prezentare de caz
un bărbat grec de 27 de ani, cu un istoric medical de neimaginat, cu excepția unei alergii raportate la penicilină, a fost internat în departamentul nostru, trimis de la un spital regional, pentru investigarea febrei de trei luni asociate cu limfadenopatie mezenterică, leucocitoză (25.000/mm3 rata de sedimentare a eritrocitelor (ESR) peste 100mm/h. Pacientul, care nu a raportat niciun contact apropiat cu animalele, a fost spitalizat anterior de două ori în spitalul de recomandare, plângându-se de febră asociată cu rigori și dureri abdominale inferioare drepte. Investigația diagnostică efectuată a arătat doar limfadenopatie mezenterică și pacientul a fost tratat conservator cu terapie antibiotică intravenoasă constând din ciprofloxacină și metronidazol cu îmbunătățire temporală, urmată de recidivă după un timp scurt.
la internare, temperatura pacientului a fost de 39 de kilograme c, ritmul cardiac a fost de 90 bpm, frecvența respiratorie a fost de 16 respirații pe minut, tensiunea arterială a fost de 120/80mmhg, iar saturația oxigenului în aerul din cameră a fost de 97%. Examenul său fizic a fost de neimaginat, cu excepția sensibilității abdominale în Garda inferioară dreaptă, fără sensibilitate de rebound. Nu a fost detectată hepatomegalie, splenomegalie sau limfadenopatie periferică.
o evaluare inițială de laborator a arătat un număr de celule albe din sânge de 22,3 109/l, cu neutrofile predominante (80%), hematocrit 35%, hemoglobină 11.6g / dL (volumul corpuscular mediu = 82 și hemoglobina corpusculară medie = 26) și numărul de trombocite 51 109/L. timpii de protrombină și tromboplastină parțială au fost normali, iar dimerii d au fost ușor crescuți la 0,72%/ml. Biochimiile sanguine, inclusiv enzima serică de conversie a angiotensinei (ECA) și electroforeza proteică au fost toate normale. Proteina C reactivă serică a fost crescută la 17,3 mg/dL, ESR la 80 mm/h, fibrinogen la 851 mg/dL și feritină la 663 mg/dl. Testele funcției tiroidiene au fost normale. Analiza urinei și excreția urinară de calciu și proteine timp de 24 de ore au fost normale. Electrocardiograma, radiografia toracică, ecocardiograma și gazul sanguin arterial au fost, de asemenea, normale. O examinare oftalmologică detaliată, inclusiv examinarea ochilor cu lampă cu fantă, fundoscopia, testul Rose Bengal și testul lui Schirmer nu au fost revelatoare.
o ecografie abdominală a evidențiat ganglioni limfatici mezenterici măriți cu diametrul de 2,5 cm. În consecință, tomografia computerizată toracică și abdominală (CT) a confirmat prezența limfadenopatiei mezenterice a 2.Diametrul maxim 7cm cu un centru hipodens (Figura (Figura 1a,1a, ,1B),1B), fără dovezi de inflamație intestinală sau hepatosplenomegalie, cu perfuzie vasculară normală a organelor abdominale, absența limfadenopatiei mediastinale, ascită, revărsări pleurale sau pericardice.
tomografia computerizată a abdomenului pacientului (a și B): o limfadenopatie mezenterică de 2.A fost detectat un diametru maxim de 7 cm cu un centru hipodens (săgeți albe)
toate seturile de culturi de sânge (cel puțin șase), culturile de urină și scaun și examinarea pentru ovule și paraziți au fost negative. Anticorpii pentru hepatita A, B, C, coxsackie, virusul orfan uman citopatic Enteric, virusul herpes simplex, virusul Epstein–Barr, citomegalovirusul, virusul imunodeficienței umane, virusul limfotropic t uman-1 și virusul-2, Yersinia enterocolitica și Entamoeba histolytica, Bartonella henselae, Francisella tularensis, Leishmania donovani, Coxiella burnetii și rickettsia conorii au fost negativi. Testele Wright și rapid plasma reagin au fost, de asemenea, negative, în timp ce testul cutanat la tuberculină a fost pozitiv (15 mm).
pacientul a suferit endoscopii ale tractului gastro-intestinal superior și inferior, enterocliză și endoscopie capsulă fără dovezi de boală inflamatorie intestinală, colită infecțioasă sau boală celiacă. Examinarea lichidului gastric cu pata Ziehl-Neelsen nu a detectat bacterii acide rapide; o reacție în lanț a polimerazei (PCR), precum și cultura pentru Mycobacterium TB au fost negative. Biopsiile intestinului subțire (jejunal și ileal) și colonice au prezentat constatări ale reacției inflamatorii nespecifice, arhitectura vilozităților intestinale a fost păstrată și pata acid-Schiff periodică a mucoasei pentru detectarea Tropheryma whipplei a fost negativă.
