peste 20 de ani de experiență cu homogrefa aortică în înlocuirea valvei aortice în timpul endocarditei infecțioase acute

În ciuda controverselor, homogrefa aortică se presupune că este cea mai bună opțiune în endocardita infecțioasă acută (AIE), datorită rezistenței sale la reinfecție. Cu toate acestea, complexitatea tehnică și riscul de deteriorare structurală în timp au limitat utilizarea acesteia. Scopul acestui studiu a fost de a evalua rezultatele pe termen lung ale homogrefei aortice pentru tratamentul endocarditei infecțioase în instituția noastră, acordând o atenție deosebită predictorilor supraviețuirii și reoperării homogrefei.

cohorta include 112 pacienți care au suferit înlocuirea valvei aortice cu un homograft aortic pentru AIE între ianuarie 1990 și decembrie 2014.

cincisprezece pacienți (13,4%) au murit în primele 30 de zile după operație. Doi pacienți au fost pierduți pentru urmărire după externarea din spital; prin urmare, 95 de pacienți au fost disponibili pentru analize pe termen lung. Durata mediană a urmăririi a fost de 7,8 ani (IQR 4,7-17,6). Cinci pacienți (5,3%) au suferit o recurență a endocarditei infecțioase (1 recidivă și 4 episoade noi). Șaisprezece pacienți (16,8%) au fost reoperați pentru degenerarea structurală a valvei (SVD; N = 14, 87,5%) sau pentru recurența infecției (n = 2, 12,5%). Absența reoperării homogrefei pentru endocardită infecțioasă sau degenerare structurală a homogrefei la 10 și 15 ani postoperator a fost de 86,3 5,5 și, respectiv, 47,3 11,0%. Pentru pacienții care au necesitat reoperarea homogrefei, intervalul median până la reintervenție a fost de 11,6 ani (IQR 8,3–14,5). Supraviețuirea pe termen lung a fost de 63,6% (IÎ 95% 52,4–72,8%) și 53,8% (IÎ 95% 40,6–65,3%) la 10 și, respectiv, 15 ani.

utilizarea homograftului aortic în endocardita acută a valvei aortice este asociată cu un risc remarcabil de scăzut de infecție recidivantă și o supraviețuire foarte acceptabilă pe termen lung. Riscul de reoperare datorat SVD este semnificativ după un deceniu, în special la pacienții tineri. Homograftul aortic pare a fi ideal pentru reconstrucția valvei aortice și a structurilor cardiace deteriorate de procesul infecțios, în special în chirurgia timpurie.

A causative organism was identified in 101 patients (90.2%), whereas 10 patients (8.9%) au avut culturi de sânge negative.diagnosticul endocarditei infecțioase s-a bazat pe constatări clinice, ecografice și biologice conform criteriilor revizuite ale Duke . Chirurgia a fost indicată în conformitate cu cele mai actualizate linii directoare American Heart Association/American College of Cardiology (ACC/AHA) în fiecare moment; a fost luată în considerare o intervenție chirurgicală urgentă pentru pacienții cu șoc cardiac sau septic, regurgitare severă a valvei, vegetații mari și mobile, abces perianular, insuficiență cardiacă progresivă, embolie sistemică sau rezistență la tratamentul cu antibiotice. Proporția diferitelor indicații de funcționare este ilustrată în tabelul 1.

recurențele infecției valvei au fost clasificate în conformitate cu orientările Societății Europene de Cardiologie (ESC) din 2015 privind gestionarea endocarditei infecțioase (recidiva se referă la un episod repetat de endocardită cauzat de același microorganism, în timp ce reinfecția este un nou episod cauzat de un microorganism diferit).

tehnici Operative

majoritatea operațiilor au fost efectuate printr – o sternotomie mediană, bypass cardiopulmonar standard și o cardioplegie de sânge cald; cardioplegia rece a fost utilizată la 23 de pacienți (20,5%) și mai ales în prima perioadă a studiului (până la sfârșitul anului 1999).scopul principal al intervenției chirurgicale a fost de a elimina complet toate țesuturile infectate și de a reconstrui structurile cardiace deteriorate. Implantarea subcoronară și tehnicile de includere a Cilindrilor au fost utilizate în cea mai mare parte în prima perioadă a studiului și când Niciun abces nu a complicat intervenția chirurgicală; ori de câte ori a fost prezent un abces, tehnica de alegere a fost implantarea rădăcinii independente.

