discuție
rezultatele acestui studiu prospectiv multicentric și independent care evaluează performanța testului alfa-HUAg într-o regiune endemică pentru H. capsulatum, arată că testul are o specificitate foarte mare (97%), este ușor de efectuat la fața locului fără a fi nevoie de echipamente sofisticate de laborator și prin urmare, mai rapid decât alte metode. Cu toate acestea, îi lipsește sensibilitatea generală (67%) în comparație cu ultimele generații centralizate ale HUAg. Cu toate acestea, rapoartele de probabilitate obținute din datele noastre arată că pacienții cu HIV și PDH sunt de 27 de ori mai predispuși să prezinte un alfa-HUAg pozitiv.
o sensibilitate mai mare (79, 3%), dar o specificitate mai mică (75, 7%) pentru Alfa-HUAg a fost raportată într-un studiu retrospectiv care a inclus o populație mixtă imunosupresată și a fost utilizată ca standard de referință pentru probele de urină considerate pozitive de testul MiraVista-HUAg și de controalele sănătoase. Un alt studiu din Brazilia a raportat o sensibilitate de 100% și o specificitate de 92,9% pentru Alfa-HUAg în 8/78 cazuri dovedite de PDH în rândul pacienților cu SIDA. Sensibilitatea și specificitatea alfa-HUAg găsite în acest studiu sunt mai mari decât într-un raport anterior (sensibilitate 22,7% și specificitate 30%) de la un subset de pacienți cu cazuri histopatologice dovedite sau pozitive de histoplasmoză și controale sănătoase. De asemenea, am constatat o sensibilitate și specificitate mai mare a alfa-HUAg decât într-un studiu efectuat de MiraVista (sensibilitate 44% și specificitate 84%) utilizând 50 de probe de urină pozitive cu testul lor, 25 de urine de la voluntari sănătoși și 25 de la pacienți cu histoplasmoză eliminată ca standard de referință. Un alt studiu, folosind un kit mai recent de la IMMY (IMMY H. capsulatum GM EIA), disponibil comercial, dar din cunoștințele noastre nu a fost aprobat de FDA, utilizat ca standard de urină de referință determinată ca pozitivă de MiraVista-HUAg și a raportat o sensibilitate și specificitate similare (64,5% și 99.8%) la studiul de față și, de asemenea, a raportat o îmbunătățire a sensibilității (80,7%) prin scăderea limitei de diagnosticare. Recunoaștem că prin utilizarea Immy H. capsulatum GM EIA am fi putut observa o sensibilitate mai mare a HUAg, dar am ales să testăm alfa Histoplasma EIA, deoarece este aprobat de FDA și, prin urmare, este probabil să fie aprobat în regiunile noastre și în alte regiuni.
în comparație cu studiile care utilizează diferite kituri HUAg pentru diagnosticarea PDH, sensibilitatea găsită la noi este mai mică. Recent, un raport multicentric a arătat o sensibilitate de 92.4% din 38 de pacienți cu SIDA cu PDH care utilizează HUAg de ultimă generație de la MiraVista și o specificitate de 99% estimată de la subiecți sănătoși și probe de urină ale pacienților infectați non-fungici. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor din SUA au dezvoltat un test de antigen urinar care a fost validat la o populație SIDA din Columbia care cuprinde 28/106 pacienți cu histoplasmoză dovedită prin cultură și a arătat o sensibilitate de 84% și o specificitate de 94% folosind probe de la voluntari sănătoși sau diagnosticați cu alte boli infecțioase.
