frontiere în neurologie

Introducere

nevralgia trigeminală (TN), numită și „tic douloureux”, este o durere bruscă, de obicei unilaterală, severă, scurtă, înjunghiată și recurentă în distribuția nervului trigeminal cu o prevalență de 4 la 100.000 în populația generală (1). Multe opțiuni de tratament au fost dezvoltate până acum pentru a permite ameliorarea durerii la pacienții cu TN. Până în prezent, terapia medicamentoasă, termocoagularea cu radiofrecvență percutanată (PRT) a ganglionului trigeminal (2), injecția cu glicerol, compresia balonului, radiochirurgia stereotactică și decompresia microvasculară (MVD) au fost utilizate pentru a trata TN. Dintre acestea, terapia de primă linie este terapia farmacologică, deoarece este disponibilă imediat și de obicei eficientă în majoritatea cazurilor. Atunci când terapia farmacologică eșuează din cauza controlului slab al durerii sau a efectelor secundare intolerabile, sunt adesea luate în considerare alte tehnici precum PRT și MVD.

au fost efectuate o serie de studii pentru a compara eficacitatea și siguranța diferitelor tehnici (3-6). Conform celor mai recente publicații, MVD oferă cele mai bune rezultate în ceea ce privește îmbunătățirea calității vieții și ameliorarea durerii pe termen lung (7). PRT oferă o eficacitate bună (peste 90%), dar cu o rată ridicată de recidivă (15-20%) (8-10). Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că PRT este de obicei o alegere mai bună pentru pacienții vârstnici datorită morbidității și mortalității sale mai scăzute în comparație cu MVD (11). În plus, PRT oferă cea mai mare rată de ameliorare completă a durerii (12).

PRT poate fi supus la același pacient atunci când TN recidivează, în special la pacienții la o vârstă mai înaintată (13). Unele studii anterioare au investigat dacă PRT repetat poate fi utilizat la pacienții cu TN recurent (13-16), dar majoritatea nu au comparat eficacitatea și siguranța PRT repetate cu grupul de control, adică pacienții tratați cu PRT inițial. Astfel de cunoștințe sunt foarte necesare, deoarece TN recurent este o mare provocare pentru medicii clinici și încă nu este clar dacă PRT repetat poate fi eficient pentru pacienții cu TN recurent, în special pentru cei care nu pot fi supuși terapiei MVD din cauza morbidității sau mortalității asociate. În plus, frecvența și severitatea evenimentelor adverse pentru PRT repetate au fost în mare parte neclare, pe care am urmărit să le explorăm în acest studiu.

metode

pacienți

Acest studiu a fost aprobat de Comitetul etic al celui de-al doilea Spital al Universității Medicale Hebei, iar consimțământul scris informat (inclusiv imaginea pentru publicare) a fost obținut de la toți pacienții înainte de implicarea în studiu. Toate metodele au fost efectuate în conformitate cu orientările și reglementările relevante ale Spitalului. Din ianuarie 2013 până în Mai 2013, un total de 72 de pacienți cu TN au fost supuși PRT ghidat CT 3-D la spital și au fost înscriși în studiul nostru. Dintre aceștia, 31 de pacienți care au primit PRT înainte au fost tratați cu PRT repetat (grupul a) și 41 de pacienți TN care nu au primit niciodată nicio operație au fost tratați cu PRT inițial (grupul B). Toți acești pacienți au fost urmăriți timp de 2 ani.

toți pacienții au fost selectați pe baza următoarelor criterii: (1) TN primar al diviziunilor maxilare și/sau mandibulare pe parcursul unui an pe baza simptomelor descrise de clasificarea Societății Internaționale de cefalee, (2) eșecul managementului farmacologic prin medicamente antiepileptice multiple sau recurența după PRT, (3) un scor pain visual analog scale (VAS) peste 7/10 și cu o calitate slabă a vieții din cauza durerii, (4) oricare sau mai multe dintre următoarele: candidatură slabă pentru anestezie generală, craniotomie suboccipitală, preferința pacientului de a evita craniotomia pentru MVD și (5) imagistica prin rezonanță magnetică cerebrală normală.

