Medicare și acces Direct

începând cu 2005, conform Manualului de Politici de beneficii Medicare (publicația 100-02), beneficiarii Medicare pot solicita servicii de terapie fizică fără a vedea un medic sau a obține o sesizare—atâta timp cât actul dvs. de practică de stat permite acest lucru. Sună destul de simplu, nu? Ei bine, știm că nu ar fi Medicare dacă ar fi cu adevărat atât de simplu. Iată cum se îngroașă complotul: Potrivit APTA, „un pacient trebuie să fie „sub îngrijirea unui medic”, ceea ce este indicat de certificarea medicului a planului de îngrijire.”Confuz? Și eu. Să rezolvăm asta. Ne vom scufunda în toate cerințele de acces direct ale Medicare într-un moment, dar înainte de asta, să discutăm de ce este atât de important ca pacienții Medicare să aibă acces direct la terapia fizică în primul rând.

deja vândute cu privire la importanța accesului direct pentru beneficiarii Medicare? Click aici pentru a sări în jos la nostru robust Q &a pe modul în care Medicare și acces direct lucra împreună în acțiune.

beneficiile accesului Direct

știm cu toții că este benefic pentru pacienți să acceseze mai întâi îngrijirea terapiei fizice—înainte de a primi alte tipuri de tratament (în special injecții și intervenții chirurgicale). La urma urmei, terapeuții fizici oferă soluții pe termen lung pentru a îmbunătăți abilitățile funcționale ale pacienților și pentru a reduce durerea-la un cost semnificativ mai mic. Potrivit Alianței pentru calitatea și inovația terapiei fizice (APTQI), cu toate acestea, multe studii anterioare care susțin această afirmație au examinat beneficiarii non-Medicare. De aceea, APTQI a colaborat cu compania Moran (TMC) pentru a evalua diferite intervenții inițiale de tratament pentru durerile de spate scăzute—și costurile asociate acestora—pentru pacienții Medicare, în special: „Folosind seturi de date Medicare reprezentative la nivel național pe mai multe site-uri de servicii,” studiul „oferă tabele ale cheltuielilor totale Medicare A/B în medie pentru grupurile de beneficiari cu un diagnostic de lumbago incident (dureri de spate scăzute) care au primit mai întâi terapie fizică, injecții mai întâi sau intervenții chirurgicale mai întâi.”Rezultatele au arătat că” beneficiarii care sunt nou diagnosticați cu dureri de spate scăzute (așa cum sunt definite de codul de diagnostic pentru lumbago) și primesc terapie fizică (PT) ca opțiune de tratament de primă linie au costuri totale Medicare A/B mai mici în medie în perioada din jurul diagnosticului și în anul următor decât beneficiarii de lumbago care primesc injecții sau intervenții chirurgicale legate de durerile de spate scăzute ca intervenție inițială de tratament.”Cu alte cuvinte, primirea terapiei fizice în primul rând este atât mai bună pentru beneficiarii Medicare, cât și pentru programul Medicare. Iată câteva alte aspecte importante ale studiului, care a analizat datele din 2014 privind revendicările Medicare pentru 472.000 de taxe Medicare pentru beneficiarii de servicii care au primit un diagnostic de lumbago:

• aproape „13% dintre beneficiari au primit terapie fizică legată de durerile de spate scăzute ca tratament de primă linie.”
• cheltuielile medii totale Medicare A / B pentru acei beneficiari care au primit primul tratament au fost cu aproximativ 19% mai mici decât cheltuielile pentru acei beneficiari care au primit primul injecții și cu aproximativ 75% mai mici decât cheltuielile pentru acei pacienți care au primit prima intervenție chirurgicală.
• pe parcursul anului imediat după diagnosticul de lumbago, cheltuielile totale medii pentru acei pacienți care au primit primul tratament au fost cu 18% mai mici decât cheltuielile pentru acei pacienți care au primit primul injecții și cu 54% mai mici decât cheltuielile pentru acei pacienți care au primit prima intervenție chirurgicală.
• „beneficiarii care primesc terapie în primele 15 zile de la diagnostic” par să aibă „costuri din aval care sunt cu ~ 27% mai mici în medie decât costurile din aval observate pentru grupul de beneficiari care primesc terapie între 45-90 de zile de la diagnostic.”

acum că suntem cu toții pe aceeași pagină cu privire la motivul pentru care beneficiarii Medicare ar trebui să caute mai întâi PT, să vorbim despre cum să vă asigurați că jucați după regulile Medicare și, prin urmare, să vă serviți mai bine pacienții cu acces direct la Medicare.

