rezumat
anevrismul sinusului Valsalva este o anomalie cardiacă neobișnuită; cu toate acestea, cea mai frecventă complicație este ruperea în camerele inimii drepte sau rareori spre camerele stângi. Un anevrism rupt duce de obicei la un șunt aortocardiac și agravarea progresivă a insuficienței cardiace. Raportăm un caz al unui bărbat de 21 de ani care a suferit un anevrism al sinusului rupturii Valsalva în atriul drept care a suferit o reparație chirurgicală de succes.
1. Introducere
anevrismul sinusului aortic, cunoscut și sub numele de sinusul Valsalva (SV), este rar. Când este prezent, este de obicei fie în sinusul drept, fie în sinusul necoronar, rareori în sinusul stâng . Un sinus aortic este una dintre porțiunile anatomice ale aortei ascendente, care se află chiar deasupra valvei aortice. Există trei sinusuri aortice: stânga anterioară, dreapta anterioară și posterioară. Acest tip de anevrism este de obicei congenital și poate fi asociat cu defecte cardiace. Uneori este asociat cu sindromul Marfan sau sindromul Loeys-Dietz, dar poate rezulta și din sindromul Ehlers-Danlos, ateroscleroză, sifilis, necroză mediană chistică, leziuni toracice sau endocardită infecțioasă.
dacă nu este rupt, poate fi asimptomatic și, prin urmare, poate rămâne nedetectat până când apar simptomele sau se efectuează imagistica radiologică din alte motive . Prezentăm un caz de anevrism congenital de sinus aortic rupt care a fost diagnosticat folosind ecocardiografie bidimensională și aortografie.
2. Poveste de caz
un bărbat de 21 de ani a fost adus la secția de urgență (ED) cu dispnee acută și hipotensiune arterială. El efectua serviciul militar ca soldat, iar prietenii săi nu au raportat nimic remarcabil despre sănătatea sa până când s-a prăbușit brusc în acea seară. Primul său examen fizic în ED a relevat o stare generală slabă, cu impulsuri nepalpabile, diaforeză profundă și letargie. Ritmul cardiac a fost de 120 bpm, iar tensiunea arterială a fost de 70/30 mmHg. A fost prezentă distensia venoasă jugulară. Avea sunete pulmonare normale și un murmur sistolodiastolic era audibil în regiunea mezocardiacă. ECG a prezentat tahicardie sinusală cu axă normală. Analiza gazelor arteriale din sânge a evidențiat desaturarea oxigenului cu alcaloză respiratorie. El a fost evaluat inițial pentru embolie pulmonară acută, care a fost exclusă cu o angiogramă CT pulmonară. Consultantul de cardiologie de gardă a efectuat o ecocardiogramă de urgență (ecou). Ecoul a dezvăluit o imagine asemănătoare inelului în atriul drept (RA) în vederea apicală cu patru camere. În vizualizările modificate, această imagine asemănătoare inelului sa dovedit a fi o proeminență a SV la RA la nivelul valvei tricuspide (Figura 1). În Doppler color, a existat un jet de mare viteză direct pe partea atrială a tricuspidului printr-un orificiu de 2 mm. Pacientul a fost imediat transferat la laboratorul de cateterizare pentru confirmarea patologiei și a anomaliilor suplimentare. Aortograma chiar deasupra valvelor aortice a fost singura imagine care a fost luată care a fost suficientă pentru a demonstra regurgitarea brută a contrastului de la sinusul anevrismului Valsalva (SVA) la atriul drept și ventriculul drept (Figura 2). Nu a existat regurgitare aortică valvulară în ventriculul stâng. Diametrul aortei a fost măsurat ca 41 mm la nivelul SV și 31 mm la porțiunea tubulară. Pacientul a suferit o intervenție chirurgicală de urgență pentru repararea rădăcinii aortice. După sternotomia mediană, la inspecție, camerele cardiace drepte au fost dilatate și edematoase. Sub bypass cardiopulmonar (CPB), o lacrimă cm a fost descoperită chiar deasupra comisurii cuspidelor drepte și non-coronariene, interconectând aorta cu atriul drept. S-a făcut o atriotomie dreaptă, iar defectul care s-a deschis ușor superior valvei tricuspide a fost reparat în primul rând cu prolenă 4/0. S-a efectuat un plasture plasture pentru defectul de pe partea aortică folosind o grefă Dacron și 4/0 prolene. După antrenarea inimii drepte, CPB a fost încheiat cu succes cu suport inotrop complet (timp de prindere încrucișată: 98 min; timp CPB: 192 min). Deoarece inima a fost extrem de edematoasă și umflată, sternul a fost lăsat deschis, iar pielea și țesuturile subcutanate au fost suturate închise. Sternul a fost închis fără evenimente după 24 de ore. Pacientul a fost externat în ziua a șaptea postoperatorie. La urmărirea în ambulatoriu, el era în stare bună de sănătate la trei luni.
anevrism sinusal Valsalva în vedere apicală cu cinci camere.
