scrisoare către EDITOR
eritem migrator necrolitic asociat cu glucagonoma: un raport de 2 cazuri
Renata c Teixeira; Marcello mintea Simonsen Nico; Anelise Casillo Ghideti
Departamentul de Dermatologie, Faculdade de Medicina da Universidade de S S inkto Paulo/SP, Brazilia. [email protected]
introducere
sindromul Glucagonoma este o boală rară care este de obicei asociată cu o tumoare neuroendocrină subiacentă. Eritemul migrator necrolitic (EMN) a fost asociat cu tulburări de malabsorbție intestinală, ciroză hepatică, pancreatită cronică, boală inflamatorie intestinală și afecțiuni maligne non-pancreatice, dar nu poate fi întotdeauna asociat cu glucagonoma. În 1979, Mallinson și colegii săi au inventat termenul sindrom glucagonoma pentru a descrie tumorile pancreatice cu celule alfa asociate cu o erupție cutanată erozivă caracteristică, denumită eritem migrator necrolitic de Wilkinson. NME se caracterizează printr-o erupție inelară neregulată, cu margini serpiginoase care avansează, eroziune și crustă, rezultând un aspect opărit. Erupția are un caracter ciclic, cu leziuni concurente la diferite niveluri de vindecare.
aici, raportăm doi pacienți cu NME asociați cu hiperglucagonemie și tumoare neuroendocrină.
cazul 1
acest caz a implicat un bărbat Brazilian în vârstă de 66 de ani, cu o istorie de opt ani de leziuni cutanate recurente.
chirurgia abdominală a fost efectuată din cauza cancerului de colon cu opt ani înainte de plângerea dermatologică. El a menționat, de asemenea, o istorie semnificativă a alcoolului. Examenul fizic a evidențiat scalarea eritematoasă, erozivă și plasturi crustați pe zona genitală și inghinală (Figura 1). El a prezentat, de asemenea, leziuni similare în zonele periorale și perioculare asociate cu cheilita unghiulară și o limbă depapilată, roșu aprins (Figura 2). Pacientul a negat simptomele intestinale și pierderea în greutate.
testele de laborator au arătat anemie normocromică normocitară și niveluri ușor ridicate de amilază și lipază. Pacientul a avut niveluri normale de zinc seric, acid folic, vitamina B12, albumină, globuline, alanină și aspartat tranferază. Hepatita B și C și serologiile HIV au fost negative. A fost observat un nivel crescut de glucoză din sânge (125 mg/ml). Concentrația plasmatică de glucagon a pacientului a fost mai mare de 1280 pg/ml (interval normal: <60 pg/ml).
o tomografie computerizată abdominală (CT) a evidențiat o tumoare hipervascularizată care măsoară 6,1 x 3,8 cm în corp și porțiunea caudală a pancreasului și absența metastazelor hepatice. Pacientul a fost apoi supus unei pancreatectomii, iar leziunile cutanate au dispărut la o săptămână după operație.
cazul 2
Un bărbat Brazilian în vârstă de 62 de ani a fost trimis la Departamentul nostru de Dermatologie plângându-se de doi ani de piele erodată. Erupția a avut un model ciclic, cu perioade de rezoluție.
în timpul unei investigații de pierdere în greutate cu șase luni înainte, a fost efectuată o scanare CT și a fost confirmată o tumoare pancreatică cu metastaze hepatice. Îndepărtarea chirurgicală a tumorii nu a fost posibilă. Pacientul a avut un episod de tromboză venoasă profundă asociat cu embolie pulmonară cu două luni înainte de a fi trimis la departamentul nostru mai devreme și lua marevan.
examenul fizic a evidențiat scalarea eritematoasă și plăcile cruste, cu exulcerare pe marginile leziunilor, implicând zona inghinală și genitală (Figura 3) și zona periorbitală (Figura 4). El a prezentat, de asemenea, leziuni buloase tensionate cu conținut purulent și plăci eczematoase pelagroide pe suprafața anterioară a picioarelor și picioarelor, asociate cu purpură și edem (Figura 5). Cheilita unghiulară și o limbă roșie depapilată au fost, de asemenea, prezente. În plus față de modificările pielii, pacientul sa plâns de pierderea în greutate și diaree apoasă.
testele de laborator au evidențiat anemie normocitară normocromă, hipoalbuminemie și niveluri ridicate de amilază, lipază, fosfatază alcalină, gamma glutamil transferază, alanină și aspartat transferază. Nivelurile plasmatice de glucoză și zinc au fost normale. Concentrația plasmatică de glucagon în condiții de repaus alimentar a pacientului a fost de 1280 pg / ml (interval normal: <60 pg/ml), iar nivelurile de aminoacizi au scăzut.
