menținerea ventilației spontane în timpul intervenției chirurgicale-un articol de revizuire

Introducere

ventilația mecanică este necesară în timpul multor proceduri chirurgicale, totuși o schimbare de paradigmă în ventilație a avut loc în ultimele decenii. Există dovezi convingătoare că blocarea neuromusculară și ventilația mecanică controlată ulterioară, aplicând presiune pozitivă intermitentă, de asemenea, la pacienții cu plămâni sănătoși, care nu sunt răniți, pot afecta sistemul respirator, ducând la complicații pulmonare postoperatorii (PPC), ducând la rezultate clinice mai proaste, timp prelungit de spitalizare și costuri crescute de îngrijire spitalicească. Incidența PPC este de 5-10% după intervenția chirurgicală non-toracică, 22% la pacienții cu risc crescut, 4,8–54.6% după intervenția chirurgicală toracică (cu o mortalitate aferentă de 10-20%) și poate fi de 1-2% chiar și în intervențiile chirurgicale minore, astfel PPC sunt a doua cea mai frecventă complicație gravă după evenimentele cardiovasculare din perioada postoperatorie (1,2).

pe baza cercetărilor ample din ultimele două decenii, a fost realizată o mai bună înțelegere a fiziopatologiei leziunilor pulmonare induse de ventilator (Vili) și a fost dezvoltată o strategie ventilatorie de protecție pulmonară (ventilație de protecție pulmonară, LPV), inclusiv utilizarea volumelor mici de maree , niveluri moderate sau optime de presiune pozitivă expiratorie finală (PEEP) și aplicarea manevrelor de recrutare alveolare regulate sau vizate (ARMs) (3-16). În plus, monitorizarea avansată a mecanicii respiratorii, utilizarea conformității, presiunea platoului, presiunea de conducere sau chiar presiunea transpulmonară ca parametri țintă, reducerea tulpinii pulmonare și a stresului, monitorizarea exactă a parametrilor de schimb de gaze și hemodinamica au devenit instrumente obligatorii pentru optimizarea setărilor ventilatorii și prevenirea VILI (17). În general, aceste rezultate ale studiilor recente în domeniul ventilației de protecție au fost foarte promițătoare și convingătoare, iar rolul acestei strategii a câștigat o importanță crescândă în timpul anesteziei generale în îngrijirea anestezică de rutină.recunoașterea rolului blocadei neuromusculare în timpul anesteziei generale și chiar importanța evitării blocadei neuromusculare reziduale în perioada postoperatorie timpurie în ceea ce privește insuficiența respiratorie postoperatorie au devenit o altă direcție nouă de cercetare. Rezultatele unui studiu observațional prospectiv multicentric recent au indicat faptul că utilizarea agenților de blocare neuromusculară (NMBAs) în timpul anesteziei generale este asociată cu un risc crescut de PPC. În plus, nici monitorizarea transmiterii neuromusculare în timpul anesteziei, nici utilizarea agenților de inversare nu ar putea reduce acest risc. Cercetătorii studiului POPULAR au recomandat ca anesteziștii să echilibreze beneficiile potențiale ale blocadei neuromusculare împotriva riscului de ppc și au sugerat superioritatea utilizării dispozitivelor supraglotice și menținerea respirației spontane față de utilizarea blocadei neuromusculare, intubația endotraheală și ventilația mecanică controlată ulterioară în timpul procedurilor chirurgicale minore (18). Aceste rezultate atrag atenția că menținerea respirației spontane în timpul anesteziei generale poate fi una dintre opțiunile de îmbunătățire ulterioară. Mai mult, această tehnică poate fi benefică pentru intervențiile chirurgicale cu risc crescut de PPCs, cum ar fi intervențiile chirurgicale toracice. Există o creștere a dovezilor bazate pe experiență cu privire la efectele avantajoase asupra respirației anesteziei non-intubate în chirurgia toracică toracoscopică și deschisă sub ventilație spontană (19-25). Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că blocarea neuromusculară și ventilația controlată ar putea fi recomandate în timpul unor proceduri pentru a satisface nevoile chirurgicale.

