nou-debut fibrilatie atriala

analiza Registrului Canadian de fibrilatie atriala (CARAF) datele indică faptul că, în comparație cu bărbații, femeile sunt mai în vârstă la momentul prezentării, sunt mai susceptibile de a solicita sfatul medicului din cauza simptomelor și prezintă rate cardiace semnificativ mai mari în timpul fibrilației atriale (AF). În ciuda eficacității dovedite, warfarina rămâne subutilizată la pacienții cu AF, în special la femeile în vârstă. Cu toate acestea, femeile tratate cu warfarină par a fi deosebit de sensibile la sângerări majore, sugerând necesitatea unei monitorizări atente a intensității anticoagulantelor la această populație.

diferențele de Sex în boala coronariană au primit o atenție considerabilă,123 dar puține studii s-au ocupat de diferențele de sex în aritmii.4 AF este cea mai frecventă aritmie cardiacă susținută în populația generală, iar incidența acesteia crește odată cu vârsta.5 comparativ cu femeile, bărbații au o incidență mai mare A AF la toate grupele de vârstă.6 Cu toate acestea, deoarece există aproape de două ori mai multe femei decât bărbații în grupul cu cel mai mare procent de AF, cei cu vârsta de 75 de ani de la 75 de ani, numărul absolut de bărbați și femei cu AF este egal.78

se știe puțin despre diferențele de sex în prezentarea, tratamentul sau rezultatul AF. Au fost raportate rate cardiace mai mari în timpul AF la femei comparativ cu bărbații,9, precum și recurența mai frecventă a AF paroxistică după cardioversia reușită.10 unele studii au identificat sexul feminin ca factor de risc pentru accident vascular cerebral în prezența AF,1112, dar acest lucru nu a fost demonstrat în toate studiile.13

diferențele de sex în prezentare și cursul clinic pot dicta abordări diferite pentru detectare și gestionare. Având în vedere informațiile limitate disponibile, am examinat diferențele legate de sex în AF prin utilizarea datelor de la CARAF. CARAF este un studiu observațional prospectiv al subiecților înrolați în momentul primului diagnostic de AF confirmat prin ECG.

metode

pacienți

CARAF a început înscrierea pacienților cu AF nou diagnosticat în 1990 în 6 orașe din Canada (Vancouver, Calgary, Londra, Hamilton, Ottawa și Montreal). Un total de 1097 de pacienți cu confirmare ECG a AF au fost înrolați în studiu; 90% dintre pacienți au fost înrolați înainte de sfârșitul anului 1994. Pacienții au fost recrutați din cabinetele medicilor și secțiile de urgență și în timpul internării în spital pentru alte diagnostice. Înscrierile au fost obținute prin screening-ul de rutină și consecvent al pacienților din secțiile de urgență și al pacienților din spital și din recomandări consistente de la medicii generaliști.

eligibilitatea studiului CARAF

criterii de includere

pacienții cu un prim diagnostic de AF sau flutter atrial, confirmat prin ECG, care s-au prezentat din cauza simptomelor sau care au fost diagnosticați în timpul unui examen fizic de rutină au fost incluși în studiu.

criterii de excludere

pacienții au fost excluși din următoarele motive: antecedente de AF; AF sau flutter ca urmare a testelor de electrofiziologie, angiografie sau Ganz Swan sau inserarea sau îndepărtarea stimulatorului cardiac; <1 an de supraviețuire preconizată din cauza unei boli majore care pune viața în pericol; incapacitatea de a da consimțământul informat; și incapacitatea de a raporta pentru urmărire.

colectarea datelor

la momentul înscrierii, a fost completat un formular detaliat de date de bază care a înregistrat simptome (amețeli, oboseală, greață, anxietate, dureri toracice, palpitații, dispnee, presincop și sincopă), date clinice și de laborator (niveluri de tiroxină și hormon de stimulare a tiroidei, tensiune arterială și ritm cardiac), istoric medical (antecedente cerebrovasculare, cardiovasculare, endocrine, fumat și alcool), date ECG și ecocardiografice (dimensiuni atriale și ventriculare și starea valvei), istoricul medicamentelor și intervențiile terapeutice (farmacologice intervenție și cardioversie electrică). Vizitele de urmărire au fost efectuate la 3 luni, 1 an și apoi anual. Informații detaliate privind recurența AF, utilizarea medicamentelor, intervențiile terapeutice și istoricul clinic au fost colectate la fiecare vizită de urmărire. Tratamentul a fost la discreția îngrijitorului fiecărui pacient și nu a fost regizat de anchetatorii CARAF.