a fost efectuată o biopsie cu ac ghidată cu ultrasunete a unei leziuni hepatice, iar examenul histopatologic și imunohistochimia au evidențiat o tumoare neuroendocrină.
examenul histopatologic al unei leziuni cutanate purpurice a arătat eritrocite extravazate pe dermul superficial și trombul hialin pe lumenul vascular al pe dermul profund. Aceste constatări au fost atribuite medicamentelor luate de pacient.
a fost propus tratamentul paliativ cu interferon alfa și octreotidă LAR, dar pacientul a prezentat o erupție eritematoasă care a fost atribuită interferonului alfa. Prin urmare, medicamentul ofensator a fost suspendat. Octreotida LAR, 20 mg / lună, a fost continuată cu rezolvarea completă a leziunilor cutanate. Pacientul a fost externat și prescris chimioterapie ambulatorie.Glucagonoma provine din celulele alfa ale insulelor pancreatice din Langerhans și poate apărea fie ca un adenom benign, localizat în celule alfa, fie ca o tumoare malignă metastazantă cu creștere lentă. Glucagonoma este asociată cu manifestări clinice sistemice izbitoare, denumite „sindromul Glucagonoma”.”Manifestările sistemice ale sindromului sunt numeroase și includ diabet zaharat, anemie, tromboză venoasă, erupție cutanată (NME), scădere în greutate, glosită, cheilită, diaree, steatoree și tulburări psihiatrice.
cauza modificărilor cutanate în NME este neclară. Glucagonul în sine nu s-a dovedit a fi cauza directă, deoarece există pacienți care prezintă NME fără tumori neuroendocrine sau hiperglucagonemie. Cu toate acestea, normalizarea concentrației de glucagon prin intervenție chirurgicală sau analogi de somatostatină duce aproape invariabil la o rezoluție rapidă a leziunilor cutanate. În plus, există un raport recent despre un caz de EMN iatrogenic după administrarea intravenoasă de glucagon pentru tratamentul hipoglicemiei persistente13 din cauza unui insulinom. Acest caz susține ipoteza glucagonului care duce la leziunile cutanate. Zincul, acizii grași esențiali și deficiențele de aminoacizi sunt considerate a fi posibile cauze ale NME. Cu toate acestea, nu toți pacienții cu leziuni cutanate prezintă aceste modificări metabolice și nu toți pacienții cu aceste modificări metabolice prezintă o rezoluție a leziunilor cutanate după suplimentarea cu zinc, acid gras esențial sau aminoacizi.14
NME este o dermatoză rară care este de obicei asociată cu o tumoare de celule insulare pancreatice subiacente. Erupția cutanată poate fi prima manifestare a bolii, iar recunoașterea acesteia poate duce la un diagnostic, ca în cazul 1. Erupția are un caracter ciclic, cu perioade de rezolvare a leziunilor cutanate, așa cum se observă în ambele cazuri. Leziunile constau în scalarea eritematoasă și patch-uri de crustă cel mai frecvent observate în zonele de traumă, cum ar fi zonele inghinale, intergluteale și genitale. Pot apărea leziuni buloase. Cheilita și glossita sunt manifestări mucoase foarte frecvente. Se observă frecvent că acești pacienți prezintă un istoric de tratamente antibiotice sau antifungice fără îmbunătățiri ale afecțiunilor pielii înainte de a se pune diagnosticul corect. caracteristicile histopatologice ale EMN sunt nespecifice și pot fi observate în pelagra, eritemul acral necrolitic sau deficitul de zinc. Sunt caracteristice celulele epidermice vacuolate, palide, umflate și necroza epidermei superficiale (Figura 6). Probele de biopsie de la marginile leziunilor active sunt cel mai probabil să prezinte necroza epidermică superioară caracteristică; cu toate acestea, multe probe de biopsie nu au caracteristici tipice sau chiar sugestive ale NME. Prin urmare, se recomandă biopsii multiple atunci când se suspectează acest diagnostic.