Homogrefele au fost toate crioconservate și furnizate de Banca Europeană de Homogrefă (Ehb, Bruxelles, Belgia).

urmărire

datele de urmărire clinică au fost colectate printr-un chestionar trimis tuturor pacienților. În cazul în care chestionarul nu a fost returnat sau incomplet, contactul telefonic a fost făcut cu pacientul sau medicul de referință. Spitalizarea ulterioară și datele de vizită de rutină au fost colectate din înregistrările spitalului și din rapoartele cardiologilor. Timpul de urmărire a fost calculat fie până la deces, fie până la ultimul contact verificat cu pacientul. Timpul de urmărire pentru evenimentele legate de valve a fost calculat până la ultima evaluare valabilă a acestor complicații, iar pacienții au fost cenzurați în momentul decesului. Completitudinea urmăririi a fost calculată în conformitate cu Clark și colab. și a fost de 93,5%. Durata mediană a urmăririi în această serie este de 7,8 ani (IQR 4,7-17,6), iar urmărirea cumulată este de 782,5 ani–pacient. Morbiditatea și mortalitatea au fost raportate în conformitate cu 2008 Society of Thoracic Surgeons/American Association for Thoracic Surgery/European Association for Cardio-Thoracic Surgery guidelines . Mortalitatea timpurie a fost definită ca orice deces care a avut loc în timpul șederii în spital sau în primele 30 de zile după operație, în timp ce orice alt deces a fost considerat o moarte târzie. Rezultatele clinice de interes au fost moartea precoce și tardivă, reoperarea valvei, endocardita infecțioasă recurentă și evenimentele tromboembolice și hemoragice legate de valvă.

analiza statistică

toate variabilele continue au fost distribuite în mod normal după verificarea cu testul Shapiro–Wilk și au fost raportate ca fiind media DS-ului inqq. Variabilele categorice au fost raportate ca proporții. Supraviețuirea a fost estimată cu un estimator Kaplan–Meier. Un model de risc proporțional (regresia Cox) a fost construit pentru a identifica predictori semnificativi ai morții timpurii și târzii. Variabilele care au fost semnificative în analiza univariabilă au fost incluse într-un model multivariabil împreună cu cele clinice semnificative (cum ar fi vârsta și sexul, deși au fost semnificative sau nu la testul univariabil). Testul T al studentului a fost utilizat pentru a detecta diferențe semnificative între grupuri pentru variabile continue și testele exacte ale lui 72 sau Fishers (când una sau mai multe dintre celule aveau un număr așteptat de 5 sau mai puțin) pentru analiza proporțiilor.

rezultatele au fost considerate semnificative statistic la o valoare p cu două cozi de 0,05. Toate analizele au fost efectuate cu STATA 11.2 (StataCorp LP, College Station, TX, SUA).

rezultate

morbiditate și mortalitate precoce

unsprezece pacienți (9.8%) a necesitat reexaminarea toracică pentru sângerare în perioada postoperatorie imediată, în timp ce 1 pacient (0, 9%) a necesitat grefare by-pass urgentă pentru complicații ischemice coronariene. În plus față de cei 2 pacienți care au avut bloc atrioventricular complet (a-V) preoperator, 11 pacienți (9,8%) au avut un diagnostic postoperator de bloc A-V complet și au suferit o implantare permanentă a stimulatorului cardiac în decurs de 30 de zile.

mortalitatea de 30 de zile pentru întreaga cohortă a fost de 13,4% (IÎ 95% 7,7-21,1%; n = 15). Opt pacienți din 59 cu abces au murit devreme după operație, reprezentând un risc de deces de 30 de zile de 13,6% (IÎ 95% 6,0-24,9%) în prezența unui abces. Pe de altă parte, 7 din 53 de pacienți fără abces au murit devreme pentru un risc de deces de 13,2% (IÎ 95% 5,4–25,3%). Diferența de mortalitate de 30 de zile între aceste două grupuri nu a fost semnificativă statistic (P = 0,9). În mod similar, 9 din 46 de pacienți cu PVE au murit devreme după operație, reprezentând un risc de 30 de zile de deces de 17,4% în prezența PVE. În grupul de NVE, 6 din 66 de pacienți au murit devreme pentru un risc de 30 de zile de deces de 9,1%. În mod similar, diferența de mortalitate timpurie între aceste două grupuri nu a fost semnificativă statistic (P = 0,15). La analiza de regresie Cox univariabilă, niciunul dintre vârstă, sex, PVE, prezența unui abces, tehnica implantării homogreftului, procedurile asociate și agentul patogen cauzal nu au fost predictori semnificativi ai morții timpurii.