definiții

recurența AF la fiecare vizită de urmărire a fost clasificată în forme paroxistice și cronice. AF cronică a fost definită ca Af continuă suspectată, cu dovezi ECG ,la 2 vizite separate>la 7 zile distanță. AF paroxistică a fost definită ca episoade de AF de durată <7 zile care ulterior au revenit la ritmul sinusal. Revenirea la ritmul sinusal normal a fost indusă predominant (93%).

o sângerare majoră a fost definită ca fiind una care a necesitat transfuzie sau intervenție chirurgicală sau care a dus la o>20-g / l scădere a hemoglobinei.

pentru a facilita analiza utilizării medicamentelor, au fost definite următoarele categorii: blocante, deoarece acestea au fost cele mai frecvent utilizate medicamente pentru controlul ratei și medicamentele antiaritmice sotalol, propafenonă și amiodaronă, deoarece acestea au fost cele mai frecvent utilizate antiaritmice.

evenimentele rezultate au inclus progresia către AF cronică, recurența AF paroxistică, infarct miocardic, accident vascular cerebral, sângerare majoră și deces. Tratamentul și recurența analizelor FA au fost limitate la 3 ani de urmărire.

analiza statistică

mijloacele variabilelor continue au fost examinate prin testul T al elevului, iar variabilele categorice au fost examinate prin testul XV2; pentru dimensiunile mici ale eșantionului, a fost utilizat testul Fisher exact. Riscul de sângerare a fost analizat utilizând metoda Cox proportional hazards. Toate testele de semnificație au fost pe 2 fețe și o valoare de P<0,05 a fost aleasă ca limită pentru semnificația statistică.

rezultate

populația de studiu

dintre cei 1097 subiecți înrolați la momentul inițial, 198 au fost excluși deoarece AF-ul lor a fost precipitat prin intervenții chirurgicale cardiotoracice. Acest subgrup va fi analizat într-un studiu separat. Din restul de 899 de subiecți, 9 (1%) au fost pierduți în urma monitorizării. Vizite de trei ani au fost finalizate la 773 (86%) dintre subiecți.

caracteristicile inițiale

tratamentul

utilizarea medicamentelor cardiace nu a variat în funcție de sex. Utilizarea medicamentelor la momentul diagnosticării și din nou după evaluarea inițială și intervenția este prezentată în tabelul 2. Digoxina a fost cel mai frecvent prescris medicament pentru managementul inițial în această cohortă. Utilizarea warfarinei la momentul diagnosticului a fost extrem de scăzută (2,8%), dar a crescut de peste 10 ori până la încheierea vizitei inițiale (31,6%).

deși prevalența generală a utilizării antitrombotice nu a variat în funcție de sex (63,8%), alegerea terapiei a făcut-o. Femeile cu vârsta de 75 de ani (n=67) au fost cu 54% mai puțin susceptibile de a primi warfarină, dar de două ori mai susceptibile de a primi acid acetilsalicilic decât bărbații cu vârsta de 75 de ani (N=81). Am modelat vârsta și sexul ca predictori ai utilizării antitrombotice și am demonstrat o interacțiune semnificativă între sex și vârstă 75 ani (P=0,025).

pentru a determina dacă utilizarea mai mică la femeile mai în vârstă s-a datorat unui risc perceput mai mic de accident vascular cerebral, am examinat utilizarea warfarinei în cohorta în vârstă de 75 de ani cu factor de risc de accident vascular cerebral de la 1 la 1. Factorii de risc pentru accident vascular cerebral au inclus antecedente de accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitor, hipertensiune arterială, diabet sau insuficiență cardiacă congestivă. În rândul vârstnicilor cu factor de risc de accident vascular cerebral 1 din numărul 1, bărbații (44,9%) au fost semnificativ mai predispuși să ia warfarină decât femeile (24,5%) (P=0,034).

