Exacerbări în fibroza chistică: 3 * Management / torace

tratamentul exacerbărilor

mulți pacienți cu FC vor experimenta o exacerbare fără organism nou sau precipitat evident. Cele mai multe dintre acestea vor avea infecție pulmonară cronică cu organisme Gram negative, cum ar fi p aeruginosa, Complexul Burkholderia cepacia sau Stenotrophomonas maltophilia. Mulți clinicieni CF vor trata cu antibiotice anti-pseudomonale în timpul unei exacerbări dacă pacientul a avut anterior infecție pulmonară cu P aeruginosa, chiar dacă se presupune că aceasta a fost eradicată. Este posibil ca alți pacienți să fi avut izolate frecvente ale altor organisme comune, cum ar fi S aureus și trebuie tratați în funcție de cele mai recente sensibilități. Cu toate acestea, gestionarea exacerbărilor pulmonare la pacienții cu P aeruginoză cronică fără niciun factor precipitat evident prezintă o serie de dileme:

1. Dacă se administrează antibiotice intravenoase.

2. dacă se utilizează un antibiotic intravenos sau mai multe.

3. Ce antibiotice să alegeți.

4. cât de frecvent și cât timp trebuie administrate antibiotice.

există o singură clasă de antibiotice anti-pseudomonale care este activă pe cale orală—chinolonele. Ciprofloxacina (tabelul 2) este cel mai frecvent utilizat medicament din această clasă în CF. O rată a rezistenței la ciprofloxacină de 30% a fost raportată la tulpinile de p aeruginosa izolate de la pacienți cu FC din Marea Britanie.32 Dacă se utilizează calea orală, atunci singura opțiune pentru administrarea unui al doilea antibiotic este sub formă nebulizată (colistină sau tobramicină). Alegerea antibioticelor intravenoase nu necesită o admitere în spital. Rezultate similare pot fi obținute cu tratamentul intravenos la domiciliu, cu condiția să fie selectați pacienții adecvați și să fie disponibil un sprijin comunitar adecvat pentru pacienți și familii.33

numeroase studii au demonstrat îmbunătățiri ale simptomelor, volumul expirator forțat în 1 s, funcția pulmonară, capacitatea de efort și markerii inflamației după tratamentul cu antibiotice intravenoase. Cu toate acestea, o serie de alte intervenții pot apărea în paralel cu antibioticele, cum ar fi intensificarea tratamentelor de eliminare a căilor respiratorii.

un mic studiu a comparat un antibiotic anti-pseudomonal intravenos (ceftazidimă) cu placebo (ambele grupuri au primit fizioterapie și alte îngrijiri de susținere) pentru exacerbările pulmonare ale CF la pacienții cu vârsta peste 12 ani. A existat o diferență mică între cele două grupuri în ceea ce privește numărul de pacienți evaluați ca „îmbunătățiți”, deși au existat mai multe abandonuri în grupul placebo.34 Singurul alt studiu care a comparat un antibiotic intravenos cu placebo pentru exacerbări (la copiii cu FC) a înregistrat două decese și mai puțini pacienți cu funcție pulmonară îmbunătățită în grupul placebo.35

mulți pacienți cu FC care au primit mai multe cursuri de antibiotice vor dezvolta probleme cu accesul intravenos, ceea ce face tratamentul antibiotic intravenos dificil sau imposibil. În aceste condiții, plasarea timpurie a unui dispozitiv de acces intravenos intern permite administrarea tratamentului intravenos în timp util. Cu toate acestea, aceste dispozitive pot duce la complicații (vezi mai jos).

au fost recomandate antibiotice combinate anti-pseudomonale din cauza îngrijorării că monoterapia poate fi asociată cu niveluri crescute de rezistență la antibiotice.36 o revizuire sistematică a terapiei cu antibiotice unice versus combinate a constatat că studiile au fost de calitate slabă și nu s-au găsit diferențe semnificative în ceea ce privește eficacitatea sau siguranța. Cu toate acestea, a existat o tendință nesemnificativă de creștere a nivelurilor de rezistență la antibiotice la 2-8 săptămâni de urmărire cu un singur tratament comparativ cu terapia antibiotică combinată.37

În cazul în care sunt alese două antibiotice, acestea ar trebui să aibă un mecanism diferit de acțiune (acolo unde este posibil). Se utilizează frecvent o combinație de antibiotice și aminoglicozide pe bază de lactam-lactam. Recent a existat interes pentru posibilitatea studierii efectelor antibioticelor atunci când sunt utilizate în combinație (testarea sinergiei) și utilizarea acestuia ca ghid pentru alegerea antibioticelor. Acest lucru poate avea o valoare deosebită în infecțiile cu P aeruginosa rezistentă la multiplicare. Cu toate acestea, nu s-a demonstrat că acest lucru duce la un răspuns clinic îmbunătățit atunci când se utilizează rezultatele testelor de sinergie efectuate înainte de exacerbare (spre deosebire de cele din timpul exacerbării).38