mortalitate tardivă

doi pacienți au fost pierduți din urmărire; prin urmare, 95 de pacienți (84,8%) au fost disponibili pentru analize pe termen lung.

mortalitatea tardivă pentru întreaga cohortă a fost de 28,4% (n = 27); un deces cardiac a fost diagnosticat la 11 pacienți (40,7%). Prin urmare, supraviețuirea globală pe termen lung a fost de 80, 1% (IÎ 95% 71.3–86.4%), 73.9% (95% IÎ 64.5–81.3%), 63.6% (95% IÎ 52,4-72,8%) și 53,8% (IÎ 95% 40,6–65,3%) la 1, 5, 10 și, respectiv, 15 ani.

la analiza de regresie Cox univariabilă a întregii cohorte, numai vârsta a fost un predictor semnificativ al morții tardive (HR 1,04, IÎ 95% 1,02–1,07, P = 0,01), în timp ce abcesul, sexul feminin, agentul patogen cauzal și endocardita valvei protetice nu au fost.

cu toate acestea, atunci când se iau în considerare numai pacienții care au supraviețuit perioadei perioperatorii, abcesul a fost un factor de risc semnificativ pentru mortalitatea tardivă. Cu toate acestea, o proporție mai mare de femei și valve protetice au fost găsite în grupul cu abces comparativ cu cel al grupului fără abces (29,4 vs 7%, P = 0,004 și 47,1 vs 28,2%, P = 0,05, respectiv). Prin urmare, după ajustarea în funcție de vârstă, sex și valvă protetică, abcesul a fost asociat cu un RR de 3,2 de deces tardiv (IÎ 95% 1,3–8,1, P = 0,01).

reoperațiile Homogrefei aortice

reoperarea tardivă a apărut la 16 pacienți (16.8%) la un timp median de 11,6 ani (IQR 8,3–14,5) după prima operație. Reoperarea a fost necesară în 14 cazuri (87,5%) pentru degenerarea structurală a valvei (SVD; 3 stenoză și 11 regurgitări) și în 2 cazuri (12,5%) pentru un nou episod de endocardită. Niciun pacient nu a murit la reoperare.

la analiza de regresie Cox, vârsta tânără a fost un factor de risc semnificativ pentru reintervenție (HR 0,96, IÎ 95% 0,92–0,99, P = 0,02), în timp ce prezența abcesului, PVE, tehnica de implantare a homograftului, procedurile asociate, sexul și recurența endocarditei nu au fost.

recurența endocarditei

un nou episod de endocardită a apărut la 5 pacienți (5,3%): 1 pe valva mitrală, 3 pe valva aortică și 1 pe ambele. Patru cazuri au fost reinfectare și 1 a fost o recidivă (infecție cu MRSA). Trei dintre cei 5 pacienți au avut nevoie de reoperare, 1 a fost tratat medical și 1 a murit din cauza șocului septic fără intervenție chirurgicală.

evenimente tromboembolice și hemoragice

în timpul monitorizării, 7 pacienți (7, 3%) au prezentat un accident vascular cerebral ischemic, în timp ce 2 (2, 1%) au avut un atac ischemic tranzitoriu. În plus, 2 pacienți (2,1%) au avut un accident vascular cerebral hemoragic și 2 (2,1%) pacienți au avut o sângerare periferică. Rata emboliei arteriale și a sângerărilor majore combinate a fost de 1,7% pe pacient-an.