indiferent de kit-ul HUAg utilizat, rezultatele noastre sunt dificil de comparat cu cele studiate anterior, în principal datorită designului studiului nostru. Studiile menționate mai sus folosesc urina subiectului sănătos ca control, nu specifică de ce boala a fost suspectată și adesea amestecă populația imunosupresată și oferă aproape nici o informație clinică. Cu toate acestea, credem că sensibilitatea scăzută a ALPHA-HUAg Găsită în acest studiu este explicată în mare măsură de kitul în sine, de designul distinctiv al studiului și de utilizarea unui standard diferit de referință pentru a estima precizia diagnosticului. Cu toate acestea, alți factori ar fi putut contribui, deoarece este marea diversitate a tulpinilor H. capsulatum din regiunea noastră, astfel performanța diferită a testului în afara Americii de Nord. Această posibilitate a fost abordată anterior în timpul unui focar de histoplasmoză din cauza unei tulpini din clasa a 6 din America Latină într-o colonie de lilieci de fructe care a testat negativ antigenul MiraVista, dar a fost detectată experimental la șoarecii infectați de aceeași tulpină. Aceiași autori au confirmat anterior utilitatea antigenului MiraVista la pacienții din Panama infectați cu aceeași tulpină clade A class 6 din America Latină. Cu toate acestea, performanța ALPHA-HAUg este mai puțin studiată în această regiune; deși raportul din Brazilia a informat 100% sensibilitate, nu au fost furnizate informații cu privire la tulpinile infectante. În plus, în timp ce am comparat caracteristicile clinice ale pacienților cu rezultate fals negative IMMY-HUAg cu cele considerate pozitive adevărate, am găsit un număr mai mare de CD4, transaminaze hepatice inferioare și dehidrogenază lactică; acest lucru poate fi legat de o povară fungică mai mică și, într-un fel, de o invazie mai mică a țesuturilor. Dimpotrivă, IMMY-HUAg cazuri false-negative, prezentate mai frecvent cu alte OIs sau malignitate legate de SIDA (6/28, patru dintre ele în PDH dovedit de cultură) care ar fi putut interfera cu performanța HUAg, deși nu au fost raportate anterior.
în acest studiu, am constatat o prevalență ridicată a PDH dovedit (29,5%), folosind definiția noastră de caz suspectat și o evaluare clinică și de laborator Extinsă, Acest lucru fiind reflectat de valorile predictive pozitive ridicate ale testului nostru în studiul nostru. Acest lucru trebuie luat în considerare la interpretarea rezultatelor, deoarece utilitatea testului poate varia în funcție de prevalența bolii și de indicele suspect al medicului care solicită testul.
am analizat componentele individuale ale standardului nostru de referință, de măduvă osoasă notă, a arătat o sensibilitate mai mare decât IMMY-HUAg, în timp ce culturile de sânge și examenul histopatologic au fost similare. Culturile de măduvă osoasă sunt un eșantion valoros pentru diagnosticarea PDH și a altor boli asemănătoare (tuberculoză diseminată sau MAC diseminată), dar, din păcate—deși complicațiile sunt rare și durerea clasificată ca fiind scăzută până la moderată—medicii și pacienții o percep ca o procedură dureroasă și invazivă. Este posibil să fi observat o sensibilitate mai mare, deoarece am inclus mulți pacienți cu anomalii hematologice, situația în care este considerată mai utilă.