criteriile de Diagnostic ale sindromului glucagonoma au fost propuse de Stacpole și includ demonstrarea unei tumori care produce niveluri crescute de glucagon, așa cum s-a evidențiat prin colorare specială și niveluri circulatorii crescute de glucagon. În plus, pacientul trebuie să îndeplinească cel puțin unul dintre următoarele criterii: (1) erupție cutanată, (2) diabet zaharat și (3) hipoaminoacidemie.Glucagonomele prezintă dovezi semnificative de hipervascularitate, astfel încât arteriografiile mezenterice celiace și superioare selective sunt cele mai fiabile modalități de detectare a neoplasmului primar dacă scanarea CT abdominală nu dezvăluie tumora. Confirmarea histopatologică a glucagonomei are loc prin imunohistochimie, analiza microscopului electronic și hibridizarea in situ a ARN mesager glucagon. Absența imunoreactivității pentru transcrierile ARN glucagon sau glucagon messenger într-un focar metastatic se poate datora eterogenității tumorale, deoarece glucagonul nu poate fi exprimat în toate focarele metastatice. Acest lucru ar putea explica imunohistochimia negativă pentru glucagon în cazul 2. De obicei, antigenii utilizați pentru a evalua diferențierea neuroendocrină a tumorilor sunt sinaptofizina și cromogranina. Hormoni precum insulina, glucagonul, polipeptida vasointestinală, somatostatina și polipeptida pancreatică sunt utilizați pentru a determina hormonul predominant produs de tumori. În unele cazuri, tumorile produc mai mult de un hormon.
prognosticul bolii variază foarte mult în funcție de stadiul în care este diagnosticată tumora. Până la momentul diagnosticului, 50-100% dintre pacienți sunt deja prezenți cu boală metastatică, iar vindecarea este adesea imposibilă, ca în cazul 2. Tumora este rezistentă la chimioterapie, iar boala metastatică nu este adesea supusă rezecției chirurgicale9. Cu toate acestea, deoarece această tumoare cu celule insulare este în creștere lentă, supraviețuirea prelungită (mai mult de 20 de ani) este posibilă, iar în boala metastatică, majoritatea cauzelor de deces par să nu aibă legătură cu tumora.17
tratamentul paliativ de succes este posibil cu analogi de somatostatină cu acțiune îndelungată,22,26 și / sau interferon alfa. Suplimentarea cu zinc, aminoacizi și acizi grași esențiali pare a fi benefică în unele cazuri.12,14
pacientul în cazul 1 a fost o provocare diagnostică. Numai leziunile cutanate și modificările mucoasei au fost prezente la momentul diagnosticului. În acest caz, dermatologul a fost responsabil pentru diagnosticul tumorii pancreatice în stadiul curabil al bolii.
În Cazul 2, nu a fost posibilă efectuarea unei rezecții chirurgicale a tumorii, astfel încât doar o îmbunătățire a leziunilor cutanate a fost fezabilă.
descriem două cazuri care au ilustrat rezultate bune ale leziunilor cutanate în două situații diferite: cazul 1 a fost un pacient cu un diagnostic precoce și o boală vindecabilă și Cazul 2 a fost un pacient cu o tumoare metastatică. Ambii pacienți au prezentat o rezoluție a leziunilor cutanate după începerea tratamentului.
1. Kovacs RK, Korom I, Dobozy A, Farkas G, Ormos J, Keminy L. eritem migrator necrolitic. J Cutan Pathol. 2006;33:242-5.
2. Echenique-Elizondo M, Lizarduy IM. Glucagonoma and necrolytic migratory erythema. Rev Esp Enferm Dig. 2005;6:455-7.
3. Schanz S, Schaefer J, Fierlbeck G. Image of the month. Gastroenterology 2005;129:1816.
4. Technau K, Renkl A, Norgaeur J, Ziemer M. Necrolytic migratory erythema with myelodysplastic syndrome without glucagonoma. Eur J Dermatol. 2005;15:110-2.
5. Marco PB, Miljkovic J, Zemljic TG. Necrolytic migratory erythema associated with hyperglucagonemia and neuroendocrine hepatic tumor. Acta Dermatoven APA. 2005;14:161-6.
6. Kitamura Y, Sato M, Hatamochi A, Yamazaki S. Necrolitc eritem migrator fără glucagonomă asociată cu hepatita B. Eur J Dermatol. 2005;15:49-51.
7. Nofal AA, Nofal E, Attwa e,el-Assar O, Assaf M. eritemul acral necrolitic: o variantă a eritemului migrator necrolitc sau o entitate distinctă? Jurnalul Internațional de Dermatologie 2005; 44:916-21.
8. Pujol RM, Wang CYE, El-Azhary RA, Su WPD, Gibson LE, Schroeter L. eritem migrator necrolitic: studiu clinicopatologic a 13 cazuri. Jurnalul Internacional de Dermatologie. 2004;43:12-8.