la vizita inițială, 69,9% din cohortă a suferit intervenții farmacologice sau electrice acute pentru a restabili ritmul sinusal normal, 52,8% au suferit doar terapie farmacologică, 15,2% au suferit atât terapie farmacologică, cât și cardioversie electrică, iar 2% au suferit doar cardioversie electrică. Bărbați (19.6%) au fost mai susceptibile de a suferi cardioversie electrică decât femeile (13,3%) (P=0,039). Conversia la ritmul sinusal normal a fost la fel de reușită la femei (75,9%) și bărbați (79,3%).

peste 3 ani de urmărire, ratele ulterioare de intervenții terapeutice (cardioversie electrică 17,1%, ablație prin radiofrecvență 2,7% și implantarea stimulatorului cardiac 8,6%) nu au variat în funcție de sex.

rezultate

recurența AF paroxistică, determinată fie de ECG (documentată), fie de istoricul simptomelor în concordanță cu episoadele de AF (nedocumentate), a fost înregistrată la fiecare vizită de urmărire. Proporția femeilor cu recurențe de AF (documentate și nedocumentate) la fiecare vizită de urmărire a fost semnificativ mai mare decât proporția bărbaților cu astfel de recurențe (Figura 1).

În ciuda sarcinii mai mari a AF paroxistică, progresia cumulativă la AF cronică la vizita de 3 ani a fost identică la bărbați și femei (18,9%), iar timpul mediu până la progresie a fost similar la femei (1092 zile) și bărbați (1138 zile) (P=0,35).accidentele vasculare cerebrale totale (n = 63), infarcturile miocardice (N=32) și sângerările majore (N=36) nu au variat în funcție de sex (Figura 2). Cu toate acestea, a existat o interacțiune semnificativă între sex și utilizarea warfarinei pentru riscul unei sângerări majore (P=0, 006). Femeile care au luat warfarină au avut de 3,35 ori mai multe șanse de a suferi o sângerare majoră decât bărbații care au luat warfarină. Nouă dintre cele 10 femei care au suferit o sângerare majoră au avut vârsta <75 de ani. CARAF nu a colectat date privind Raportul internațional normalizat (INR) la vizitele de studiu; aceste date au fost raportate numai dacă pacientul a prezentat o sângerare. INR medie pentru 10 femei pe warfarină care au avut o sângerare a fost 4.02 2.96, în timp ce INR la bărbați a fost 4.37 3.64 (p=0.787). Riscul relativ ajustat în funcție de vârstă pentru o sângerare majoră la femeile care au primit warfarină, comparativ cu femeile care nu au primit warfarină, a fost de 5, 49. Utilizarea warfarinei nu a fost un predictor al riscului ajustat în funcție de vârstă pentru o sângerare majoră la bărbați (Tabelul 3).

au existat 149 de decese în această cohortă; 57,7% s-au datorat cauzelor cardiovasculare. Principala cauză cardiovasculară de deces a fost aritmia (45%). Deși femeile au fost la fel de susceptibile de a muri din cauze cardiovasculare ca și bărbații, au existat diferențe de sex în ceea ce privește tipurile de deces cardiovascular (Figura 3). Dintre bărbații care au murit, 17,5% au murit din cauza insuficienței cardiace congestive, comparativ cu 5.8% dintre femei (P=0,045). Incidența infarctului miocardic nu a variat în funcție de sex, dar din cele 5 infarcte miocardice fatale, 4 au fost la femei (7,7%) (testul exact Fisher, P=0,05). Ajustarea pentru vârstă nu a modificat asocierea. Categoria „Altele” a inclus complicații care decurg din boala vasculară periferică și moartea perioperatorie după intervenția chirurgicală cardiacă.

discuție

într-o cohortă de adulți cu AF nou-debut, femeile în vârstă de 75 de ani au avut jumătate din probabilitatea de a primi warfarină decât bărbații mai în vârstă. Cu toate acestea, femeile care au primit warfarină, predominant cele cu vârsta <75 de ani, au avut de 3,35 ori mai multe șanse de a suferi o sângerare majoră decât bărbații care au primit warfarină. Femeile au fost, de asemenea, semnificativ mai susceptibile de a raporta episoade nedocumentate de AF paroxistică la vizitele de urmărire decât bărbații, dar incidența AF documentată ECG nu a variat semnificativ în funcție de sex și nici progresia către AF cronică.