considerăm printre punctele forte ale acestui studiu, faptul că ne-am concentrat pe o singură populație imunosupresată, deoarece majoritatea studiilor combină beneficiarii de transplant și pacienții imunocompetenți. În plus, cazurile noastre au fost în mare parte PDH, deoarece majoritatea au rezultat pozitiv din culturile de sânge și măduvă osoasă, în timp ce studiile anterioare au inclus mai multe boli localizate ca afecțiune pulmonară în care cazuri sensibilitatea HUAg scade. În plus, am plecat de la o definiție clinică a cazurilor suspecte de PDH care reflectă raționamentul clinic zilnic care declanșează abordarea diagnostică și ne-a permis să evaluăm ALPHA-HUAg într-un scenariu real. În cele din urmă, credem că specificitatea ridicată a alfa-HUAg observată în acest studiu este cea mai valoroasă informație, deoarece, spre deosebire de multe evaluări anterioare, s-au calculat specificitatea din PDH-negativ în loc de controale sănătoase. Acest lucru a provocat alfa-HUAg să diferențieze PDH de alte OI asemănătoare și chiar de co-infecții; aceste scenarii clinice sunt foarte frecvente și provocatoare atunci când se tratează pacienții cu HIV. În acest sens, considerăm că majoritatea celor cinci pacienți cu PDH aruncat care prezintă un HUAg pozitiv au fost într-adevăr fals pozitivi, deoarece am găsit un diagnostic alternativ la trei dintre ei și tratamentul direcționat a condus la rezoluția clinică. De remarcat, două dintre aceste cazuri au fost diagnosticate cu criptococoză diseminată dovedită de cultură. Deși au fost raportate reacții încrucișate cu alte infecții fungice pentru HUAg, infecția cu Cryptococcus neoformans nu este raportată printre acestea. Acest lucru justifică un studiu suplimentar, deoarece ambele OIs sunt frecvente în rândul pacienților cu HIV și este necesar un tratament de consolidare antifungică vizat pentru a evita eșecurile tratamentului.
în timpul abordării diagnostice a acestui studiu, am găsit 66 de pacienți cu alte boli maligne care definesc OIs și SIDA, în nouă cazuri coinfectând sau coexistând pacienți cu PDH dovedit. Prin urmare, trebuie informat că, deși tehnicile non-culturale ca HUAg sunt neinvazive și oferă rezultate mai rapide, în populația HIV, abordarea bazată pe Cultură și eșantionarea țesuturilor pentru examenul histopatologic nu trebuie înlocuite.
studiul nostru are unele limitări: în ciuda unei analize agresive a diagnosticului, este posibil să fi ratat unele cazuri din cauza biologiei bolii și a lipsei de sensibilitate a culturilor fungice actuale. În plus, nu s-au efectuat teste cu probe moleculare, așa cum se recomandă pentru culturi pozitive, pentru a se distinge de Sepedomium spp și Chrysosporium spp, ciuperci cu macroconidii similare cu H. capsulatum. Cu toate acestea, aceste ciuperci saprofite rareori provoacă infecții diseminate la om, iar majoritatea rapoartelor provin din probe respiratorii sau considerate contaminanți. În cele din urmă, deși a sugerat ca parte a abordării de diagnostic, nu am efectuat testarea anticorpilor Histoplasma, deoarece nu a fost ușor disponibilă și ne-am așteptat la o sensibilitate scăzută în populația HIV. În plus, nu am reușit să evaluăm Istoricul alimentelor care provoacă colorarea urinei, aportul de cofeină și consumul de acetaminofen și acid acetilsalicilic; acest lucru este relevant, deoarece producătorul citează aceste substanțe ca provocând un efect „necunoscut” asupra performanței testului. În cele din urmă, nu am evaluat timpul de răspuns pentru rezultate, deoarece testarea ALPHA-HUAg a fost efectuată în laboratorul central și procesată în loturi. Cu toate acestea, experiența noastră cu utilizarea la fața locului a testului a fost pozitivă; a fost ușor de standardizat, a necesitat doar o scurtă pregătire a tehnicianului, iar timpul de rezultat pentru un lot întreg a fost de aproximativ patru ore. Astfel, credem că poate fi efectuată în majoritatea spitalelor de nivelul al doilea și al treilea din America Latină.
În concluzie, ALPHA-HUAg este un test util pentru diagnosticul PDH—la pacienții cu nivel ridicat de suspiciune în regiunile endemice pentru H. capsulatum–și poate favoriza tratamentul antifungic țintit timpuriu, îmbunătățind astfel prognosticul acestor pacienți cu HIV fragili. Cu toate acestea, abordarea bazată pe cultură ar trebui să aibă loc simultan, deoarece coinfecțiile sunt frecvente și un rezultat negativ al alfa-HUAg nu elimină PDH la pacienții din regiunile endemice pentru H. capsulatum.