9. van Beek AP, Haas ERM, van Vloten WA, buze CJM, Roijers JFM, Dijk MRCv. Sindromul glucagonoma și eritemul migrator necrolitic: o revizuire clinică. Jurnalul European de endocrinologie. 2004;151:531-7.
10. Echenique-Elizondo M, Valls AT, Orue JLE, Lizarduy IM, Aguirre JI. Glucagonoma și sindromul pseudoglucagonoma. Jurnalul pancreasului, 2004; 5:179-85.
11. Alexander EK, Robinson M, Staniec M, Dluhy RG. Perfuzie periferică de aminoacizi și acizi grași pentru tratamentul eritemului migrator necrolitic în sindromul glucagonoma. Endocrinologie clinică. 2002;57:827-31.
12. Mullans EA, Cohen PR. Erthema migratorie necrolitică iatrogenă: un raport de caz și o revizuire a eritemului migrator necrolitic asociat cu nonglucagonoma. Jurnalul Academiei Americane de Dermatologie. 1998; 38:866-73.
13. Sinclaie SA, Reynolds NJ. Eritem migrator necrolitic și deficit de zync. Jurnalul britanic de Dermatologie.1997;136:783-85.
14. Delaporte E, Catteau B, Piette F. erupție asemănătoare eritemului Migrator necrolitic în deficitul de zinc asociat cu boala hepatică alcoolică. Jurnalul britanic de Dermatologie. 1997;137:1027-28.
15. Wermers RA, Fatourechi V, Kvols LK. Spectrul clinic al Hiperglucagonemiei asociat tumorilor neuroendocrine maligne. Mayo Clin Proc. 1996;71:1030-38.
16. Wern \ mers RA, Fatourechi V, Wynne AG, Kvols LK, Lloyd RV. Sindromul Glucagonoma. Caracteristici clinice și patologice la 21 de pacienți. Medicină. 1996;75:53-63.
17. el Darouty M, Abu el Ela M. eritem migrator necrolitic fără glucagonom la pacienții cu afecțiuni hepatice. Sunt Acad Dermatol. 1996;1092-3.
18. Bencini PL, Vigo GP, Caputo R. Eritem migrator necrolitic fără glucagonom la un pacient dependent de heroină. Dermatologie. 1994;189:72-4.
19. Blackford S, Wright s, Roberts dl. Eritemul migrator necrolitic fără glucagonom: rolul acizilor grași esențiali dietetici. Jurnalul britanic de Dermatologie.1992;125:460-62.
20. Wilkinson SM, Cartthwright PH, Allen C, Reeves S, Alexander L, Byrne JPH. Eritem migrator necrolitic: asociere cu tumoră neuroendocrină cu secreție predominantă de insulină. Jurnalul britanic de Dermatologie. 1990;123:801-05.
21. Rosenbaum a, Flourie B, Chagnon s, Blery M, Modigliani R. Octreotid(SMS201-995) în tratamentul glucagonomei metastatice: raportul unui caz și revizuirea literaturii. Digestie. 1989;42:116-20.
22. Govea JR, Holm A, Aldrete JS. Răspunsul Glucagonomelor la excizia chirurgicală și chimioterapia. Raportul a două cazuri și revizuirea literaturii. Chirurgul American. 1989;55:523-27.
23. van der pierdere TLJM, Lambrecht ER, Lambers JCCA. Tratamentul cu succes al eritemului migrator necrolitic legat de glucagonom cu dacarbazină. Jurnalul Academiei Americane de Dermatologie. 1987;16:468-72.
24. Vandersteen PR, Scheithauer BW. Glucagonoma syndrome. A clinicopathologic, immunocytochemical, and ultrastructural study. Journal of the American Academy of Dermatology. 1985;12:1032-39.
25. Elsborg L, Glenthoj A. Effect of Somatostatin in Necrolytic Migratory Erythema of Glucagonoma. Acta Med Scand. 1985;218:245-9.
26. Doyle JA, Schroeter AL, Rogers RS 3rd. Hyperglucagonemia and necrolotic migratory erythema in cirrhosis-possible pseudoglucagonoma syndrome. Br J Dermatol. 1979;100:581-7.
27. Katz R, Fischmann AB, Galotto J, Guccio JG, Higgins GA, Ortega LG și colab. Eritem migrator necrolitic, prezentându-se ca candidoză, datorită unei glucagonome pancreatice. Cancer.1979;44:558-63.