pacienții care au suferit alte tratamente invazive sau neinvazive (compresia balonului, rizotomia glicerolului, cuțitul gamma, MVD) și pacienții cu dureri faciale, altele decât TN, au fost excluși din studiu.

operație PRT

a fost stabilit un istoric medical detaliat și investigațiile de sânge de rutină au fost efectuate preoperator la toți pacienții. De asemenea, a fost examinată imagistica CT/RMN a capului.

operația a fost efectuată în sala de operații CT cu sterilizare. Procedura de operație a fost explicată pacienților înainte de operație și a fost efectuată sub îndrumare CT 3-D. Pacienții au fost postiți timp de cel puțin 6 ore înainte de operație și antibioticul profilactic a fost administrat cu 1 oră înainte de operație. Electrocardiograma, tensiunea arterială și pulsoximetria au fost monitorizate în timpul operației. Doze mici de fentanil intravenos și midazolam au fost administrate de obicei pentru analgezie și sedare. Pacienții au fost treji în timpul operației.

toți pacienții au suferit PRT (inițial sau repetat) de către un singur chirurg pentru a evita eterogenitatea părtinirii operaționale. Conform tehnicii dulci, pacientul a mințit în poziția de sus pe masă, iar capul și gâtul erau într-o poziție normală. Marcajele lui Hartel au fost desenate pe față cu creion de marcare, iar punctul de intrare al acului era de obicei de 3 cm față de unghiul gurii. Alte două puncte au fost (1) marginea mediană a pupilei și (2) un punct de 2,5 cm anterior tragusului pe arcul zigomatic pentru a servi drept planuri pentru devierea acului către foramen ovale (17).

după infiltrarea locală a 0,5% lidocaină (10 ml) de-a lungul traiectoriei canulației peste piele și țesutul subcutanat, a fost utilizată o canulă de radiofrecvență de 22 de ecartament, de 10 cm, cu un vârf activ de 5 mm. Canula a urmat o linie dreaptă îndreptată spre pupilă atunci când a fost văzută din față și a trecut cu 3 cm înainte de meatul auditiv extern atunci când a fost văzută din lateral și apoi s-a așezat lin în jurul foramenului ovale fără disconfortul pacientului. Odată ce acul a ajuns la baza craniului, s-a efectuat screening-ul bazei craniului CT (la intervale de 2 mm, 120 kV, 500 mAs, Philips Brilliance CT, Olanda) pentru a realiza imaginea 3-D și pentru a confirma relația dintre localizarea vârfului acului și foramen ovale. Pe baza imaginii 3-D, acul a fost ajustat pentru a intra în foramen ovale. Intrarea în foramen ovale a fost ușoară în majoritatea cazurilor, dar câteva cazuri au fost dificil de atins și au nevoie de câteva încercări. Scanările CT au fost efectuate pentru a confirma localizarea corectă și adâncimea vârfului canulei în foramen ovale (Figura 1).

pentru diferite rădăcini ale nervului trigeminal aferente ganglionului trigeminal, fiecare rădăcină a primit intrare senzorială din diferite regiuni faciale. Stimularea la 50 Hz, 0,1-0.2 V a fost utilizat pentru a identifica diviziunea nervului pentru a vă asigura că vârful electrodului ajunge în poziție, în timp ce înrolați raportul subiectiv al senzației pacientului ca răspuns la stimulare. Stiletul a fost apoi îndepărtat din canulă și s-a efectuat aspirația pentru a se asigura că nu există lichid cefalorahidian (LCR) sau sânge. Dacă CSF ar fi aspirat, localizarea vârfului canulei ar fi ajustată. Injectarea a 2% lidocaină (0,2 ml) în ganglionul trigeminal a ajutat la ameliorarea durerii termocoagulării. Leziunea PRT la 75 ct C S-a efectuat timp de 90 s. Pentru a obține o ameliorare eficientă a durerii, vârful canulei a fost de obicei repoziționat și s-a efectuat o leziune termică suplimentară. După aceasta, canula a fost îndepărtată, iar pacienții au fost transportați la secție și externați după 48 de ore. operația a fost repetată dacă nu s-a obținut o ameliorare satisfăcătoare a durerii după 48 de ore.