regulile de acces direct ale Medicare

după cum am discutat aici, este important să înțelegeți „gradul de acces direct care există în starea dvs.—și asta înseamnă că trebuie să vă familiarizați foarte mult cu Actul dvs. de practică de stat.”În general, însă, Medicare nu cere pacienților să obțină prescripții medicale pentru serviciile PT. Dar, este nevoie de implicarea medicului. Iată cum:

planuri de îngrijire

• PTs trebuie să dezvolte un plan de îngrijire (POC) pentru fiecare pacient Medicare, iar un medic sau practician non-medic (NPP) trebuie să certifice că POC în termen de 30 de zile de la vizita inițială de terapie. Acestea fiind spuse, Medicare nu necesită ca pacientul să viziteze efectiv medicul de certificare sau NPP, deși medicul sau NPP poate necesita o vizită. Medicare, de asemenea, nu necesită ca medicul de certificare să fie medicul actual de îngrijire primară al pacientului. Astfel, așa cum am explicat și aici, „odată ce pacientul este în ușă, tu, ca terapeut, ești pe scaunul șoferului. Asta înseamnă că puteți trimite pacientul la medicul dumneavoastră PT-friendly pentru următorii pași.”
• planul de îngrijire trebuie să includă, cel puțin, diagnostice, obiective de tratament pe termen lung și tipul, cantitatea, durata și frecvența serviciilor de terapie.

certificări

• când un medic sau NPP certifică un POC, acesta trebuie să îl semneze și să îl dateze. Semnăturile ștampilate nu sunt permise și, dacă medicul sau NPP oferă certificare verbală, el sau ea trebuie să furnizeze o semnătură în termen de 14 zile de la notificarea verbală respectivă.
• PT trebuie să recertifice POC „în termen de 90 de zile calendaristice de la data tratamentului inițial” sau dacă starea pacientului evoluează în așa fel încât terapeutul trebuie să revizuiască obiectivele pe termen lung-oricare dintre acestea survine mai întâi.

revendicări

începând cu 1 octombrie 2012, furnizorii de terapie trebuie să enumere numele și numărul NPI al medicului de certificare sau NPP în secțiunea „furnizor de referință” din formularul de cerere. Medicare folosește termenul „furnizor de trimitere”, deoarece nu a actualizat încă acea porțiune a formularului de cerere. Deci, în timp ce nu este exact relevant—nici nu afectează reglementările existente cu privire la accesul direct—este cerința Medicare actuală.

Medicare acces direct în acțiune

acestea sunt regulile de acces direct Medicare pe scurt, dar să le descompunem în practică. Ce se întâmplă atunci când un beneficiar Medicare solicită pentru a programa o programare? Puteți rezerva sesiunea și puteți efectua o evaluare inițială-sau trebuie să obțineți mai întâi o semnătură de medic? Citiți mai departe pentru a afla răspunsurile la aceste întrebări și multe altele:

ce se întâmplă atunci când un pacient Medicare programează o întâlnire inițială la cabinetul dumneavoastră?

deoarece o formă de acces direct este disponibilă în fiecare stat—și Medicare permite beneficiarilor săi să primească servicii de terapie fizică prin acces direct—terapeuții fizici care au o relație cu Medicare pot rezerva un pacient Medicare pentru evaluarea sa inițială, pot efectua acea evaluare inițială și pot factura Medicare pentru acel serviciu (atâta timp cât acest lucru se aliniază cu regulile prezentate în Legea dvs. de practică de stat). Și asta se poate întâmpla înainte de a obține o semnătură de medic sau o sesizare.

acestea fiind spuse, dacă în timpul evaluării inițiale, determinați că terapia nu este adecvată pentru acest pacient—și, prin urmare, nu inițiați un plan de îngrijire—trebuie totuși să obțineți o sesizare de medic sau o semnătură de medic pe evaluare pentru a primi plata de la Medicare pentru acel serviciu. Cu toate acestea, puteți face acest lucru după efectuarea evaluării.

cum funcționează facturarea atunci când evaluarea inițială este singurul serviciu oferit unui pacient Medicare—și el sau ea nu obține tratament suplimentar?

după cum explică CMS aici, „atunci când o evaluare este singurul serviciu furnizat de un furnizor/furnizor într-un episod de tratament, evaluarea servește ca plan de îngrijire dacă conține un diagnostic sau în statele în care un terapeut nu poate diagnostica, o descriere a stării de la care un diagnostic poate fi determinat de medicul / NPP.”În plus,” atunci când evaluarea este singurul serviciu, o recomandare/comandă și evaluare sunt singura documentație necesară. Dacă pacientul s-a prezentat pentru evaluare fără trimitere sau Comandă și nu necesită tratament, pentru plata evaluării este necesară o trimitere/comandă sau certificare a medicului. O sesizare / ordin datată după evaluare se interpretează ca o certificare a planului de evaluare a pacientului.”Rețineți că, în astfel de cazuri, terapeutul poate factura o singură unitate de evaluare folosind codul CPT 97161, 97162 sau 97163, deoarece aceste coduri sunt toate untimed. Terapeutul nu poate factura coduri suplimentare de tratament.

ce se întâmplă atunci când vine vorba de timp pentru a efectua Medicare-acoperite de tratament?

