ingestia voluntară de medicamente cu intenție suicidară este mai frecventă la pacienții cu epilepsie sau tulburări psihiatrice decât la populația generală.1 în acest fel, medicamentele prescrise pentru aceste afecțiuni sunt susceptibile de a provoca intoxicații.Lamotrigina, un medicament antiepileptic cu spectru larg (AED), este aprobat pentru tratarea epilepsiei (atât în monoterapie, cât și în politerapie) și, de asemenea, a tulburării bipolare, datorită acțiunii sale ca stabilizator al dispoziției.1 este utilizat pe scară largă datorită tolerabilității sale bune.1 Cu toate acestea,având în vedere indicele său ridicat de toxicitate în comparație cu alte AED-uri, 2 trebuie să fim familiarizați cu profilul său farmacologic și cu alte posibile efecte adverse.
prezentăm cazul unui bărbat de 38 de ani cu antecedente personale de hipertensiune arterială și migrenă. În anul și jumătate precedent, pacientul a suferit episoade bruște de pierdere a cunoștinței fără Prodrom sau mișcări anormale. O scanare imagistică prin rezonanță magnetică cerebrală și video-EEG pe termen lung nu au evidențiat descoperiri patologice, în ciuda evenimentelor clinice observate. Cu toate acestea, el a primit tratament cu lamotrigină la 150 mg/12 ore, cu aderență limitată la tratament. El nu a prezentat nici un istoric de utilizare sau abuz de droguri.
aceste episoade au dus la concediu medical de la locul de muncă și, având în vedere numărul tot mai mare de evenimente și posibilitatea de a opri definitiv munca, pacientul a încercat să se sinucidă prin administrarea de lamotrigină (doza totală de aproximativ 1000 mg). Familia lui l-a găsit pe podea, aproape inconștient, și a fost transferat la spital.
la sosire, la 8 ore de la ultima dată când a fost văzut fără simptome, a prezentat valori ale tensiunii arteriale de 148/70, tahicardie la 110bpm, saturație de oxigen de 95%, temperatură axilară de 36,2 CTC și un nivel al glicemiei de 182 mg / dl. Marginile limbii au fost mușcate, iar pacientul a prezentat greață și vărsături. Examenul neurologic a evidențiat somnolență, bradipsihie și Orientare parțială; un scor Glasgow Coma Scale de 13 puncte (deschiderea ochilor: 3; răspuns verbal: 4; răspuns motor: 6); elevi reactivi, ușor miotici; dizartrie fără modificări ale limbajului și vorbire inteligibilă; capacitatea de a urma instrucțiunile; fără modificări ale câmpului vizual; și nistagmus vertical în toate pozițiile privirii, cu o componentă orizontală. El nu a prezentat limitări atunci când a efectuat mișcări oculare extrinseci sau implicarea altor nervi cranieni și a prezentat echilibru muscular și sensibilitate conservate la nivelul membrelor; ataxie care afectează predominant membrele superioare; hiperreflexie generalizată cu clonus bilateral spontan și susținut al gleznei și semn bilateral Hoffman; reflex plantar flexor bilateral; și nici o rigiditate a gâtului sau alt semn de implicare meningeală. Pacientul a prezentat, de asemenea, o ușoară durere de cap opresivă de predominanță parietală. Examenul general nu a identificat alte anomalii.
studiile de urgență au evidențiat acidoză metabolică, cu lactat la 8,9 mmol/L; leucocitoză izolată (21700celule / mm3); funcție renală și hepatică normală; ioni de calciu și magneziu în niveluri normale; și rezultate normale ale analizei urinei, cu rezultate negative în testul toxicologic al urinei. O scanare CT a creierului și un studiu EEG inițial nu au dat rezultate patologice, iar o puncție lombară a evidențiat o presiune de deschidere de 22, 5cmh2o și lichid cefalorahidian fără modificări.