principiile de bază ale respirației

respirația fiziologică este rezultatul unei interacțiuni complexe și precise între peretele toracic și plămâni. Contribuția mușchilor respiratori, a componentelor elastice ale peretelui toracic și a plămânilor joacă un rol central în generarea unui gradient de presiune în sistemul respirator (între gură și suprafața exterioară a peretelui toracic), rezultând un flux de aer în timpul căilor respiratorii pentru a permite aerului să intre în spațiul alveolar unde are loc schimbul de gaze. În timpul ventilației mecanice, în special în setările intraoperatorii, datorită utilizării anestezicelor și analgezicelor sau chiar a NMBAs, unitatea respiratorie și activitatea musculaturii pot fi reduse semnificativ sau, în majoritatea cazurilor, complet stinse. În acest caz, ventilatorul trebuie să genereze o presiune pozitivă pentru a crea fluxul de aer. Simplificată, ventilația apare atunci când apare o diferență de presiune în sistemul respirator, indiferent de originea sa. Această diferență de presiune (gradient) este determinată de următoarea ecuație universală:

Pao + Pmus = PEEP + (Ers XV V) + (RRS Flux XV)

în această ecuație Pao reprezintă presiunea la deschiderea căilor respiratorii și Pmus este presiunea generată de mușchii respiratori. PEEP este o presiune pozitivă de expirație finală, Ers este elastanța și Rrs este rezistența sistemului respirator, V reprezintă volumul mareelor, iar fluxul înseamnă fluxul de aer (26).

este evident că acești parametri principali—gradientul de presiune, elastanța (sau inversul elastanței, și anume conformitatea), volumul, rezistența și debitul—determină ventilația, rezultă că acestea trebuie monitorizate cu atenție și continuu în timpul ventilației mecanice (27-29).

fiziologia respiratorie în timpul respirației spontane

în timpul mișcării de inspirație spontană fiziologică (neasistată) a peretelui toracic și o creștere a volumelor cavității toracice și pulmonare datorită contracției active a mușchilor respiratori scad presiunea pleurală deja negativă și generează un gradient de presiune denumit presiune transpulmonară (PL) rezultând o ventilație de „presiune negativă fiziologică”. Este bine cunoscut faptul că distribuția regională a ventilației este eterogenă datorită proprietăților elastice ale plămânilor și gradientului vertical al presiunii pleurale (și transpulmonare) (30).

există 2 grupe de mușchi ai peretelui toracic: cei implicați în inhalare și cei responsabili de expirarea forțată. Mușchiul principal este diafragma în formă de cupolă a cărei contracție crește fie dimensiunea verticală a toracelui prin împingerea în jos a conținutului abdominal, fie dimensiunea anterioară-posterioară printr-o tracțiune exterioară a coastelor. Contracția intercostalelor externe ridică partea laterală a coastelor, rezultând o creștere a diametrului transversal al pieptului. Această excursie a diafragmei nu este omogenă, precum și ventilația și perfuzia. Cercetările care utilizează imagistica fluoroscopică au demonstrat că diafragma poate fi împărțită funcțional în trei segmente: partea superioară (nedependentă, placa tendonului anterior), mijlocul și dorsalul (dependent, posterior). În timpul respirației spontane (SB), partea posterioară se mișcă mai mult decât compresia alveolară anterioară, opusă, prevenind nepotrivirea ventilației/perfuziei (V/Q) și rezultând o ventilație îmbunătățită a regiunilor dependente ale plămânilor. Aceste avantaje rămân chiar și în poziția culcat pe spate (31,32).

în timpul expirării are loc un proces opus: diafragma și intercostalele externe se relaxează și, datorită elementelor elastice ale plămânilor, reculul natural al plămânilor scade spațiul toracic, stoarcerea aerului din plămâni. Acest recul elastic este suficient în timpul respirației normale, astfel expirarea este un proces pasiv. Cu toate acestea, în timpul expirării forțate, mai mulți alți mușchi (rectus abdominis și mușchii intercostali interni) sunt recrutați pentru a crește puterea și eficacitatea expirării.

Mai mult, nu trebuie să uităm că modelele de respirație, frecvența respiratorie și amplitudinea sunt variabile în timpul ventilației spontane pentru a atinge cerințele metabolice.

avantajele SB în timpul ventilației mecanice sunt rezumate în tabelul 1.

