când Steven L. Cohn, MD, FACP, chestionat Medicina Interna 2014 participanti pe managementul perioperatorie de anticoagulante orale, sistemul de răspuns public a arătat chiar un număr de medici alegerea 3 răspunsuri diferite.
deși a existat doar 1 răspuns corect, Dr.Cohn, profesor de Medicină și director medical al Centrului de evaluare preoperatorie UHealth de la Universitatea din Miami, nu a fost surprins de rezultate. „Toată lumea pare să fie confuză”, a spus el, în ciuda faptului că noile anticoagulante orale sunt pe piață de câțiva ani.
„Acest lucru este ceva ce trebuie să vină la trântă cu. Le veți vedea din ce în ce mai mult”, a spus el. În plus față de a oferi participanților un primer rapid pe anticoagulante orale mai noi, Dr. Sesiunea lui Cohn „Medicină perioperatorie” a revizuit managementul warfarinei (inclusiv punte) și considerații cu medicamente steroizi, cardiace, diabetice și pulmonare. „există 2 școli de gândire cu privire la modul de a gestiona aceste medicamente. Primul este continuați totul, cu o întrerupere cât mai minimă a regimului obișnuit al pacientului … Școala opusă de gândire este ‘ să nu le dăm nimic dacă nu au nevoie de ea.’ … Oricare dintre ele este acceptabilă. Depinde de tine”, a spus Dr.Cohn.
anularea anticoagulării
În plus față de filozofia cuiva, riscul de sângerare al intervenției chirurgicale și farmacocinetica noilor anticoagulante orale trebuie luate în considerare în managementul perioperator. Dabigatran, rivaroxaban și apixaban sunt toate medicamente cu acțiune rapidă. „În câteva ore după administrarea pilulei, pacientul este anticoagulat”, a spus Dr.Cohn. „Timpul de înjumătățire este similar, poate puțin mai scurt pentru rivaroxaban, dar există o diferență în metabolismul și clearance-ul renal.”
Din 3, dabigatran este cel mai afectat de funcția renală, iar apixaban este cel mai puțin. Dabigatran, spre deosebire de ceilalți, este dializabil. Dar ” nu există într-adevăr un agent de inversare sau un antidot adevărat. Ei studiază PCC cu 4 factori și lucrează la anticorpi specifici, dar, în cea mai mare parte, nu veți inversa rapid aceste medicamente”, a spus Dr.Cohn.
În ciuda diferențelor dintre medicamente, managementul perioperator al acestora este similar. „În general … le opriți cu cel puțin o zi înainte pentru risc scăzut de sângerare și funcție renală normală, adăugați o zi suplimentară pentru funcția renală afectată, adăugați o zi suplimentară dacă doriți un efect de sângerare mai mic sau fără efect de sângerare”, a spus Dr.Cohn.
dacă sângerarea este o preocupare deosebit de mare, medicamentele ar putea fi oprite cu o zi mai devreme, a spus el. De exemplu, la un pacient cu clearance-ul creatininei sub 50 mL/min supus unei proceduri neurochirurgicale, anticoagulantul oral ar putea fi oprit cu 3 până la 4 zile înainte de operație.
chiar și cu atât de mult timp liber de droguri, nu este nevoie de heparina punte. „Nu cred că cineva ar trebui să fie vreodată legat de aceste medicamente”, a spus Dr.Cohn. „Dacă îl opriți în acea zi suplimentară sau cu 2 înainte, este pentru că sunteți îngrijorat de faptul că medicamentul va fi în continuare în jur, deci nu există niciun motiv pentru a acoperi pacientul.”
warfarină
dacă, pe de altă parte, un pacient chirurgical este pe warfarină și prezintă un risc ridicat de formare a unui cheag, se recomandă punte, în conformitate cu Colegiul American al medicilor toracici orientări pe care Dr.Cohn le-a discutat. Riscul ridicat include pacienții cu valve mecanice cu valve mitrale, valve aortice mai vechi sau un accident vascular cerebral în ultimele 6 luni; pacienți cu fibrilație atrială cu un accident vascular cerebral în ultimele 3 luni sau un scor CHADS2 de 5 sau 6; și pacienți al căror tromboembolism venos este fie recent (în decurs de 3 luni), fie rezultat din trombofilie severă.
pacienții cu risc moderat ar trebui să fie legați sau nu „de la caz la caz”, conform Dr.Cohn și ghidurilor. Dacă faceți bridge, „heparina cu greutate moleculară mică este preferată heparinei nefracționate din motive rentabile-pacientul nu trebuie să fie în spital”, a spus el.