în așteptarea rezultatelor pentru concentrația de lamotrigină în sânge (probă extrasă la 8-12 ore după ingestie), am început terapia de substituție cu lichide pentru a promova excreția renală în caz de intoxicație și am menținut monitorizarea clinică și hemodinamică până la eliminarea medicamentului. Telemetria nu a evidențiat modificări ale conducerii sau repolarizării cardiace și un episod izolat de febră (37.8 lit. c) fără focar infecțios. Pacientul s-a îmbunătățit progresiv, rămânând asimptomatic după 48 de ore. Rezultatele pentru concentrația de lamotrigină din sânge au fost de 17,2 mg/L, ceea ce ne-a determinat să diagnosticăm encefalopatia metabolică secundară intoxicației cu lamotrigină.lamotrigina este un derivat de feniltriazină care acționează prin inhibarea canalelor de calciu și sodiu dependente de tensiune. De asemenea, reduce eliberarea glutamatului neuronal, care afectează calea serotoninergică, inhibând recaptarea serotoninei.1
prezintă o biodisponibilitate de 98% și atinge concentrația maximă (Cmax) în 1-3 ore după ingestie.1 Timpul de înjumătățire plasmatică al lamotriginei este de aproximativ 33 de ore (22-36h), cu variații considerabile între individi3; timpul de înjumătățire plasmatică poate scădea cu până la 25% la pacienții tratați cronic, deoarece medicamentul induce propriul metabolism.1 în timpul degradării sale suferă inactivare hepatică, metabolitul fiind în cele din urmă excretat de rinichi. Intervalul terapeutic recomandat pentru pacienții cu epilepsie este de 1-4mg / L. Cu toate acestea, reacțiile adverse sunt rare la pacienții cu concentrații
mg/l, iar această valoare a fost propusă ca limita superioară a intervalului terapeutic, în funcție de răspuns.3
principalele reacții adverse afectează sistemul nervos central și sistemul cardiovascular, datorită acțiunii medicamentului pe canalele responsabile de inițierea și propagarea potențialului de acțiune în nervi și mușchi. Inhibarea recaptării serotoninei ar explica riscul de sindrom serotoninergic. Alte reacții includ sindromul de hipersensibilitate cu afectare pronunțată a pielii. Aceste reacții adverse au fost observate la concentrații de 15, 5 mg/L, dar fără o corelație clară între concentrația de lamotrigină din sânge și toxicitatea clinică. În plus, concentrațiile observate par să difere la pacienții care ingerează aceeași cantitate de medicament3; este posibil ca unii pacienți să nu prezinte efecte toxice în ciuda supradozajului.1
cele mai frecvente prezentări neurologice sunt scăderea nivelului de conștiență și ataxie, urmată de vertij, confuzie, agitație, dizartrie, nistagmus, cefalee, convulsii și alte constatări asociate cu sindromul serotoninei. Efectele cardiace, care sunt mai puțin frecvente, includ tahicardia sinusală și lărgirea QRS și QTc, cu riscul ulterior de aritmie.1 greața, vărsăturile și exantemul sunt, de asemenea, frecvente.
în cazul pacientului nostru, alterarea nivelului de conștiență și clonusul spontan susținut pot fi considerate parte a unui sindrom serotoninergic, îndeplinind criteriile Hunter pentru acest diagnostic,4 în plus față de acidoza lactică, febră ușoară fără focalizare aparentă și leucocitoză izolată, care s-a normalizat în primele 24 de ore. El a prezentat, de asemenea, alte simptome neurologice polimorfe, în special nistagmus, ataxie și dizartrie. În ceea ce privește manifestările cardiace, el a prezentat doar tahicardie sinusală auto-limitată. Deși nu a fost observată, mușcătura limbii și reactivitatea limitată la momentul inițial ar fi putut fi asociate cu o criză convulsivă, care este în concordanță cu acțiunea convulsivă paroxistică a supradozelor anumitor AED.1,3
tratamentul nostru a fost exclusiv simptomatic datorită timpului scurs. Cu toate acestea, decontaminarea gastrointestinală este posibilă atunci când pacienții sunt examinați devreme, deși protecția anterioară a căilor respiratorii este esențială datorită riscului de scădere a nivelului de conștiență și a prezenței convulsiilor. Alte tratamente utilizate sunt alcalinizarea cu bicarbonat de sodiu, emulsii lipidice intravenoase și chiar hemodializă, deși experiența publicată este limitată.1,3
În concluzie, cazul nostru exemplifică prezentarea polimorfă a intoxicației cu lamotrigină. Datorită gamei largi de simptome neurologice și asocierii cu sindromul serotoninergic, considerăm că este un bun exemplu pentru a ilustra efectele adverse ale unui medicament frecvent utilizat care, în absența suspiciunii, poate pune viața în pericol.