Tabelul 1 Avantajele respirației spontane în timpul ventilației mecanice
Tabelul complet

trebuie menționat faptul că există și câteva dezavantaje ale SB în timpul ventilației mecanice. Dezavantajele includ posibilitatea eforturilor de inspirație necontrolate care pot agrava leziunile pulmonare datorate volutraumei sau barotraumei; eterogenitatea crescută a ventilației care duce la „pendelluft ocult” (PL crescut la nivel regional, în ciuda unei valori medii sigure); atelectrauma dorsală regională datorată deschiderii și închiderii ciclice a căilor respiratorii mici (33,34); asincronie pacient-ventilator care rezultă din suferința pacientului; gradient crescut de presiune alveolo-capilară care duce la edem interstițial; hemodinamică afectată; dificultăți în măsurarea fezabilă a parametrilor mecanicii respiratorii (de exemplu, presiunea de conducere); imposibilitatea utilizării NMBAs care pot îngreuna intubația endotraheală și căile respiratorii securizate. Efectul de depresie respiratorie al analgezicelor majore poate fi, de asemenea, o problemă care necesită atenție.

modificări ale fiziologiei respiratorii în timpul ventilației cu presiune pozitivă

modurile de ventilație cu presiune pozitivă pot fi împărțite în două grupe: ventilație spontană asistată invazivă sau neinvazivă și ventilație controlată . Este comun ambelor modalități ca o presiune pozitivă de inspirație să fie generată de un ventilator, dar în timpul ventilației spontane asistate, activitatea de respirație este împărtășită de mușchii respiratori și de ventilator, în timp ce în timpul modurilor controlate mușchii rămân pasivi și toate lucrările respiratorii sunt efectuate de mașină. În timpul ventilației spontane asistate, presiunea alveolară (Palv) scade sub PEEP doar pentru o proporție din timpul inspirator, în timp ce Pao și PMU sunt pozitive. În ventilație controlată Pao și Palv sunt întotdeauna pozitive, în timp ce Pmus = 0 cmH2O (26).

dincolo de aceste diferențe majore față de respirația fiziologică, adică ventilatoarele mecanice presurizează sistemul respirator și o redistribuire eterogenă a PL are loc în timpul ventilației cu presiune pozitivă (30). Această redistribuire eterogenă a PL în combinație cu setări ventilatorii inadecvate ar putea fi responsabilă atât pentru leziunile mecanice (barotrauma, volutrauma), cât și pentru leziunile biologice ale plămânilor (deteriorarea matricei extracelulare datorită deschiderii și închiderii ciclice a căilor respiratorii mici și creșterea răspunsului inflamator), ceea ce duce la VILI și PPCs.

pe de altă parte, o redistribuire tipică a ventilației are loc în timpul ventilației cu presiune pozitivă, mai ales atunci când se introduce și blocarea neuromusculară. În timpul ventilației obligatorii controlate( CMV), gradul principal de ventilație este mutat în regiunile anterioare nedependente și mai puțin perfuzate ale plămânului, ceea ce duce la nepotrivire V/Q și atelectază de întindere în regiunile pulmonare dependente (31). Aceste diferențe observate se bazează pe excursia modificată a diafragmei. Mișcarea părții posterioare, dependente a diafragmei a scăzut semnificativ, dar mai degrabă la partea anterioară, nedependentă în timpul ventilației controlate chiar și atunci când s-au aplicat volume mici de maree (35-37). Aceste diferențe ar putea fi mai mult sau mai puțin egalizate atunci când volumele mareelor au fost crescute, dar rămân, de asemenea, indiferent dacă sunt utilizate modurile PCV sau PSV, cu toate acestea, unii autori au sugerat superioritatea PSV față de CMV sau SB (32,35,37-39). În plus, atunci când se utilizează NMBA, redistribuirea excursiei diafragmatice și tulburările ventilatorii concomitente devin mult mai izbitoare.