A full immunologic screening with rheumatoid factor, antinuclear antibodies, antibodies to double-stranded DNA, anti-Sm, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-RNP, anti-Jo-1, anti-Scl-70, anti-histones, anti-mitochondrial antibodies, anti-smooth muscle antibodies, cytoplasmic-antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA), perinuclear-ANCA, anti-transglutaminase, anti-cardiolipin, and lupus anticoagulant was negative. Serum complement and levels of immunoglobulins (Igs, IgA, IgG, IgM, IgE, IgD) were normal. Rezultatele testelor genetice pentru mutația genei febrei mediteraneene familiale (M694V, V726A, M694I, M680I și E148Q) au fost negative. În plus, rezultatele unui profil complet de marker tumoral au fost, de asemenea, normale.
pacientul a suferit laparotomie cu excizie mezenterică a ganglionilor limfatici pentru examinare microbiologică și histologică. Histologia a evidențiat o limfadenită granulomatoasă cu necroză supurativă centrală (Figura (Figura 2a).2A). Gram, Giemsa, Ziehl-Neelsen și Grocott methenamine pete de argint pentru detectarea bacteriilor comune, micobacterii și ciuperci au fost toate negative. Studiile imunohistochimice pentru boala limfoproliferativă nu au fost revelatoare. În plus, ganglionul limfatic al pacientului a fost examinat cu un PCR și culturi pentru Mycobacterium TB, micobacterii atipice (Mycobacterium africanum I și/sau II, M. microti, M. carnetti, M. bovis și complexul M. avium), ciuperci și Tropheryma whipplei fără detectarea vreunui agent patogen. O biopsie musculară gastrocnemius a fost, de asemenea, efectuată fără identificarea granulomatelor sarcoide.
biopsia ganglionilor limfatici mezenterici de la pacientul prezentat: formarea granuloamelor histiocitare cu necroză supurativă centrală (pată de hematoxilină și eozină, a: 100, se introduce 200)
analiza hematologică în investigarea pacientului a inclus examinarea microscopică a peliculei sanguine periferice care nu a evidențiat tulburări limfoproliferative. O biopsie a măduvei osoase și o analiză imunofenotipică nu au evidențiat rezultate patologice. O analiză imunofenotipică a sângelui periferic a evidențiat limfopenie datorită scăderii simultane a celulelor B, T și NK. Concentrațiile plasmatice de beta-2-microglobulină au fost în limite normale.
după o analiză extensivă a diagnosticului, nu a fost disponibil un diagnostic clar pentru pacientul nostru. În timpul spitalizării, pacientul a fost tratat empiric cu terapie antimicrobiană combinată care a constat din ciprofloxacină și metronidazol fără răspuns, în timp ce au fost înregistrate erupții episodice ale bolii caracterizate printr-un sindrom de răspuns inflamator sistemic (SIRS) și vârfuri de markeri crescuți ai inflamației. Sporadic, vârfurile de febră au fost asociate cu o erupție cutanată maculopapulară tranzitorie la extremitățile superioare. De remarcat, pacientul a prezentat o îmbunătățire clinică dramatică după administrarea corticosteroizilor pentru o perioadă scurtă de timp; corticosteroizii au fost administrați din cauza istoricului său de alergie pentru a administra medii de contrast intravenoase pentru performanța CT. Această îmbunătățire temporală a fost urmată la scurt timp de recidiva bolii. Pe baza criteriului terapeutic al răspunsului la corticosteroizi și luând în considerare testul cutanat semnificativ pozitiv la tuberculină coroborat cu histologia ganglionului limfatic mezenteric, care a prezentat o limfadenită necrotizantă granulomatoasă cu supurație centrală, am decis să administrăm o terapie empirică combinată. Terapia a constat din corticosteroizi (metilprednisolon 16 mg) și medicamente anti-TB (izoniazidă 150 mg/zi, pirazinamidă 30 mg/kg, etambutol 20 mg/kg și moxifloxacină 400 mg/zi). Rifampicina 300 mg / zi, care a fost inclusă în schema noastră inițială, a fost ulterior întreruptă din cauza inducerii pancreatitei asociate cu rifampicina. El a primit terapia anti-TB timp de un an și a întrerupt corticosteroizii după o reducere foarte lentă la 11 luni. În această perioadă pacientul a fost asimptomatic cu valori normale ale markerilor inflamatori și a avut o rezoluție totală a limfadenopatiei mezenterice la reexaminarea CT abdominală la finalizarea terapiei anti-TB. Din păcate, la 20 de zile după oprirea corticosteroizilor, boala a recidivat, iar pacientul a avut febră, dureri abdominale, markeri crescuți ai inflamației și reapariția limfadenopatiei mezenterice pe RMN abdominal. Simptomele pacientului au fost controlate cu 16 mg metilprednisolon; cu toate acestea, în timp ce încerca să reducă metilprednisolonul la 12 mg după aproximativ două luni de tratament, simptomele sale au recidivat, forțându-ne să reintroducem o doză mai mare de corticosteroizi. Al doilea efort al nostru de a reduce treptat doza de corticosteroizi, după controlul simptomelor pacientului și remisia totală a limfadenopatiei mezenterice la RMN abdominal, a dus la recidiva bolii atunci când doza de metilprednisolon a fost redusă la 12 mg/zi. Recidiva bolii a fost controlată prin creșterea dozei de metilprednisolon la 16 mg, în timp ce s-au adăugat medicamente imunomodulatoare suplimentare (anakinra și metotrexat) pentru a preveni recidiva bolii în timpul conicării metilprednisolonului. Pacientul este tratat în prezent cu 4 mg de metilprednisolon, 100 mg de anakinra zilnic și metotrexat 7.5 mg timp de două zile consecutive pe săptămână și a suferit o remisiune completă a bolii timp de șase luni.