eficacitate

o scală analogică vizuală (VAS), constând dintr-o linie de 10 cm cu două puncte finale etichetate ca „fără durere” și „cea mai intensă durere imaginabilă”, a fost utilizată pentru a evalua intensitatea durerii. Scorurile VAS au fost obținute preoperator și 48 h postoperator prin interviuri față în față. Rezultatul Final a fost împărțit în trei categorii: excelent, bun și slab. „Excelent „a fost folosit pentru acei pacienți care nu sufereau de durere;” bun „folosit pentru cei care sufereau de durere, dar cu scorul VAS 2 fără medicamente la 48 de ore;” sărac ” folosit pentru cei care sufereau de durere, cu scorul VAS 3 cu sau fără medicamente.

rata de recurență

recurența a fost definită ca o revenire a durerii trigeminale, care a avut aceleași caracteristici ca și preoperator, cu scorul VAS de 3, și frecvența durerii de 3 ori pe zi, fără utilizarea medicamentelor. Toți pacienții au fost urmăriți și examinați la 6 luni, 1 și 2 ani. Scorurile VAS după 2 ani de urmărire au fost obținute prin interviuri telefonice de către un medic independent care nu a fost implicat în studiu, iar timpul de recurență a fost, de asemenea, înregistrat.

complicații în timpul operației

au fost înregistrate greață, vărsături, modificări ale ritmului cardiac (bradicardiesau tahiaritmie), modificări ale tensiunii arteriale (hipertensiune arterială sau hipotensiune arterială) și alte complicații (alte pareze ale nervilor cranieni, fistula lichidului cefalorahidian și hemoragie intracraniană) în timpul operației. În ceea ce privește rezultatele pe termen lung, toți pacienții au fost intervievați despre slăbiciunea masticatorie, disestezia și amorțirea corneei după PRT.

statistici

SPSS versiunea 13 (SPSS Inc. Chicago, IL, SUA) a fost utilizat pentru analiza statistică. Datele au fost analizate în ceea ce privește eficacitatea operației, recurența durerii și complicațiile. Datele neparametrice au fost analizate folosind testul Mann Whitney. Alte date au fost analizate folosind testul T al elevului între cele două grupuri. Datele categorice au fost analizate folosind testul exact al lui Fisher. Rezultatele au fost prezentate ca medie (SD). Diferențele au fost considerate semnificative statistic atunci când P < 0,05.

rezultate

Din ianuarie 2013 până în Mai 2013, un total de 72 de pacienți cu TN au fost supuși PRT 3-D ghidat CT la cel de-al doilea Spital al Universității Medicale Hebei și au fost înscriși în studiul nostru. Dintre aceștia, 31 de pacienți cu TN recurent au fost tratați cu PRT repetat (grupul A), iar 41 de pacienți TN au fost tratați cu PRT inițial (grupul B).Caracteristicile inițiale ale pacienților sunt rezumate în tabelul 1. Femeile au depășit numărul bărbaților în ambele grupuri. Vârsta medie de DS a fost de 68,52 XTX 11,61 ani în grupa A și, respectiv, de 67,15 XTX 11,57 ani în grupa B. Majoritatea acestor pacienți au fost implicați pe partea dreaptă, cu 61,3% în grupul A și 61,0% în grupul B. nervul Mandibular a fost implicat în 58,1% în grupul A și în 48,8% în grupul B, în timp ce atât nervii maxilari, cât și mandibulari au fost implicați în 41,9% în grupul A și 51,2% în grupul B. durata medie a DS pentru. Hipoestezia facială a existat la 10 (32,3%) pacienți din grupul a și niciunul dintre ei nu a fost observat în grupul B preoperator. Toți cei 10 pacienți au simțit hipoestezie facială ușoară.

eficacitate

nu a existat nicio defecțiune tehnică în studiul nostru și s-a obținut o intrare reușită în foramen ovale în toate cazurile. După PRT repetat, rata de ameliorare completă a durerii (excelentă) a fost de 96,8% (30/31) în grupul A, în timp ce a fost de 97,6% (40/41) în rândul pacienților care au primit PRT inițial în grupul B. Un pacient din grupul a și unul din grupul B au necesitat o operație repetată.