după operație, puteți pune adesea pacientul înapoi pe warfarină. „Ne-am retras pe partea postop, în ceea ce privește legătura cu anticoagularea cu doză completă la acești pacienți. Începi warfarina fie în noaptea în care au o intervenție chirurgicală sau în noaptea următoare. Nu există niciun motiv să așteptați câteva zile, deoarece va dura cel puțin 3 zile sau mai mult pentru ca un pacient să ajungă la un nivel terapeutic”, a spus Dr.Cohn. Raportul internațional normalizat al pacientului (INR) trebuie verificat zilnic până la 2.
dacă, totuși, un pacient cu warfarină are nevoie de o intervenție chirurgicală urgentă, plasma proaspătă congelată și vitamina K intravenoasă sunt opțiuni. Alternativ ,” puteți utiliza PCC cu 3 sau 4 factori și, în cazuri rare, numai în cazul sângerării care pune viața în pericol, ați lua în considerare utilizarea factorului 7 activat”, a spus Dr.Cohn.
cazurile urgente, de exemplu, pacienții cu fractură de șold, pot avea puțin mai mult timp pentru inversarea anticoagulării înainte de operație. „Aici, ceea ce puteți face este să dați o doză mică de vitamina K orală, de obicei 1 până la 2 mg. Pentru majoritatea pacienților, cel puțin pacienții fără boli hepatice, ar trebui să puteți scădea INR-ul lor din intervalul terapeutic (2 până la 2,5) până la mai puțin de 1,5 în 24 de ore”, a spus el.
dacă un pacient este pe warfarină sau un anticoagulant nou, dacă intervenția chirurgicală urgentă sau electivă, comunicarea este crucială pentru gestionarea medicamentelor perioperatorii. „Trebuie să-i spuneți chirurgului și anestezistului: asta intenționez să fac, așa intenționez să o fac, acesta va fi intervalul de timp”, a spus Dr.Cohn.
tensiunea arterială și glucoza
anestezistii pot avea opinii puternice despre unele dintre celelalte medicamente pe care le dezbateți dacă să le opriți înainte de operație, de exemplu, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ACE). „aceste medicamente există încă din anii 1980, iar în 25 de ani, când am fost la New York, aproape că nu am oprit niciodată inhibitorii ACE pe nimeni, nu am știut niciodată de cineva care avea hipotensiune refractară, iar anestezistii nu au fost îngrijorați”, a spus Dr.Cohn. „Dar de când au venit la Miami, sentimentul actual în rândul Anesteziștilor este că nu vor să riște și nu vor pacienții pe ei, cu excepția cazului în care au insuficiență cardiacă sau boală coronariană sau dacă tensiunea arterială nu este necontrolată.”
nu există nicio dovadă că continuarea inhibitorilor ECA afectează în mod negativ ratele de atac de cord sau deces, dar mulți clinicieni îi opresc și blocanții receptorilor angiotensinei, ziua intervenției chirurgicale pentru a fi în siguranță, a spus Dr.Cohn.
diureticele pot merge oricum, cu dovezi limitate care arată că nu contează dacă continuați sau opriți ziua intervenției chirurgicale. „Dacă pacientul a fost cronic timp de cel puțin câteva săptămâni sau mai mult, au atins o stare de echilibru și, dacă iau încă o doză, nu se vor usca brusc și vor deveni hipovolemice și hipokalemice”, a spus el.
Managementul perioperator al tratamentelor pentru diabet variază, de asemenea. Deși mulți medici scad insulina bazală în ziua intervenției chirurgicale, este posibil să nu fie necesar. „Dacă pacientul ia doza adecvată de insulină bazală, indiferent dacă mănâncă sau nu, nu ar trebui să devină hipoglicemic a doua zi dimineață. Doar dacă nu vor mânca mult timp, dacă vor fi operați după-amiaza, dacă au o boală renală severă sau sunt dializați sau dacă au avut episoade de hipoglicemie, aș scădea doza de insulină”, a spus Dr.Cohn.
metformina a fost oprită în mod tradițional cu 48 de ore înainte de operație, dar ar trebui să fie bine să o opriți, precum și alte medicamente pentru diabet oral, în dimineața intervenției chirurgicale, a sfătuit Dr.Cohn.
medicamente esențiale
pe fondul acestei incertitudini, există unele medicamente cu recomandări clare. „Există anumite medicamente care sunt considerate esențiale și trebuie continuate întotdeauna. Acestea includ medicamentele cardiace, medicamentele pulmonare și steroizii”, a spus Dr.Cohn.
steroizii nu trebuie doar să continue, ci să crească potențial, dacă pacientul are suprimarea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale. Acest lucru poate fi adesea evaluat prin doza actuală de prednison. „Dacă ați luat mai puțin de 5 mg pe zi, dacă luați terapie alternativă de 10 mg sau mai puțin sau orice doză mai mică de 3 săptămâni, probabil că nu există deloc supresie. Dacă sunteți pe 20 mg sau mai mult 3 săptămâni sau mai mult, axa este probabil suprimată”, a spus Dr.Cohn.