discuție

În ciuda progresului în tratamentul medical, AIE a valvei aortice necesită adesea o abordare chirurgicală, în special în cazul implicării extravalvulare de către procesul infecțios . Tratamentul chirurgical în acest context este încă afectat de o mortalitate și morbiditate ridicate, în special la pacienții cu infecție a valvei protetice . Mai mult , riscul de recurență rămâne o complicație îngrijorătoare, variind între 2 și 6% . Datorită rezistenței lor naturale la infecție , homogrefele sunt considerate, de diverși autori , înlocuitorul optim al valvei, în timp ce alții cred că supapele protetice, fie xenogrefe, fie supape mecanice, oferă rezultate comparabile sau mai bune decât alogrefele . Cu toate acestea, până în prezent , literatura de specialitate nu a reușit să arate nicio diferență semnificativă între homogrefă, proteză biologică și mecanică și chiar orientările ESC 2015 nu sugerează nicio abordare universală .

studiul nostru arată că, în ciuda complexității ridicate a intervenției și a incidenței ridicate a abcesului perianular, mortalitatea precoce după AVR cu homogrefă în endocardita aortică infecțioasă acută (AIAE) este similară cu cea a protezelor biologice sau mecanice raportate în alte serii . Klieverik și colab. s-a constatat o mortalitate mai mică de 30 de zile, dar cohorta lor a fost mai tânără, cu o incidență mai mică a abcesului perivalvular și nu a inclus endocardita valvei protetice. Interesant este că nu am găsit nicio diferență semnificativă în mortalitatea de 30 de zile între NVE și PVE. Prin urmare , deși PVE este de obicei considerat cu risc mai mare de deces precoce, utilizarea homograftului în experiența noastră a fost asociată cu un risc perioperator similar în ambele grupuri.mai mult, principalele complicații postoperatorii din seria noastră au fost re-explorarea toracică pentru sângerare și implantarea permanentă a stimulatorului cardiac pentru blocul A-V complet, similar cu rezultatele lui Perrotta și colab. fără diferențe între PVE și NVE.

de asemenea, este interesant de observat că în seria noastră, niciun pacient nu a suferit recurență infecțioasă în primele 30 de zile postoperatorii și doar 5 pacienți au prezentat recurență a infecției în timpul urmăririi, dintre care doar 1 a fost recidivă. Cu o libertate de recurență de peste 95% la 10 ani, am observat o rată semnificativ mai mică de recurență decât seriile cu utilizarea predominantă a protezelor mecanice și a xenogrefelor stentate . Aceste rezultate confirmă strategia noastră actuală în gestionarea endocarditei aortice acute. Deși nu am schimbat indicațiile generale admise pentru operație, credem că calendarul este esențial. Într-adevăr, odată ce indicația pentru intervenție chirurgicală este confirmată, operația nu trebuie întârziată în continuare. Motivul unei intervenții chirurgicale precoce este în primul rând reducerea complicațiilor datorate infecției (destabilizare hemodinamică, șoc septic datorită incidenței ridicate a abcesului și moarte subită cauzată de blocul A-V finalizat). Evident, chirurgia este foarte dificilă în această fază acută, având în vedere fragilitatea țesuturilor (încă infectate) și localizarea extravalvulară și extracardiacă. În aceste condiții, riscul de contaminare perioperatorie și diseminare postoperatorie este semnificativ. Este admis de unii autori că, în acest cadru, cel mai important pas este debridarea radicală și excizia completă a țesutului infectat, în timp ce alegerea protezei joacă un rol mai mic . Dacă luăm în considerare faptul că AIE este adesea asociată cu embolizarea septică periferică, o afecțiune care poate provoca o bacteremie persistentă și o recidivă infecțioasă timpurie după intervenția chirurgicală, am putea găsi logic în homograft un bun aliat pentru combaterea infecției persistente.