complicații în timpul operației

complicațiile în timpul operației au fost înregistrate (Tabelul 2) și nu a existat nicio diferență între cele două grupuri. Hipoestezia facială a apărut la toți pacienții (100% în grupul a și 100% în grupul B) imediat după operație. Toți au simțit hipoestezie facială moderată postoperator. Greața și vărsăturile au apărut la 4 (12,9%) pacienți din grupul a și 5 (12,2%) din grupul B în timpul operației. Modificarea ritmului cardiac (bradicardie sau tahiaritmie) a apărut la 22 (71,0%) pacienți din grupul a și 30 (73.2%) în grupul B în timpul operației. Hipertensiunea arterială a apărut la 20 (64,5%) pacienți din grupul a și 29 (70,7%) în grupul B. Nu s-a observat hipotensiune.

slăbiciunea musculară masticatorie a apărut la 3 (9,7%) pacienți din grupul A și 4 (9,8%) pacienți din grupul B. Nu au existat amorțeală corneană, keratită, alte pareze ale nervilor cranieni, fistula lichidului cefalorahidian, anestezie dolorosa și hemoragie intracraniană în timpul și după operațiile PRT și nu a fost raportat niciun deces.

recurența TN

procentul de TN recurent la 6, 12 și 24 de luni a fost de 3,2, 9,7 și 19,4% în grupul A, în timp ce a fost de 2,4, 9,8 și 17% în grupul B (Tabelul 3). Nu a existat nicio diferență semnificativă.

discuție

TN este o tulburare a nervului trigeminal care are ca rezultat o durere episodică intensă, care deteriorează calitatea vieții. Sunt disponibile o gamă largă de strategii de tratament, iar PRT s-a dovedit a fi o modalitate de tratament bine stabilită (18, 19). Leziunea trigeminală percutanată pentru tratamentul nevralgiei trigeminale a fost descrisă pentru prima dată în 1914 de Hartel (20). Alb și dulce rafinat procedura cu utilizarea unui agent anestezic cu acțiune scurtă, stimulare electrică (21, 22). Cu ajutorul canulării ghidate de imagine a foramen ovale, cum ar fi CT și fluoroscopie, procedura devine mult mai ușoară și mai sigură în ultimii ani. Rațiunea PRT pe TN este de a întrerupe stimulii periferici pentru a ajunge la sistemul nervos central (23). Poate fi efectuat la același pacient de mai multe ori, dacă este necesar, dar eficacitatea și siguranța acestuia sunt încă neclare, în special pentru pacienții din China, pe care am încercat să le explorăm în acest studiu.

modalitățile de localizare ghidate prin imagistică CT sunt de departe cea mai superioară strategie. Adăugarea reconstrucției imagistice tridimensionale (3-D) a produs rezultate mai eficiente și mai sigure decât imagistica bidimensională (24). Reconstrucția tridimensională poate ajuta chirurgul să aibă un solid clar al foramen ovale cu formă diferită la fiecare pacient. În studiul nostru, variațiile anatomice ale mărimii și formei foramen ovale ar putea fi adesea observate, inclusiv integrarea foramen ovale și foramina spinosum. Uneori există deficit de craniu la aspectul anterolateral al foramen ovale la unii pacienți, ceea ce poate duce la complicații catastrofale fără precauție. Reconstrucția imagistică tridimensională a bazei craniului trebuie obținută înainte de operație, ceea ce ajută la găsirea variațiilor anatomice și la evitarea rănirii accidentale a structurilor neurovasculare înconjurătoare. Localizarea în foramen ovale și adâncimea de penetrare a canulei sunt vizuale, ceea ce conferă încredere chirurgului și îmbunătățește foarte mult siguranța pacienților. În plus, pentru pacienții cu proeminență osoasă în jurul foramenului oval care poate interfera cu o canulare reușită în timpul tehnicii convenționale, imaginea de reconstrucție tridimensională este mai eficientă și mai precisă decât alte tehnici. Ca măsură de precauție generală, se recomandă ca acul să fie îndreptat spre aspectul anterolateral al foramenului oval și să fie „introdus” în foramen (25). Aceasta scade posibilitatea apropierii arterei carotide și a arterei meningeale medii. În plus, pacientul se poate așeza în poziția de sus pe masă, cu capul și gâtul într-o poziție obișnuită, ghidate de imagini tridimensionale. Astfel de tehnici sunt mai confortabile pentru pacienții cu rachiocifoză și unii pacienți bătrâni decât cei ghidați de imagistica bidimensională, care necesită extinderea gâtului și uneori este imposibil pentru acești pacienți.