constatarea că femeile sunt mai în vârstă la momentul primei prezentări cu AF este în concordanță cu incidența bolii cardiace ischemice, o afecțiune pentru care femeile sunt, în medie, cu 10 ani mai în vârstă decât bărbații la momentul prezentării.14 observația că femeile au avut rate cardiace mai rapide în timpul AF este în concordanță cu rezultatele studiilor controlate randomizate de fibrilație atrială (CRAFT) la pacienții cu AF paroxistică simptomatică care necesită terapie medicamentoasă.9 s-ar putea specula că, având în vedere vârsta mai înaintată a femeilor din această cohortă, ritmul cardiac crescut s-ar putea datora tonusului vagal mai scăzut. Cu toate acestea, ajustarea pentru vârstă nu a modificat asocierea. Prevalența mai mare a disfuncției tiroidiene în această cohortă reflectă predominanța feminină a acestei tulburări în populația generală.15 povara mai mare a bolii ischemice în rândul bărbaților poate fi o reflectare a distribuției relativ tinere a acestei populații, în care manifestarea anterioară a bolii ischemice la bărbați va contribui la o povară relativ mai mare. Într-o cohortă mai veche, această diferență poate să nu persiste. Incidența mai mică a prezentării asimptomatice la momentul inițial în rândul femeilor este o constatare interesantă, deși nu neașteptată. În sondajele de sănătate și studiile privind raportarea simptomelor fizice, femeile au raportat simptome mai frecvent decât bărbații.1617

majoritatea studiilor care demonstrează beneficiul warfarinei pentru profilaxia AVC la pacienții cu AF au fost publicate la începutul anilor 1990, în perioada în care CARAF a recrutat primii pacienți. Vizitele de bază pentru cohorta CARAF au avut loc între aprilie 1990 și începutul anului 1996, cu >90% finalizate înainte de sfârșitul anului 1994. Acest lucru poate explica utilizarea scăzută a warfarinei în această cohortă. Deși o întârziere în adoptarea constatărilor bazate pe dovezi poate explica utilizarea generală scăzută a warfarinei, aceasta nu explică de ce femeile în vârstă sunt mai puțin susceptibile de a primi warfarină decât bărbații în vârstă. Prevenirea AVC publicată recent în fibrilația atrială III (SPAF-III) identifică în mod specific femeile cu vârsta >75 de ani ca grup cu risc ridicat.18 de asemenea, diferența de sex nu pare să fie legată de diferențele de risc de accident vascular cerebral. În subgrupul de subiecți cu vârsta de 75 de ani, cu factor de risc de accident vascular cerebral, cu vârsta de 75 de ani, utilizarea anticoagulantelor a fost încă semnificativ mai mică la femei. Rezultatele noastre sunt în concordanță cu cele raportate într-un studiu recent care a examinat utilizarea anticoagulantelor într-o cohortă Comunitară din Northumberland, MAREA BRITANIE.19 în acest studiu, s-a constatat că anticoagulantele sunt, de asemenea, subutilizate la femeile în vârstă. Rezultatele noastre sunt în contrast cu constatările lui Perez și colab ,20 care au raportat o subutilizare semnificativă a warfarinei în rândul pacienților cu vârsta de 75 de ani (8.1%) comparativ cu pacienții mai tineri (42,2%), indiferent de sex. În CARAF, utilizarea warfarinei, deși scăzută, nu a diferit semnificativ între cei cu vârsta de 75 de ani (29,1%) și cei cu vârsta <75 de ani (32,4%).

utilizarea medicamentelor cardiace pentru gestionarea inițială a AF nu diferă între sexe. Digoxina a fost medicamentul cel mai frecvent prescris la vizita inițială, după intervenția acută pentru controlul ratei ventriculare. Agenții antiaritmici au fost al doilea medicament cel mai frecvent prescris: sotalol (21,7%), propafenonă (8,3%) și amiodaronă (2,1%).

incidența mai mare a recurenței AF paroxistică la femei s-a datorat unei proporții mai mari de Af raportate, dar nedocumentate. Deși a existat o tendință de incidență mai mare a episoadelor documentate ECG de AF paroxistică la femei, Acest lucru nu a fost semnificativ. Progresia către AF cronică a fost, de asemenea, independentă de sex. Incidența mai mare a AF raportată, dar nu documentată, poate fi o reflectare a tendinței femeilor de a raporta simptomele mai frecvent decât bărbații. Ceea ce nu este clar este dacă episoadele nedocumentate sunt cu adevărat AF sau dacă femeile sunt mai susceptibile să simtă orice perturbare ritmică. Recurența mai frecventă a AF paroxistică la femei a fost,de asemenea, raportată de Suttorp și colab., 10 care au folosit o definiție a Af paroxistică echivalentă cu agregatul nostru de Af documentat ECG și nedocumentat.