pacienții din prima categorie nu au nevoie de un steroid cu doză de stres pentru intervenții chirurgicale minore, în timp ce cei din cea de-a doua probabil o fac. Problema este între pacienți. „Puteți să le dați steroizi empirici sau să faceți un test de stimulare a ACTH”, a spus Dr.Cohn. Dar nu există nici o dovadă definitivă cu privire la modul de a acționa pe rezultatele testelor. „Totul este teoretic, motiv pentru care nu am mai făcut testul din 1984. Dau doar steroizi empirici”, a spus el.
medicamente cardiace
În ceea ce privește medicamentele cardiace, cercetările arată că terapia beta-blocantă trebuie continuată în timpul intervenției chirurgicale. „Există dovezi ale unei ischemii de rebound și hipertensiune arterială de rebound dacă se oprește brusc”, a spus Dr.Cohn. Recomandările solicită, de asemenea, continuarea statinelor, dar în prezent există dezbateri cu privire la inițierea profilactică a beta-blocantelor sau a statinelor înainte de operație.
dacă și când să opriți aspirina este o altă problemă dificilă. „Acest lucru depinde de indicație. De ce este pacientul pe aspirina? Pentru ce tip de operație merg?”a spus Dr. Cohn. Pacienții care au avut un eveniment cardiac recent și cei care au suferit proceduri cu risc redus de sângerare, cum ar fi chirurgia cataractei, ar trebui să-și continue aspirina. „în absența unui eveniment recent sau a unui stent coronarian, aș spune că poate fi oprit”, a spus el. „Probabil ar trebui oprit, deoarece studiul POISE 2 a arătat că nu a existat niciun beneficiu în continuarea aspirinei în ceea ce privește reducerea infarctului miocardic perioperator sau a decesului, dar a existat un risc crescut de sângerare majoră.”
dar s-ar putea să nu fie nevoie să opriți aspirina atât de mult în avans pe cât credeți, Dr. A spus Cohn. „Recomandările sunt să o opriți cu 5 până la 7 sau chiar cu 5 până la 10 zile înainte, deoarece aspirina este un inhibitor ireversibil al trombocitelor și acesta este intervalul de timp de care aveți nevoie pentru a vă umple întregul grup de trombocite”, a spus el. Cu toate acestea, un pacient nu are nevoie de obicei de atât de multe trombocite pentru intervenții chirurgicale. În termen de 3 zile, el sau ea ar avea cel puțin 50.000 de trombocite, care ar trebui să fie suficiente pentru majoritatea operațiilor.
„dacă ai de gând să-l oprească, 3 zile înainte este, probabil, OK, mai ales în cineva care credeți că este un risc mai mare”, a spus Dr.Cohn. „Dacă o opriți prea mult în avans, cu mai mult de 2 săptămâni înainte, există unele dovezi ale unei stări hipercoagulabile cauzate de această retragere, așa că nu faceți asta.”
pacienții cu stenturi de eluare a medicamentelor trebuie menținuți pe terapie antiplachetară cel puțin în primele 12 luni, conform majorității recomandărilor. Dacă trebuie să le scoateți, continuați aspirina și opriți clopidogrelul sau ticagrelor cu 5 zile înainte de operație. „Chiar dacă clopidogrelul este un inhibitor ireversibil al trombocitelor și ticagrelor este reversibil, acestea sunt recomandările”, a remarcat Dr.Cohn. Prasugrel trebuie oprit cu 7 zile înainte.
cu cel puțin o săptămână înainte de operație este, de asemenea, timpul recomandat pentru a opri orice medicamente pe bază de plante, dacă aveți șansa. „Uneori nici măcar nu întrebi, alteori pacientul nu-l oferă voluntar, alteori nici măcar nu se gândesc la el ca la un medicament”, a spus Dr.Cohn.
pe această temă și, în general, managementul medicației perioperatorii se bazează pe o bună comunicare. „Trebuie să oferiți instrucțiuni explicite pacientului cu privire la ce să luați. În mod ideal, ar trebui să fie scris în jos—o listă de medicamente lor, ca o reconciliere de medicamente, și apoi, ‘ia’ ‘nu iau.”
dacă pacientul este internat în spital, aceste instrucțiuni clare ar trebui să meargă la asistentă. „Ar trebui să fie” NPO după miezul nopții, cu excepția … medicamentele pe care vrei să le dai. În caz contrar, asistentele medicale pot spune că pacientul este NPO, iar pacientul nu va primi medicamentele necesare înainte de a merge la OR”, a spus Dr.Cohn. „Și dacă operația este programată înainte ca medicamentele de dimineață să fie datorate, ar trebui să le primească la apel la OR.”