Gestionarea chisturilor epidermice rezultate din țesuturile cicatriciale | Tanger

5. Discuție

ECs sunt chisturi uniloculare fără septare care sunt încapsulate de țesuturi fibroase și căptușite de epiderma adevărată, care cuprinde epiteliu scuamos stratificat și keratinizat cu un strat granular, similar cu cel găsit pe suprafața pielii și în infundibula foliculilor de păr. Chisturile conțin material keratinic Central, eozinofil, care cuprinde produse cutanate acumulate, resturi de keratină, proteine, colesterol și lipide ale membranei celulare. Conținutul ECs au, de obicei, o consistență brânzos și sunt urât mirositoare. Chisturile pot fi galbene, albe sau pot avea o culoare similară cu pielea din jur, de obicei cresc în dimensiune treptat și sunt asimptomatice. Cu toate acestea, pot apărea infecții polimicrobiene ale chisturilor de către organisme aerobe sau anaerobe. În plus, a fost raportată o transformare malignă, în ciuda foarte rar. În special, o revizuire recentă a literaturii a găsit 41 de cazuri bine documentate de carcinom cu celule scuamoase (SCC) care rezultă din ECs cutanat. Dezvoltarea SCC este probabil să fie mai mare în cazul ECs care rezultă din țesuturile cicatriciale din cauza unei destabilizări imune locale.

termenul „chist de incluziune epidermică” se referă în mod specific la un CE care este o consecință a implantării elementelor epidermice în dermă. Prin urmare, chisturile de incluziune epidermică sunt ECs de origine traumatică care sunt mai frecvente în zonele nefoliculare ale pielii, cum ar fi palmele, tălpile sau fesele. Mecanismele care pot sta la baza dezvoltării ECs includ scindarea incompletă a ectodermului cutanat în stadiul embrionar, metaplazia scuamoasă a celulelor epiteliale columnare în canalele dilatate, creșterea descendentă a celulelor epidermice însoțită de inflamație în urma obstrucției unui folicul de păr, infecția cu virusul papilloma uman sau creșterea fragmentelor epidermice implantate în țesutul profund după traume sau proceduri chirurgicale. ECs de origini netraumatice sunt localizate în mod obișnuit în zonele purtătoare de păr ale pieptului superior, spatelui superior, gâtului sau capului, deoarece majoritatea acestor leziuni provin din infundibulum folicular.

o cicatrice matură, care este produsul final al vindecării normale a rănilor, se caracterizează prin gama sa dezorganizată de colagen și pierderea apendicelor dermice. Având în vedere că nu există anexe epidermice, cum ar fi foliculii de păr și glandele sebacee, în țesuturile cicatriciale, ECs care rezultă din țesuturile cicatriciale pot avea origini traumatice, mai degrabă decât origini netraumatice. ECs sunt entități care pot duce la formarea cicatricilor keloide în zonele sensibile la forța de forfecare a corpului, cum ar fi pieptul, liniile maxilarului, umerii, brațele, coapsele și genunchii. Resturile țesuturilor foliculare inflamatorii, traumatice sau netraumatice, pot fi prinse în aceste țesuturi cicatriciale, oferind o sursă pentru inflamația care duce la formarea ECs în țesutul cicatricial (cheloid) (Fig. (Fig.3A).3A). Această afecțiune poate fi mai frecventă în rândul pacienților cu etnie asiatică, deoarece sunt mai predispuși la formarea cicatricilor keloide. Cu toate acestea, niciunul dintre pacienții din studiul nostru nu a avut antecedente de ECs înainte de formarea cicatricilor și nu a avut antecedente de traume asociate cu cicatricile lor. Pacienții s-au plâns doar de senzații de mâncărime în regiunile în care au fost localizate cicatricile, iar frecarea sau zgârierea cicatricilor pentru ameliorarea mâncărimii a dus la ruperea epidermei; prin urmare, elementele epidermice au fost implantate în derm, ducând la formarea ECs în țesuturile cicatricilor (Fig. (Fig.33B).

