Lucruri pe care le facem fără niciun motiv: utilizarea implicită a fluidelor intravenoase de întreținere hipotonică în pediatrie

seria „lucruri pe care le facem fără niciun motiv” revizuiește practicile care au devenit părți comune ale îngrijirii spitalicești, dar care pot oferi puțină valoare pacienților noștri. Practicile revizuite în seria TWDFNR nu reprezintă concluzii” alb-negru” sau standarde de practică clinică, ci sunt menite ca un loc de plecare pentru cercetare și discuții active între spitaliști și pacienți. Vă invităm să participați la această discuție. https://www.choosingwisely.org/

de ce ați putea crede că fluidele hipotonice de întreținere IV sunt alegerea potrivită

o publicație din 1957 a Holliday și Segar a pus bazele cerințelor de întreținere a fluidelor și electroliților IV la copii și a fost catalizatorul inițial pentru utilizarea fluidelor hipotonice de întreținere IV.1 acest manuscris susținea că fluidele hipotonice IV ar putea furniza apa și sodiul necesare pentru a îndeplini cerințele dietetice de întreținere. Această afirmație a condus la utilizarea predominantă a fluidelor hipotonice de întreținere IV la copii. În schimb, fluidele izotonice IV au fost evitate, având în vedere reținerea asupra electroliților care depășesc nevoile de întreținere.preocupările legate de consecințele neintenționate ale supraîncărcării cu lichide – edem, hipernatremie și hipertensiune arterială secundară încărcării crescute de sodiu – au determinat pe unii să evite fluidele izotonice IV.2 atunci când sunt prezentate scenarii clinice comune ale pacienților cu risc de exces de hormon antidiuretic (ADH; cunoscut și sub numele de vasopresină arginină), rezidenții pediatrici au ales fluide hipotonice (în loc de izotonice) IV 78% din timp.3

de ce fluidele izotonice de întreținere IV sunt de obicei alegerea potrivită pentru copii

recomandările generale pentru fluidele hipotonice IV se bazează în primul rând pe calcule teoretice din cerințele fluide și electrolitice ale persoanelor sănătoase, iar studiile nu au validat utilizarea fluidelor hipotonice IV în practica clinică.1 pacienții cu boli acute prezintă risc pentru niveluri excesive de ADH din numeroase cauze (vezi Tabelul 2).2 ca urmare, aproape fiecare pacient spitalizat este expus riscului de eliberare excesivă de ADH, făcându-i astfel vulnerabili la dezvoltarea hiponatremiei. Sindromul de secreție inadecvată a ADH (SIADH) apare atunci când stimulii nonosmotici/nonhemodinamici declanșează eliberarea ADH, ceea ce duce la retenție excesivă de apă liberă și hiponatremie rezultată. Schwartz și Bartter au raportat primele două cazuri de SIADH în 1957, când hiponatremia s-a dezvoltat în cadrul carcinomului Bronhogen.4 deși publicarea de către Holliday și Seger a recunoscut potențialul de intoxicație cu apă, a fost scrisă înainte de acest raport și înainte ca efectele ADH asupra nivelurilor de sodiu ale pacienților spitalizați să fie clar înțelese.2 SIADH este acum recunoscut ca fiind una dintre cele mai frecvente cauze ale hiponatremiei la pacienții spitalizați.5, 6

numeroase studii au demonstrat că pacienții care primesc fluide hipotonice IV prezintă un risc semnificativ mai mare de a dezvolta hiponatremie decât pacienții care primesc fluide izotonice IV.7,8 o complicație rară, dar gravă, a hiponatremiei iatrogene este encefalopatia hiponatremică, care are o rată ridicată de morbiditate sau mortalitate.9 prevenirea hiponatremiei este esențială, deoarece simptomele precoce ale encefalopatiei hiponatremice sunt nespecifice și pot fi ușor ratate.2