acces direct nelimitat

totul depinde de regulile din starea ta. Dacă practicați într-o stare care are acces direct nelimitat, atunci după efectuarea unei evaluări inițiale pentru a determina că terapia fizică este adecvată, puteți oferi tratament înainte de a obține ceva de la medic. Cu toate acestea, Medicare necesită ca în termen de 30 de zile, să obțineți o semnătură de medic pe planul de îngrijire. Acest lucru îndeplinește cerința Medicare ca un pacient de terapie fizică să fie sub îngrijirea activă a unui medic. dacă sunteți în imposibilitatea de a obține o semnătură medic pe planul de ingrijire, apoi Medicare poate refuza plata. (Deși agenția poate, la discreția sa, să ofere o extensie dacă puteți furniza documentație care să susțină încercări consecvente și rezonabile de a obține certificarea.) Dincolo de asta, Medicare cere să obțineți din nou o semnătură de medic (recertificare) oricând actualizați planul de îngrijire sau la fiecare 90 de zile, oricare dintre acestea vine mai devreme.

acces direct limitat

dacă practicați într-un stat care are acces direct provizoriu sau limitat, atunci regulile Medicare se aplică în continuare; cu toate acestea, trebuie să respectați și regulile specifice de acces direct ale statului dvs. (Pentru a fi clar, trebuie să respectați întotdeauna regulile specifice de acces direct ale statului dvs., dar în acest caz, legile de acces direct de stat sunt mai restrictive decât regulile Medicare. De exemplu, dacă practicați în Missouri, care are acces direct limitat la terapeuți fizici, atunci trebuie să respectați legile privind Accesul direct din Missouri, ceea ce înseamnă că va trebui să obțineți o sesizare de la un medic înainte de inițierea tratamentului acoperit de Medicare. În cele mai multe cazuri, furnizorii pot efectua și factura Medicare pentru o evaluare inițială pentru a determina dacă terapia fizică este sau nu adecvată pentru un anumit pacient. În plus, toate regulile Medicare sunt încă valabile, ceea ce înseamnă că trebuie să aveți, de asemenea, medicul să semneze planul de îngrijire al pacientului și să îl recertifice cel puțin o dată la 90 de zile.

ce informații ar trebui să fie incluse pe o certificare Medicare și recertificare?

așa cum am explicat aici, „în conformitate cu Capitolul 15 din Manualul Medicare Benefit Policy,” formatul tuturor certificărilor și recertificărilor și metoda prin care sunt obținute este determinată de unitatea individuală și / sau de practician.”CMS consideră următoarele documente documentația acceptabilă de certificare:

• notă de progres
• sesizare sau ordine
• Plan de îngrijire care a fost semnat și datat de către un medic sau furnizor non-medic

în plus, planul de îngrijire semnat Planul de îngrijire trebuie să indice că ‘ medic/NPP este conștient de faptul că serviciul de terapie este sau a fost în curs de desfășurare și medic/NPP face nici o înregistrare de dezacord cu planul atunci când există dovezi planul a fost trimis.”

ce se întâmplă dacă vreau să ofer servicii de wellness unui beneficiar Medicare?

atâta timp cât actul dvs. de practică de stat permite acest lucru, puteți oferi servicii de wellness niciodată acoperite beneficiarilor Medicare fără implicarea medicului. În acest caz, Medicare vă permite, de asemenea, să colectați plata pentru servicii direct de la pacient fără utilizarea unui ABN—deși ați putea avea pacientul să completeze un ABN voluntar dacă alegeți acest lucru. În această situație, nu trebuie să aveți o relație cu Medicare și nu trebuie să depuneți cereri plătitorului. Acestea fiind spuse, Așa cum explică Meredith Castin aici, „trebuie să fiți foarte clar cu privire la definiția Medicare a” serviciilor de wellness „versus” serviciilor de terapie fizică „” pentru a nu vă ateriza în apă fierbinte.

ce se întâmplă dacă Medicare este plătitorul secundar?

după cum a explicat Kylie McKee de la WebPT aici, „potrivit expertului în conformitate cu PT Rick Gawenda (așa cum s—a menționat într-un comentariu aici), trebuie să respectați toate regulile planului de îngrijire și standardele de documentare ale Medicare atunci când depuneți cereri la Medicare-chiar și atunci când este o asigurare secundară. În plus, evitați tentația de a nu factura Medicare atunci când este plătitorul secundar. La fel ca atunci când Medicare este primar, sunteți obligat legal să facturați Medicare pentru orice servicii acoperite pe care le furnizați unui beneficiar.”

rețineți că, ” similar cu orice alt scenariu care implică plătitorii primari și secundari, va trebui să expediați mai întâi cererea către plătitorul principal. Numai după ce ați primit o explicație a beneficiilor (EOB) de la asigurarea primară puteți încerca să facturați Medicare.”

Ce se întâmplă dacă un pacient cu acces direct devine eligibil pentru Medicare în mijlocul tratamentului?

după cum am explicat aici, va trebui „să stabiliți și să certificați un plan de îngrijire, care poate justifica o evaluare inițială.”Cu alte cuvinte, de aici încolo, să adere la Actul de practica de stat și liniile directoare Medicare lui.

vrei câteva exemple de acces direct Medicare în acțiune? APTA a dezvoltat trei scenarii de caz, pe care membrii APTA le pot revizui aici. Și dacă sunteți în căutarea mai multor modalități de a încuraja pacienții Medicare să caute mai întâi terapie fizică, consultați acest post despre strategiile de marketing centrate pe pacient.