menținerea respirației spontane în timpul intervenției chirurgicale toracice: NITS, o nouă abordare

chirurgia toracică este considerată risc ridicat pentru PPC. Acest risc are o origine dublă: mai mulți factori de risc legate de chirurgie și factorii de risc legate de pacient sunt în fundal. Pacienții programați pentru chirurgie toracică au de obicei istoric medical de lungă durată al bolii pulmonare , majoritatea fumând și au afectat Mecanica respiratorie și schimbul de gaze. O altă proporție de pacienți prezintă o morbiditate pulmonară sau intratoracică acută (de exemplu, abces pulmonar, empiem toracic etc.). Într-un cuvânt: chirurgia toracică este o intervenție cu risc ridicat la un pacient cu risc ridicat, ceea ce face o provocare pentru anestezist.

modul ventilator standard de aur pentru chirurgia toracică a fost considerat unul mecanic invaziv ventilația pulmonară (OLV) de zeci de ani. OLV sub anestezie generală a fost necesară în majoritatea procedurilor toracice deschise, în special în chirurgia toracoscopică asistată video (CUVS). OLV poate fi realizat prin utilizarea unui tub endotraheal cu lumen dublu sau a unor tipuri de blocante bronșice. Utilizarea acestor dispozitive ale căilor respiratorii oferă condiții adecvate pentru izolarea plămânului drept sau stâng și pentru intervenții chirurgicale. În plus, OLV a avut unele raționamente fiziopatologice: afectarea schimbului de gaze (hipoxie progresivă, hipercapnie și vasoconstricție pulmonară hipoxică) datorată plămânului prăbușit operat în timpul pneumotoraxului chirurgical cu SB menținut a fost bine cunoscută și a fost considerată intolerabilă (40,41).

în ultimele decenii, utilizarea pe scară largă a tehnicilor combinate regionale (blocade epidurale, locale și plane) și anestezie generală împreună cu dezvoltarea tehnică a echipamentelor ventilatorii, precum și îmbunătățirea chirurgiei toracice minim invazive au permis efectuarea unei intervenții chirurgicale toracice la pacienții treji sau doar la pacienții minim (conștienți) sedați în SB (41). Mai mult, datorită cercetărilor ample, în zilele noastre pneumotoraxul chirurgical poate fi considerat o tehnică sigură care permite menținerea SB în timpul procedurilor de chirurgie toracică. Tehnica se numește chirurgie toracoscopică neintubată (NITS) sau cuve neintubate (NIVATS), în timp ce cuvele efectuate sub anestezie generală sunt denumite în mod obișnuit GAVATE în literatură. NITS pot fi efectuate cu sau fără mască laringiană introducerea căilor respiratorii, de asemenea.

NITS permite menținerea SB pe tot parcursul procedurii chirurgicale oferind mai multe avantaje (inclusiv prevenirea baro-, volu și atelectrauma, redistribuirea ventrală a ventilației și atenuarea răspunsului inflamator) în comparație cu ventilația mecanică cu presiune pozitivă intermitentă (IPPV) (42). În ceea ce privește populația comună de pacienți programată pentru chirurgie toracică, SB poate proteja împotriva efectelor nocive ale IPPV, de asemenea, astfel încât riscul de VILI și, în consecință, dezvoltarea PPC-urilor pot fi reduse, rezultând rezultate îmbunătățite, o ședere mai scurtă în spital și costuri reduse de îngrijire a sănătății. Fie tehnici chirurgicale sau anestezice de NITS / NIVATS este bine descris, dar există unele pietre de temelie pentru a menționa. În primul rând, este esențială anestezia regională adecvată (epidurală toracică, nervul intercostal sau blocada paravertebrală) suplimentată cu sau fără blocarea planului serratus și este sugerată infiltrarea nervului vagal cu anestezice locale—pentru prevenirea tusei și bradiaritmiei în timpul procedurii. Potrivit unor autori, anestezia epidurală toracică de la T1 la T8 singură poate fi suficientă în majoritatea cazurilor (42-45). Odată ce pneumotoraxul chirurgical este efectuat și plămânul nedependent este prăbușit, pacientul poate deveni dispneic sau tahipneic, pot apărea semne de detresă respiratorie și panică, prin urmare majoritatea cazurilor de NITS sunt efectuate sub sedare. Cea mai populară opțiune este sedarea propofolului prin perfuzia controlată țintă (TCI) ghidată de adâncimea anesteziei monitorizarea a atins nivelul de sedare chirurgicală fie (42). În toate cazurile, poate fi utilizată și titrarea incrementală a analgezicelor opioide. Toți autorii din domeniul NITS sunt de acord, că hipoxia moderată și hipercapnia care rezultă acidoză respiratorie ușoară, nesemnificativă, sunt frecvente în timpul intervenției chirurgicale toracice non-intubate. Aceste modificări se rezolvă în câteva minute până la ore după operarea cu succes (19,22,23,24,42). Recuperarea postoperatorie este, de asemenea, rapidă: pacienților li se permite să bea lichide limpezi la 1 oră după operație, exercițiile de respirație și mobilizarea pot fi începute cât mai curând posibil, practic deja în unitatea de îngrijire post-anestezie (42). Alte avantaje ale NITS în comparație cu gavatele convenționale sunt scăderea apariției greaței și vărsăturilor postoperatorii (PONV), îngrijirea medicală mai puțin frecventă și durata redusă a șederii în spital (19). Principalul dezavantaj este că, în caz de deteriorare intraoperatorie, intubația endotraheală și conversia la OLV convențional pot fi dificile. Mai mult, NITS necesită practică, abilități și o cooperare interdisciplinară excelentă între anestezist și chirurg.