Mai mult de 15 studii prospective randomizate controlate (RCT) care implică peste 2.000 de copii au demonstrat că fluidele izotonice IV sunt mai eficiente în prevenirea hiponatremiei dobândite în spital decât fluidele hipotonice IV și nu sunt asociate cu dezvoltarea supraîncărcării cu lichide sau a hipernatremiei. O metaanaliză din 2014 cuprinzând 10 RCT și implicând peste 800 de copii a constatat că, în comparație cu fluidele izotonice IV, fluidele hipotonice IV prezintă un risc relativ de 2,37 pentru ca nivelurile de sodiu să scadă sub 135 mEq/L și un risc relativ de 6,1 pentru ca nivelurile să scadă sub 130 mEq/L. Numerele necesare pentru tratarea (NNT) cu fluide izotonice IV pentru a preveni hiponatremia în fiecare grup au fost 6 și, respectiv, 17.7 o revizuire Cochrane publicată în 2014 a prezentat constatări comparabile, demonstrând că fluidele hipotonice IV au avut un risc de 34% de a provoca hiponatremie; prin comparație, fluidele izotonice IV au avut un risc de 17% de a provoca hiponatremie și un NNT de șase pentru a preveni hiponatremia.8 într-un RCT Mare realizat în 2015 cu 676 de pacienți pediatrici, McNabb și colab. s-a constatat că, în comparație cu pacienții care au primit fluide izotonice IV, cei care au primit fluide hipotonice IV au avut o incidență mai mare de a dezvolta hiponatremie (10,9% față de 3,8%) cu un NNT de 15 pentru a preveni hiponatremia cu utilizarea fluidelor izotonice.10 studii publicate au fost probabil insuficiente pentru a detecta o diferență în rezultatele rare ale hiponatremiei adverse ale convulsiilor și mortalității.

pe baza acestor date, alertele privind siguranța pacienților au recomandat evitarea fluidelor hipotonice IV în Regatul Unit (Marea Britanie) și Australia, iar orientările din 2015 din Regatul Unit pentru copii recomandă acum fluide izotonice IV pentru nevoile de întreținere.11 deși multe dintre studiile menționate anterior au inclus pacienți pediatrici predominant bolnavi critic sau chirurgicali, riscul de hiponatremie cu fluide hipotonice IV pare a fi crescut în mod similar la pacienții pediatrici nechirurgic și necritic.10

pentru pacienții cu risc de eliberare excesivă de ADH, unii au susținut utilizarea fluidelor hipotonice IV la o rată mai mică decât cea de întreținere pentru a reduce teoretic riscul de hiponatremie, dar această practică nu a fost eficientă în prevenirea hiponatremiei.2,12 cu excepția cazului în care un pacient se află într-o stare de supraîncărcare cu lichide, cum ar fi insuficiența cardiacă congestivă, ciroza sau insuficiența renală; fluidele izotonice de întreținere IV nu trebuie să ducă la supraîncărcarea cu lichide.3 dovezile disponibile pentru ghidarea alegerii lichidului de întreținere IV la nou-născuți sau sugari mici sunt limitate. Cu toate acestea, având în vedere motivele menționate mai sus, recomandăm, în general, prescrierea fluidelor izotonice IV pentru majoritatea din această populație.

ce fluid izotonic IV trebuie utilizat?

concentrația de sodiu (154 mmol / L) de soluție salină 0,9%, un fluid izotonic IV, este aproximativ egală cu tonicitatea fazei apoase a plasmei. Majoritatea studiilor care evaluează riscul de hiponatremie cu fluide de întreținere IV au utilizat 0,9% soluție salină ca fluid izotonic IV studiat. Plasma-Lyte și lactatul Ringer sunt soluții cu conținut scăzut de clorură, tamponate/echilibrate. S-a demonstrat că plasma-Lyte ( = 140 mmol/L) este eficace în prevenirea hiponatremiei. Lactatul Ringers este ușor hipotonic (=130 mmol/L), iar administrarea acestuia este asociată cu o scădere a sodiului seric.13 o acidoză metabolică diluantă și hipercloremică rezultată este mai probabil să se dezvolte cu utilizarea unor volume mari de soluție salină 0,9% în resuscitare decât cu utilizarea de soluții echilibrate.2 rămâne necunoscut dacă utilizarea prelungită a fluidelor IV de întreținere salină de 0,9% poate duce la același efect secundar, având în vedere dovezi insuficiente.2 studiile Retrospective care utilizează soluții echilibrate au arătat o asociere cu rate scăzute de leziuni renale acute (AKI) și mortalitate în comparație cu 0,9% soluție salină. Cu toate acestea, un RCT cu peste 2.000 de pacienți adulți ai UTI nu a prezentat nicio modificare a ratelor de AKI la cei care au primit Plasma-Lyte comparativ cu cei care au primit 0,9% soluție salină.14

două studii prospective recente, cu un singur centru, au comparat utilizarea lactatului Ringer sau a plasmei-Lyte pentru resuscitare cu cea a soluției saline 0,9%. Un studiu a fost compus din 15.802 de adulți bolnavi critic, iar celălalt a fost format din 13.347 de adulți necritici. Ambele studii au arătat că soluțiile echilibrate au scăzut rata evenimentelor adverse renale majore (definite ca un compus de deces din orice cauză, terapie de substituție renală nouă sau leziuni renale persistente) în decurs de 30 de zile.15,16 disponibile studii pediatrice publicate indică faptul că 0,9% soluție salină este un fluid eficient de întreținere IV pentru prevenirea hiponatremiei care nu este asociată cu hipernatremie sau supraîncărcare cu lichide. Alte studii pediatrice comparând 0.Sunt necesare 9% soluție salină cu soluții echilibrate.