în cazul în care complexul B cepacia a fost identificat în secrețiile respiratorii, s-a demonstrat că antibioticele precum meropenemul și ceftazidima au o anumită activitate in vitro 39, în timp ce temocilina s-a dovedit (într-un studiu necontrolat) a avea un anumit beneficiu clinic.40 cotrimoxazol a fost, de asemenea, utilizat și poate fi administrat oral.41 pentru tulpinile sensibile de s aureus, se poate utiliza flucloxacilină intravenoasă (care poate fi combinată cu tobramicină). Pentru S aureus rezistent la meticilină (MRSA), teicoplanina intravenoasă este convenabilă (o dată pe zi). Pentru tratamentul oral, modelul de sensibilitate la antibiotice poate permite utilizarea doxiciclinei (adulți și copii mai mari) sau linezolid (o alternativă mai scumpă). În timp ce utilizarea acestor antibiotice poate ameliora simptomele, MRSA este rar eradicată. Stenotrophomonas maltophilia este un agent patogen emergent în CF și are sensibilitate in vitro la doxiciclină (adulți și copii mai mari) și colistină. Colistina intravenoasă este, de asemenea, eficientă împotriva majorității tulpinilor de p aeruginosa multirezistentă (tabelul 2).32

un mare studiu randomizat controlat efectuat la adulți și copii a arătat că doza zilnică totală de tobramicină poate fi administrată o dată pe zi, mai degrabă decât în trei doze divizate, așa cum s-a întâmplat în cazul FC. Eficacitatea a fost aceeași în ambele regimuri și a existat o nefrotoxicitate mai mică în cazul tratamentului o dată pe zi la copii.42 în mod similar, farmacocinetica ceftazidimei sugerează că aceasta ar fi mai eficace administrată sub formă de perfuzie continuă. Cu toate acestea, studiile privind ceftazidima continuă față de cea intermitentă au fost insuficiente și nu au reușit să arate nicio diferență între regimuri.43 a fost recomandată o durată minimă de tratament cu antibiotice de 10 zile.24 multe centre oferă 2 săptămâni de tratament ca rutină. Nu există dovezi din studiile randomizate cu privire la durata optimă a tratamentului.

majoritatea pacienților cu CF mor de insuficiență respiratorie.44 primul episod de insuficiență respiratorie poate începe ca o exacerbare pulmonară la persoanele cu boală severă. Ventilația neinvazivă poate fi utilă la pacienții cu insuficiență respiratorie pe termen scurt. Ventilația cu intubație endotraheală este asociată cu rezultate slabe atunci când este utilizată ca urgență, deși supraviețuirea este mai bună la copiii sub 5 ani.45 de zone de bronșiectazie severă se pot dezvolta într-un abces pulmonar care necesită terapie antibiotică prelungită și chiar drenaj percutanat (fig.3). La pacienții cu un dispozitiv de acces intravenos intern care dezvoltă febră mare în timpul tratamentului cu antibiotice intravenoase, trebuie luată în considerare infecția dispozitivului de acces. Candida este unul dintre cei mai gravi agenți patogeni găsiți în aceste circumstanțe și poate fi tratată cu amfotericină intravenoasă (tabelul 2). Cu toate acestea, chiar și cu un tratament antifungic adecvat, îndepărtarea dispozitivului de acces este adesea necesară.

utilizarea adecvată a antibioticelor este doar o parte a pachetului de îngrijire necesar pentru pacienții cu CF care suferă de o exacerbare pulmonară. O serie de tehnici de fizioterapie toracică pot fi adecvate, inclusiv percuție și drenaj postural, tehnici de presiune expiratorie pozitivă și, ocazional, utilizarea ventilatorului de păsări. Pacienții cu FC pot deveni catabolici în timpul unei exacerbări, iar necesarul de energie va fi crescut. Cu toate acestea, apetitul poate fi diminuat și sputa înghițită poate duce la vărsături, în special după gastrostomie sau furaje nazogastrice. Combinația atentă a clearance-ului căilor respiratorii și o creștere treptată a suportului nutrițional poate ajuta la depășirea acestei probleme. Utilizarea pe termen scurt a steroizilor orali în timpul unei exacerbări pulmonare poate fi benefică, dar lipsesc dovezi bune.