poate produce hiperuricemie datorită creșterii reabsorbției tubulare proximale indusă de reducerea volumului circulant efectiv. Acest efect poate fi crescut în cazul diureticelor cu buclă sau tiacide, deoarece acestea concurează pentru aceiași transportori organici de anioni.
hiper / hipocalcemie
s-a menționat anterior că diureticele tiacide scad excreția calciului în urină și diureticele de ansă îl cresc. Datorită acestor mecanisme, furosemidul poate favoriza dezvoltarea hiperparatiroidismului secundar la pacienții cu CKD, mai ales dacă este avansat și, dimpotrivă, tratamentul cu tiacid poate produce hipercalcemie la pacienții cu hiperparatiroidism primar asimptomatic până în acel moment.
reacții idiosincratice
leziunile de sensibilitate cutanată au fost raportate pentru toate diureticele, deși mai frecvent pentru diureticele tiacide. Este posibil ca acest efect să fie legat de sensibilitatea încrucișată pe care o au toate cu sulfonamidele. Alte reacții adverse severe sunt pancreatita necrotică sau nefrita tubulointerstițială acută.
au fost raportate cazuri de ototoxicitate la diureticele de ansă, în special atunci când sunt administrate rapid, atingând concentrații maxime foarte mari. Într-o meta-analiză a utilizării furosemidului la pacienții cu AKI, raportul de șanse pentru dezvoltarea surdității a fost mai mare de 3 atunci când doza de furosemid a depășit 1-3 g/zi . În majoritatea cazurilor, ototoxicitatea este reversibilă, deși au fost raportate cazuri care nu sunt. în rezumat, diureticele sunt medicamente utilizate pe scară largă în practica clinică zilnică. Cu toate acestea, caracteristicile lor farmacodinamice și farmacocinetice sunt departe de a fi ideale, mai ales atunci când sunt utilizate în condiții de supraîncărcare a volumului extracelular. În așteptarea apariției de noi molecule, doar cunoașterea limitărilor lor și strategiile necesare pentru a le depăși ne vor ajuta să obținem răspunsul diuretic de care are nevoie pacientul.