concluzii

În ciuda rezultatelor promițătoare și convingătoare ale studiilor clinice recente, ventilația de protecție a plămânilor a rămas un „subiect fierbinte” în rândul cercetătorilor din domeniul anesteziei și îngrijirii critice. În ciuda fiziopatologiei bine evaluate a VILI și s-au depus eforturi în ultimele decenii pentru a elimina acești factori fiziopatologici, incidența PPC nu a putut fi redusă semnificativ. Nici ventilația cu volum redus de maree, nici utilizarea unor niveluri moderate de PEEP și utilizarea regulată a armelor singure sau în combinație nu ar fi putut rezolva această problemă de asistență medicală la nivel mondial: conceptul LPV pare a fi o căutare a „Sfântului Graal”. Motivul pentru aceasta poate fi că suportul mecanic de ventilare care aplică o presiune pozitivă intermitentă, indiferent de modul de ventilație (modul controlat, asistat sau inteligent dual-controlat), este cel puțin non-fiziologic.

individualizarea setărilor ventilatorii și menținerea respirației spontane fiziologice în timpul ventilației mecanice pot oferi posibilitatea îmbunătățirii ulterioare.

mulțumiri

nici unul.

notă de subsol

conflicte de interese: autorii nu au conflicte de interese de declarat.

declarație etică: autorii sunt responsabili pentru toate aspectele lucrării, asigurându-se că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător.