3. Discuție
sinusul anevrismului Valsalva este mai puțin frecvent și se întâlnește în 0,14–0,96% din cazurile de chirurgie cardiacă deschisă. Se raportează că incidența SVA variază între 0,1 și 3,5% din toate defectele cardiace congenitale . O serie de autopsii de 8138 de persoane sugerează o prevalență de 0,09% în populația generală . SVA are o preponderență masculină marcată (4 : 1), iar incidența este mai mare la populațiile asiatice . Anevrismele rupte sunt cele mai frecvente la bărbați și în a treia sau a patra decadă a vieții . În 1919, Abbott a stabilit în mod clar o etiologie congenitală pentru SVA . SVA dobândită apare mai rar și este cauzată de afecțiuni care afectează peretele aortic, cum ar fi infecția (sifilis, endocardită bacteriană sau fungică și tuberculoză), boli degenerative (ateroscleroză, tulburări ale țesutului conjunctiv și necroză medială chistică) sau traumatisme toracice . SVA neîntreruptă este de obicei asimptomatică. În prezent, cu modalitățile imagistice neinvazive, cum ar fi ecocardiografia și RMN, acestea sunt mai frecvent diagnosticate. Dispneea de efort, palpitațiile și durerea toracică asemănătoare anginei au fost raportate la pacienții cu Ava neîntreruptă . SVA este de obicei diagnosticată în stabilirea unei rupturi. Cele mai multe rupturi se dezvoltă între 20 și 40 de ani. Electrocardiogramele prezintă de obicei criterii de tensiune pentru hipertrofia ventriculului stâng și anomaliile undei ST-T. Consecințele ruperii depind de mărimea și rapiditatea procesului care duce la rupere. La o treime dintre pacienți, Manevrarea de la stânga la dreapta imediat după ruperea unui anevrism în partea dreaptă a inimii produce dispnee acută și dureri în piept. Cu toate acestea, jumătate dintre pacienți observă agravarea treptată a dispneei, oboselii, durerii toracice și edemului periferic pe parcursul mai multor luni sau chiar ani după ruptură, iar restul pacienților sunt încă asimptomatici la momentul diagnosticului . Pacientul nostru a prezentat dispnee și în cele din urmă colaps hemodinamic. Anevrismul rupt în atriul drept a fost confirmat prin ecocardiografie și aortografie. Diagnosticul clinic al unui SVA rupt poate fi dificil. Sinusul anevrismelor Valsalva poate provoca murmure continue atunci când se rup în inima dreaptă. În aproape toate cazurile, ruptura are loc de la SV drept sau necoronar în camerele inimii drepte. Murmurul se aude cel mai tare la marginea sternală inferioară sau xifoidă. Accentuarea diastolică a acestui murmur este un semn important al SVA rupt diferențiat de canalul arterial patentat. Tensiunea arterială diastolică scăzută este o altă constatare clinică. Diagnosticul clinic al SVA rupt poate fi ușor confirmat prin ecocardiografie. Ecocardiografia bidimensională cu flux de culoare oferă un mijloc neinvaziv precis de a demonstra anevrismul în sine și manevrarea de la stânga la dreapta după ruptură. Dilatarea asimetrică a rădăcinii aortice de către SVA poate fi ușor vizualizată. Ecocardiografia Doppler în stabilirea SVA ruptă în camerele inimii drepte demonstrează fluturarea pliantelor valvei tricuspide, un jet de culoare din rădăcina aortică în atriul sau ventriculul drept și deschiderea diastolică a valvei pulmonare. Corecția chirurgicală este indicată de urgență după confirmarea prin ecocardiografie și cateterism cardiac, dacă este necesar. Dacă tratamentul este administrat cât mai curând posibil, dezvoltarea insuficienței cardiace congestive, a endocarditei infecțioase și a mortalității va fi redusă. Ruptura SVA este o afecțiune care poate fi confundată cu embolia pulmonară și poate provoca consecințe catastrofale cu administrarea trombolitică inutilă. Disecția aortică și infarctul miocardic trebuie, de asemenea, luate în considerare în diagnosticul diferențial al SVA rupt.