conform unui studiu prospectiv pe 154 de pacienți tratați cu PRT și care au fost urmăriți timp de 15 ani (9, 25), 153 (99%) dintre aceștia au obținut ameliorarea inițială a durerii după PRT și durerea a persistat la un singur pacient (1%). Un alt studiu bazat pe 1561 de pacienți a raportat o rată de 97,6% din ameliorarea durerii inițiale (12). În studiul nostru, am constatat că ratele de ameliorare imediată a durerii și ameliorarea durerii la 48 de ore au fost în mare parte similare la pacienții tratați cu PRT repetat și la cei cu PRT inițial, sugerând că PRT repetat a fost o opțiune bună pentru pacienții cu TN recurent. În plus, rata recurentă a fost comparabilă între cele două grupuri după 2 ani de urmărire și au fost în concordanță cu unele rapoarte anterioare (8, 9). Datele noastre au sugerat că eficacitatea PRT repetată a fost comparabilă cu PRT inițială.principalele probleme care împiedică utilizarea pe scară largă a PRT sunt efectele secundare. Am testat în continuare siguranța PRT repetate în comparație cu PRT inițială. Am constatat că nu a existat nicio diferență de complicații în timpul și după operație între cele două grupuri, sugerând că PRT repetat a fost o procedură de operare sigură pentru pacienții cu TN recurent. Complicațiile observate în studiul nostru au fost în mare măsură în concordanță cu rapoartele anterioare. Slăbiciunea masticatorie a fost raportată a fi la fel de mare ca 29%, ceea ce a fost mai mare decât datele din studiul de față. Am constatat că slăbiciunea musculară masticatorie a apărut la aproximativ 10% pacienți din ambele grupuri, ceea ce se poate datora (1) îmbunătățirii imagisticii și localizării acului prin CT 3-D și (2) cartografierii exacte înainte de leziune.

rata de recurență după tratament este o altă problemă importantă în tratamentul pentru TN. Două studii au raportat că ratele de recurență au variat de la 7, 8 la 25% la 11, 6 și, respectiv, 14 ani (8, 9). Rata de recurență pentru pacienții cărora li s-a administrat PRT inițial a fost comparabilă cu cea a pacienților cărora li s-a administrat PRT repetat în studiul nostru, sugerând că PRT repetat are o rată de recurență comparabilă cu PRT inițial.

câteva limitări trebuie să fie păstrate în minte atunci când interpretarea datelor. În primul rând, pacienții cu V1 sau V1+V2 TN au fost excluși. PRT a nervului supraorbital a fost efectuat pentru TN de diviziune 1 izolată pentru a păstra reflexul cornean, iar PRT a nervului supraorbital și a nervului maxilar pentru TN de diviziune 1 și 2. O altă limitare a fost aceea că dimensiunea eșantionului de studiu a fost mică, iar durata urmăririi a fost relativ scurtă. Cu toate acestea, toți acești pacienți vor fi monitorizați continuu, iar rapoartele suplimentare ar putea oferi chiar o imagine clară a PRT repetate pe TN recurente.

concluzie

în general, PRT repetat este un tratament sigur și eficient pentru pacienții cu TN recurent. În plus, frecvența și severitatea evenimentelor adverse pentru PRT repetate au fost similare în comparație cu PRT inițial.

contribuțiile autorului

toți autorii enumerați au adus o contribuție substanțială, directă și intelectuală la lucrare și au aprobat-o pentru publicare.

Declarație privind conflictul de interese

autorii declară că cercetarea a fost realizată în absența oricăror relații comerciale sau financiare care ar putea fi interpretate ca un potențial conflict de interese.