1. Jing R, El S, Dai H, și colab. Incidența și factorii de risc ai complicațiilor pulmonare postoperatorii după intervenția chirurgicală toracică pentru cancerul pulmonar cu celule mici. Int J Clin Exp Med 2018; 11:285-94.
2. Kelkar KV. Complicații pulmonare postoperatorii după intervenția chirurgicală non-cardiotoracică. Indian J Anaesth 2015; 59:599-605.
3. Slutsky ca, Ranieri VM. Leziuni Pulmonare Induse De Ventilator. N Engl J Med 2013; 369: 2126-36.
4. Ricard JD, Dreyfuss D, Saumon G. leziuni pulmonare induse de Ventilator. Eur Respir J Suppl 2003; 42: 2s-9s.
5. Futier e, Constantin JM, Paugam-Burtz C, și colab. Un studiu de ventilație intraoperatorie cu volum redus de maree în chirurgia abdominală. N Engl J Med 2013; 369:428-37.
6. Hemmes Sn, Gama de Abreu M, Pelosi P și colab. Presiune expiratorie pozitivă ridicată față de cea scăzută în timpul anesteziei generale pentru chirurgia abdominală deschisă( studiul PROVHILO): un studiu multicentric randomizat controlat. Lancet 2014; 384:495-503. Sutherasan y, Vargas M, Pelosi P. ventilație mecanică de protecție în plămânul ne-rănit: revizuire și meta-analiză. Îngrijire Critică 2014; 18: 211.
7. Futier e, Constantin JM, Pelosi P, și colab. Manevra de recrutare intraoperatorie inversează efectele respiratorii induse de pneumoperitoneu dăunătoare la pacienții cu greutate sănătoasă și obezi supuși laparoscopiei. Anesteziologie 2010; 113: 1310-19.
8. Whalen FX, Gajic O, Thompson GB, și colab. Efectele manevrei de recrutare alveolară și presiunea pozitivă expiratorie finală asupra oxigenării arteriale în timpul intervenției chirurgicale bariatrice laparoscopice. Anesth Analg 2006; 102: 298-305.
9. Mols G, Priebe HJ, Guttmann J. recrutarea alveolară în leziuni pulmonare acute. Br J Anaesth 2006; 96: 156-66.
10. Talley HC, Bentz N, Georgievski J, și colab. Cunoașterea și utilizarea manevrelor de recrutare alveolare de către furnizorii de anestezie. J Anesth Clin Res 2012; 3: 325.
11. Chacko J, Rani U. manevre de recrutare alveolare în leziuni pulmonare acute/sindrom de detresă respiratorie acută. Indian J Crit Îngrijire Med 2009; 13: 1-6.
12. SIOBAL MS, Ong H, Valdes J, și colab. Calculul spațiului mort fiziologic: Compararea Capnografiei volumetrice a ventilatorului cu măsurătorile prin Analizor Metabolic și monitor Volumetric de CO2. Îngrijire Respir 2013; 58:1143-51.
13. el-BARADEY GF, El-Shamaa NS. Conformitate versus spațiu mort pentru determinarea optimă a presiunii expiratorii finale pozitive în sindromul de detresă respiratorie acută. Indian J Crit Îngrijire Med 2014; 18:508-12.
14. Pelosi P, Gama de Abreu M, Rocco PRM. Strategii noi și convenționale pentru recrutarea pulmonară în sindromul de detresă respiratorie acută. Îngrijire Critică 2010; 14: 210.
15. Vargas M, Sutherasan Y, Gregoretti C, și colab. Rolul PEEP în UTI și sala de operație: de la Fiziopatologie la practica clinică. Revista Științifică Mondială 2014; 2014: 852356.
16. Pelosi P, Ball L. Mecanica respiratorie la pacienții ventilați mecanic: de la fiziologie la practica clinică la noptieră. Ann Transl Med 2018; 6:375.
17. Kirmeier E, Eriksson LI, Lewald H, și colab. Complicații pulmonare Post-anestezie după utilizarea relaxantelor musculare( POPULAR): un studiu observațional prospectiv multicentric. Lancet Respir Med 2019; 7:129-40.
18. Pompeo e, Mineo D, Rogliani P, și colab. Fezabilitatea și rezultatele rezecției toracoscopice treaz a nodulilor pulmonari solitari. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1761-8.
19. Mineo TC, Tacconi F. chirurgie toracică Nonintubată: un rol principal sau doar o plimbare pe parte? Chin J Cancer Res 2014; 26:507-10.
20. Mineo TC, Tacconi F. De La” treaz „la” îngrijirea anesteziei monitorizate ” Chirurgie Toracică: o evoluție de 15 ani. Cancerul Toracic 2014; 5: 1-13.