când trebuie să folosim fluide hipotonice IV?

pot fi necesare fluide hipotonice IV pentru pacienții cu hipernatremie și un deficit de apă liberă sau un defect de concentrare renală cu pierderi de apă liberă urinară continuă.2 trebuie acordată o atenție deosebită alegerii fluidelor de întreținere IV pentru pacienții cu afecțiuni renale, boli hepatice sau insuficiență cardiacă, având în vedere că aceste grupuri au fost excluse din unele studii.12 acești pacienți pot prezenta risc de retenție crescută de sare și lichide cu orice lichid IV, iar ratele de lichid trebuie să fie restricționate. Aportul de lichide al pacienților cu hiponatremie secundară SIADH necesită o gestionare atentă; acești pacienți beneficiază de restricție totală a fluidelor în loc de rate standard de întreținere IV a fluidelor.2

ce ar trebui să facem în schimb?

întreținere fluidele IV trebuie utilizate numai atunci când este necesar și trebuie oprite imediat ce nu mai sunt necesare, în special în lumina deficitului recent de soluție salină de 0, 9%.17 Similar tuturor medicamentelor, fluidele de întreținere IV trebuie individualizate la nevoile pacientului pe baza indicației pentru fluidele IV și comorbiditățile pacientului.2 trebuie luată în considerare verificarea nivelului de electroliți al pacientului pentru a monitoriza răspunsul la fluidele IV, în special în primele 24 de ore de admitere, când riscul de hiponatremie este cel mai mare. Fluidele izotonice IV cu dextroză 5% ar trebui utilizate ca lichid de întreținere IV la majoritatea copiilor spitalizați, având în vedere beneficiul dovedit în scăderea ratei hiponatremiei dobândite în spital.7,8 fluidele hipotonice IV trebuie evitate ca fluid IV de întreținere implicit și trebuie utilizate numai în circumstanțe specifice.

recomandări

• când este necesar, fluidele de întreținere IV trebuie întotdeauna adaptate fiecărui pacient în parte.
• pentru majoritatea copiilor spitalizați acut, fluidele izotonice IV ar trebui să fie lichidul IV de întreținere la alegere.
• luați în considerare monitorizarea electroliților pentru a determina efectele fluidelor de întreținere IV.

concluzie

dacă este posibil, trebuie utilizate fluide de întreținere enterală de primă linie. Deși fluidele hipotonice IV au fost istoric lichidul de întreținere IV la alegere, această clasă de fluide IV ar trebui evitată pentru majoritatea copiilor spitalizați pentru a reduce riscul semnificativ de hiponatremie iatrogenă, care poate fi severă și poate avea complicații catastrofale. Atunci când este necesar, fluidele izotonice IV trebuie utilizate pentru majoritatea copiilor spitalizați, având în vedere că aceste fluide prezintă un risc semnificativ scăzut de a provoca hiponatremie. Revenind la prezentarea cazului nostru, pentru a reduce riscul de hiponatremie, rezidentul senior ar trebui să recomande începerea fluidelor izotonice IV la vârsta de 12 luni și teoretic la vârsta de 2 săptămâni până la menținerea aportului oral.

credeți că aceasta este o practică de valoare scăzută? Este cu adevărat un „lucru pe care îl facem fără niciun motiv”? Spuneți-ne ce faceți în practica dvs. și propuneți idei pentru alte subiecte „lucruri pe care le facem fără niciun motiv”. Vă rugăm să se alăture în conversație on-line la Twitter (#TWDFNR)/Facebook și nu uitați să „place” pe Facebook sau retweet-l pe Twitter.

divulgare

autorii nu au conflicte de interese relevante de raportat. Nu s-au primit plăți sau servicii de la o a 3-a parte pentru niciun aspect al acestei lucrări depuse. Autorii nu au relații financiare cu entități din arena biomedicală care ar putea fi percepute ca influențând sau care dau aspectul de a influența potențial ceea ce a fost scris în această lucrare prezentată.