opțiunile de tratament chirurgical pentru ECs includ, în general, puncția și aspirația, chirurgia minimă de excizie și chirurgia totală de excizie. Puncția și aspirația și chirurgia minimă de excizie sunt potrivite pentru chisturile mici și provoacă cicatrici minime, dar prezintă un risc de recurență. Operația de excizie totală poate elimina complet chistul fără riscul de recurență, dar se poate forma o cicatrice mare. În ceea ce privește ECs infectate, controlul infecției ar trebui să fie considerată o prioritate, care include administrarea de antibiotice orale și efectuarea unei incizii și drenaj, dacă este necesar. Cu toate acestea, în ceea ce privește ECs care rezultă din țesuturile cicatriciale, ar trebui să se considere că țesuturile cicatriciale sunt vulnerabile la procesele de vindecare a rănilor; prin urmare, cicatricile sunt susceptibile să reapară. Revizuirea totală a cicatricilor, care implică excizia completă atât a țesutului cicatricial, cât și a EC, este soluția primară pentru îndepărtarea atât a ECs, cât și a cicatricilor. Trei dintre pacienții descriși în acest raport au dorit atât eliminarea cicatricilor, cât și a ECs; astfel, am efectuat o operație de revizuire totală a cicatricilor. Uneori, pacienții pot prefera doar îndepărtarea ce sau pot solicita îndepărtarea ce și a cicatricilor fără a fi supuși unei intervenții chirurgicale. În ambele situații, excizia completă a ce poate fi dificilă din cauza obstacolelor legate de procesul de vindecare a rănilor și de creșterea țesutului cicatricial, în special în ceea ce privește cicatricile keloide. Terapia cu Laser a fost aplicată atât leziunii keloide, cât și leziunii chistice a unuia dintre cazurile descrise în acest raport, care a implicat utilizarea unui laser colorant pulsat de 595 nm pentru îndepărtarea cheloidului, urmată de aplicarea unui laser cu dioxid de carbon pentru îndepărtarea peretelui chistului. Terapia cu Laser permite manipularea și îndepărtarea directă a peretelui chistului, oferă o vedere clară și minimizează dimensiunea cicatricilor asociate cu leziunea chistică. Studiile anterioare au descris eficacitatea terapiei cu laser, inclusiv laser cu dioxid de carbon și erbiu:laser cu granat de aluminiu cu ytriu, în chisturile epiteliale, care pot fi o alternativă bună pentru eradicarea chisturilor neinfectate, în special chisturi mari sau chisturi localizate în zone cu piele mai groasă sau pentru acei pacienți preocupați de rezultatul cosmetic. În general, procedurile de terapie cu laser pentru leziunea chistică sunt următoarele. În primul rând, mai multe fenestrații, creând o gaură de aproximativ 2 până la 4 mm în diametru, sunt realizate de un dispozitiv laser. În al doilea rând, conținutul chistului este extras manual prin gaură prin compresie digitală blândă. În al treilea rând, peretele chistic rămas este fie îndepărtat prin chiuretaj atent, fie ablat prin laser. Mai mult, laserele cu vopsea pulsată sunt eficiente în îmbunătățirea texturii cicatricilor hipertrofice și keloide, precum și a roșeaței, dimensiunii și flexibilității acestora. Terapia cu laser cu vopsea cu impulsuri lungi și lumina pulsată intensă sunt, de asemenea, eficiente în îmbunătățirea aspectului cicatricilor hipertrofice și keloide. Doi pacienți descriși în acest raport au dorit doar eliminarea ce fără o intervenție chirurgicală de revizuire a cicatricilor totale, din cauza sarcinii financiare asociate procedurilor. Sistemul național de asigurări de sănătate din Coreea poate acoperi tratamentul CE, dar nu acoperă tratamentul cicatricilor. Astfel, unii pacienți care nu își pot permite tratamentul suferă adesea doar proceduri care sunt acoperite de sistemul național de asigurări de sănătate. În consecință, am efectuat doar excizii parțiale ale țesutului cicatricial, care a inclus ECs, la acești 2 pacienți și am administrat injecții intralezionale de triamcinolonă în zonele cicatrizate rămase.