21. Chen KC, Cheng YJ, Hung MH, și colab. Rezecția pulmonară toracoscopică nonintubată: o experiență de 3 ani cu 285 de cazuri într-o singură instituție. J Thorac Dis 2012; 4:347-51.
22. Wu CY, Chen JS, Lin YS, și colab. Fezabilitatea și siguranța lobectomiei toracoscopice Nonintubate pentru pacienții cu cancer pulmonar geriatric. Ann Thorac Surg 2013; 95:405-11.
23. Hung MH, Hsu HH, Cheng YJ, și colab. Chirurgie toracoscopică nonintubată: stadiul tehnicii și direcțiile viitoare. J Thorac Dis 2014; 6: 2-9.
24. Tacconi F, Pompeo E. chirurgie toracică non-intubată asistată video: unde stau dovezile? J Thorac Dis 2016; 8: S364-75.
25. Mauri T, Cambiaghi B, Spinelli e, și colab. Respirație spontană: o sabie cu două tăișuri de manevrat cu grijă. Ann Transl Med 2017; 5: 292.
26. Hess Dr. Mecanica respiratorie la pacienții ventilați mecanic. Îngrijire Respir 2014; 59:1773-94.
27. Grinnan DC, Truwit JD. Revizuirea clinică: Mecanica respiratorie în ventilația spontană și asistată. Crit Care. 2005;9:472-84.
28. Ball L, Costantino F, Fiorito M, și colab. Mecanica respiratorie în timpul anesteziei generale. Ann Transl Med 2018; 6:379.
29. Silva PL, Gamma De Abreu M. distribuția regională a presiunii transpulmonare. Ann Transl Med 2018; 6:385.
30. Neumann P, Wrigge H, Zinserling J, și colab. Respirația spontană afectează ventilația spațială și distribuția perfuziei în timpul suportului ventilator mecanic. Crit Îngrijire Med 2005; 33:1090-5.
31. Kleinman BS, Frey K, VanDrunen M, și colab. Mișcarea diafragmei la pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică în timp ce respiră spontan față de respirația cu presiune pozitivă după anestezie și blocarea neuromusculară. Anesteziologie 2002; 97:298-305.
32. Yoshida T, Torsani V, Gomes S, și colab. Efortul spontan provoacă pendelluft ocult în timpul ventilației mecanice. Am J Respir Crit Îngrijire Med 2013; 188:1420-7.
33. Yoshida T, Uchiyama A, Fujino Y. Rolul efortului spontan în timpul ventilației mecanice: plămân normal versus plămân rănit. J Terapie Intensivă 2015; 3: 18.
34. Bosek V, Roy L, Smith RA. Suportul de presiune îmbunătățește eficiența respirației spontane în timpul anesteziei prin inhalare. J Clin Anesth 1996; 8: 9-12.
35. Putensen C, Muders T, Varelmann D, și colab. Impactul respirației spontane în timpul ventilației mecanice. Curr Opin Crit Îngrijire 2006; 12: 13-8.
36. Capdevila X, Jung B, Bernard N, și colab. Efectele modului de ventilație de susținere a presiunii asupra timpului de apariție și a funcției ventilatorii intraoperatorii: un studiu randomizat controlat. PLoS Unul 2014; 9:e115139.
37. Brimacombe J, Keller C, H Inktacrmann C. Ventilația de susținere a presiunii versus presiunea pozitivă continuă a căilor respiratorii cu masca laringiană airway: un studiu încrucișat randomizat al pacienților adulți anesteziați. Anesteziologie 2000; 92:1621-3.
38. Keller C, Sparr HJ, Luger TJ și colab. Rezultatele pacientului cu presiune pozitivă versus ventilație spontană la adulții neparalizați cu masca laringiană. Can J Anaesth 1998; 45: 564-7.
39. Karzai W, Schwarzkopf K. hipoxemie în timpul ventilației cu un plămân. Predicție, prevenire și tratament. Anesteziologie 2009; 110: 1402-11.
40. David P, Pompeo e, Fabbi E. Pneumotorax chirurgical sub ventilație spontană-efect asupra oxigenării și ventilației. Ann Transl Med 2015; 3:106.
41. Szab Z, Tanczos t, Lebak G, și colab. Tehnica anestezică neintubată în bilobectomia deschisă la un pacient cu insuficiență pulmonară severă. J Thorac Dis 2018; 10: E275-80.
42. Kiss G, Castillo M. anestezie non-intubată în chirurgia toracică – probleme tehnice. Ann Transl Med 2015; 3:109.
43. Chen KC, Cheng YJ, Hung MH, și colab. Chirurgie toracoscopică nonintubată folosind anestezie regională și bloc vagal și sedare țintită. J Thorac Dis 2014; 6: 31-6.
44. Kao MC, Lan CH, Huang CJ. Anestezie pentru chirurgie toracică asistată video treaz. Acta Anesteziol Taiwan 2012; 50: 126-30.