o preocupare majoră pentru utilizarea homograftului este riscul degenerării valvei în timp. Într-adevăr, în cohorta noastră, cauza principală a reintervenției a fost degenerarea structurală, necesitând o intervenție chirurgicală la un timp mediu de peste 10 ani. Mai mult, libertatea de reoperare pe homograft pentru toate cauzele este similară cu cea raportată de Takkenberg și colab. , deși doar 32% dintre pacienții din seria lor au avut endocardită la momentul intervenției chirurgicale. Vârsta mai mică la operație a fost singurul factor predictiv pentru reintervenție în seria noastră, evident datorită speranței de viață mai lungi a pacienților tineri care se expun la un risc mai mare de degenerare homogrefă și reintervenție. Cu toate acestea, având în vedere siguranța reoperării din experiența noastră și riscul pe termen lung al protezelor mecanice, considerăm în continuare homogrefa o opțiune bună la pacienții mai tineri, în special în prezența unui abces. Procedura Ross este o altă opțiune interesantă la astfel de pacienți cu endocardită limitată la valva aortică, deoarece oferă probabil mai multă rezistență la recurență decât homogrefa și o durabilitate mai bună. Cu toate acestea, această opțiune nu este recomandată în cazul distrugerii inelare, deoarece absența acestui suport anatomic ar putea duce la o dilatare timpurie a joncțiunii ventriculare–aortice, ducând la eșecul autogrefei în timp.

în ceea ce privește rezultatele pe termen lung, supraviețuirea noastră de 10 și 15 ani, inclusiv pacienții care au necesitat reintervenție pe homogrefă, este similară supraviețuirii raportate în literatura de specialitate și, dacă luăm în considerare pacienții care au supraviețuit după primele 30 de zile postoperatorii, este afectată negativ de prezența unui abces perivalvular (68,5% 7,1% vs 79.2 8,0% la 10 ani, valoarea P = 0,04), așa cum se arată și în rapoartele anterioare . Cu toate acestea, prezența unui abces la momentul intervenției nu a fost un predictor semnificativ al morții timpurii. Acest lucru ne-ar putea încuraja, încă o dată, să nu ezităm să procedăm la o intervenție chirurgicală chiar și la pacienții cu endocardită extremă și descurajantă. În plus, nu s-a constatat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește supraviețuirea între pacienții cu AVR anterior și cei cu valvă nativă la momentul intervenției chirurgicale (la 5 ani 77,6 7,6 vs 89,7 4,0% și la 10 ani 64,7 13,4 vs 72,9 6,7%, p = 0,8).

în cele din urmă, nu putem uita că, așa cum este descris în literatură, sensibilitatea evaluării ecoului preoperator în detectarea abcesului în timpul AIAE este de până la 80,5% . Echo poate eșua în condiții precum la pacienții cu valve protetice în care calitatea imaginii poate fi limitată de umbra protezei în sine, în infecția foarte acută atunci când abcesul este încă format din țesut inflamator fără dovezi ecografice de cavitate și la pacienții cu abces septo-muscular anterior. În astfel de cazuri, cu prezența unui abces nediagnosticat, chirurgul se poate confrunta cu o stare operativă neașteptată și dificilă în care un homograft ar putea fi mai util decât o simplă supapă protetică. Într-adevăr, homogrefa se poate încadra mai ușor într-un țesut foarte inflamat și fragil în comparație cu protezele stentate, iar prospectul anterior al valvei mitrale care vine de obicei cu homogrefa poate permite, de asemenea, o reconstrucție mai ușoară a continuității mitro-aortice în cele din urmă rănită de abces .

limitări

acesta este un studiu retrospectiv care acoperă o perioadă lungă în care unele prejudecăți de selecție sunt inevitabile. Mai mult, pe lângă indisponibilitatea anumitor date preoperatorii, tratamentul și abordările medicale au evoluat în acele două decenii și jumătate. În aceeași linie, tratamentul medical pe termen lung a fost gestionat în principal de medicii lor de referință; prin urmare, diferențele în tratamentul individual și lipsa standardizării pot avea un impact asupra rezultatelor pe termen lung.

concluzie

în acest studiu, am arătat că utilizarea homogrefei aortice în endocardita acută a valvei aortice este asociată cu un risc remarcabil de scăzut de infecție recidivantă și o supraviețuire foarte acceptabilă pe termen lung. Riscul de reoperare datorat SVD este semnificativ după un deceniu, în special la pacienții tineri. Considerăm că homogrefa aortică este ideală pentru reconstrucția valvei aortice și a structurilor cardiace deteriorate de procesul infecțios și ar trebui să fie disponibilă în camera operativă, în special în această stare în care evaluarea preoperatorie ar putea eșua în detectarea abcesului perivalvular.

mulțumiri

autorii mulțumesc Corinne Coulon pentru munca ei remarcabilă de manager de date.

Conflict de interese: nici unul declarat.