incidența generală a accidentului vascular cerebral, a infarctului miocardic și a sângerărilor majore nu a variat în funcție de sex, dar femeile care au luat warfarină au fost 3.De 35 de ori mai multe șanse de a prezenta o sângerare majoră, 9 din 10 sângerări apar la femeile cu vârsta <75 de ani. După cum era de așteptat, INRs la momentul sângerării au fost ridicate, dar nivelurile au fost similare la bărbați și femei. Această constatare nu a fost raportată anterior în niciunul dintre studiile majore cu AF.21 rezultatele studiului de față pot fi o reflectare a diferenței de intensitate a monitorizării într-un cadru de studiu clinic față de practica din viața reală. Este interesant de observat că un studiu recent privind utilizarea anticoagulantelor orale și riscul de sângerare la o populație după spitalizare pentru tromboză venoasă profundă a raportat, de asemenea, un risc crescut de sângerare asociat sexului feminin (pericol relativ 1, 7, IÎ 95% 1, 3 până la 2, 2).22 de studii clinice cu regimuri trombolitice au arătat, de asemenea, un risc crescut de sângerare în rândul femeilor.32324

CARAF este supus multor limitări inerente studiilor observaționale. Prejudecățile de selecție și de recomandare sunt 2 considerente importante în prezentul studiu. Majoritatea pacienților au fost recrutați din departamentele de urgență (41%) sau internări în spital pentru alte diagnostice (30%), care au fost predominant de origine cardiovasculară. Deși potențial limitând generalizabilitatea constatărilor noastre, CARAF oferă totuși informații despre modelele actuale de practică în această populație. Femeile (64,9%) au fost la fel de susceptibile de a fi recrutate din internări în spital sau secții de urgență ca și bărbații (64,9%). Prejudecățile de selecție și de recomandare, dacă sunt prezente, par a fi independente de sex, care este punctul central al comparațiilor din prezentul studiu.

Clasificarea greșită a comorbidităților inițiale și recurența AF este, de asemenea, posibilă. Ne-am bazat pe intervievatorii pacienților, de către asistente medicale instruite, pentru a obține istoricul medical. Astfel, acuratețea informațiilor despre comorbiditate depinde în mare măsură de rechemarea pacientului, deși prezența unor comorbidități (cum ar fi hipertensiunea și diabetul) ar putea fi coroborată de utilizarea medicamentelor. Cu toate acestea, clasificarea greșită este probabil să fie nediferențială în ceea ce privește sexul. Recurența AF a fost monitorizată la vizitele anuale și, prin urmare, a fost supusă rechemării pacienților cu privire la evenimentele din anul precedent. Cercetările sugerează că femeile sunt mai predispuse să raporteze simptome decât bărbații, iar acest lucru poate explica incidența mai mare a AF paroxistică nedocumentată în rândul femeilor.1617 din cauza limitărilor designului studiului, este, de asemenea, posibil ca unele dintre asociațiile pe care le raportăm să se datoreze confuziilor nemăsurate.

într-un studiu prospectiv de cohortă la subiecți cu AF cu debut nou, comparativ cu bărbații, femeile au fost mai în vârstă, au fost mai simptomatice și au prezentat frecvențe cardiace mai mari în timpul fa. Utilizarea warfarinei în această cohortă a fost scăzută. În special, femeile în vârstă au fost semnificativ mai puțin susceptibile de a primi terapie cu warfarină decât bărbații în vârstă, chiar și după ajustarea factorilor de risc pentru accident vascular cerebral. Când terapia anticoagulantă a fost utilizată la femei, predominant la cei cu vârsta <75 de ani, riscul relativ ajustat în funcție de vârstă de sângerare majoră a crescut cu >de 5 ori. Această constatare necesită investigații suplimentare și implică necesitatea unei monitorizări atente a intensității anticoagulante la femei.

note de subsol