managementul cicatricilor postoperatorii este important pentru a preveni reapariția cicatricilor hipertrofice și keloide. Regimul nostru de gestionare a cicatricilor a inclus utilizarea fixării cu bandă microporoasă fără întindere timp de 1 lună postoperator și terapie pe bază de silicon, care a cuprins aplicarea foilor de gel siliconic și purtarea articolelor de îmbrăcăminte de compresie timp de 5 luni postoperator. Banda microporoasă Nonstretch este inflexibilă și oferă un suport bun pentru cicatrice și poate reduce cicatricile hipertrofice prin imitarea corneei și accelerarea vindecării. Ocluzia care se realizează folosind foi de gel siliconic reduce hipertrofia cicatricilor și tensiunea și stabilitatea cicatricilor. Rezultatele studiilor anterioare au arătat că foile de gel de silicon sunt, de asemenea, eficiente în reducerea îngroșării, durerii, mâncărimii și pliabilității asociate cu cicatricile hipertrofice severe. Constatările din majoritatea studiilor clinice efectuate folosind foi de gel siliconic au confirmat eficacitatea și siguranța acestei modalități de tratament în gestionarea cicatricilor. Nici unul dintre pacienții noștri au avut recurențe cicatrice în timpul follow-up.

studiul nostru are unele limitări. În primul rând, am inclus un număr foarte mic de cazuri eterogene și am utilizat un design nonrandomizat, retrospectiv, fără grup de comparație. Astfel, sunt necesare studii prospective la scară largă pentru a depăși prejudecățile de selecție și factorii de confuzie și pentru a confirma rezultatele favorabile în mod constant. În al doilea rând, nu toate cazurile de chist au fost confirmate patologic. Nu am putut confirma histopatologic EC în cazul 1, deoarece pacientul nu a dorit o evaluare diagnostică ulterioară; astfel, am efectuat imediat ablația cu laser a chistului. Cu toate acestea, ce poate fi, în general, diagnosticat pe baza constatărilor clinice și fizice. Mai mult, studii recente au concluzionat că identificarea punctumului prin dermoscopie, un por corespunzător foliculului din care este derivat chistul, oferă un indiciu pentru diagnostic. Prezența unui por într-un nodul subcutanat permite diagnosticarea ce. În cazul 1 al acestui studiu, dermatologul nostru (Hae Woong Lee, MD) a găsit semnul „porilor” folosind examenul dermoscopic și l-a diagnosticat clinic ca CE.

fiecare modalitate de tratament a ECs și cicatrici este bine cunoscută, așa cum sa menționat mai sus. Cu toate acestea, o CE care rezultă din țesutul cicatricial este mai puțin frecventă și tratamentul ideal nu a fost stabilit. Am dezvoltat un algoritm simplu pentru tratamentul ECs care rezultă din țesuturile cicatriciale, având în vedere circumstanțele care pot apărea pe cât posibil (Fig. (Fig.4).4). Ar trebui luate în considerare mai multe puncte în legătură cu gestionarea acestei condiții. În primul rând, chirurgii și pacienții trebuie să decidă dacă atât CE, cât și țesutul cicatricial trebuie îndepărtate complet. În al doilea rând, ar trebui luate în considerare opțiunile alese pentru gestionarea ce. În al treilea rând, managementul cicatricilor postoperatorii este necesar pentru a preveni reapariția cicatricilor hipertrofice și cheloide. Folosind această îndrumare și algoritmul nostru conceput, ECs care rezultă din țesuturile cicatriciale ar putea fi tratate cu succes.