tratamentul gușei retrosternale asimptomatice este una dintre numeroasele controverse în curs de desfășurare în managementul chirurgical al bolii tiroidiene. Lipsa unor dovezi la nivel înalt care să ghideze gestionarea gușei retrosternale a fost ilustrată în mod clar într-o revizuire cuprinzătoare recentă.1 cu toate acestea, revizuirea nu a abordat necesitatea unei intervenții chirurgicale la pacienții cu gușă retrosternală asimptomatică. Deși majoritatea pacienților din seriile publicate sunt simptomatice, prevalența incidentelor tiroidiene la nivelul gâtului și mediastinului a crescut odată cu utilizarea din ce în ce mai prolifică a modalităților imagistice, cum ar fi ultrasunetele, tomografia computerizată și scanarea PET pentru afecțiuni care nu au legătură cu glanda tiroidă. Tratamentul incert al acestei afecțiuni este exacerbat de ambiguitatea din jurul a ceea ce constituie o gușă retrosternală. Deși o mică parte sunt pur intrathoracice, 2 majoritatea goitrelor retrosternale sunt o extensie a țesutului tiroidian din gât. Au fost propuse mai multe definiții pentru a clarifica semnificația unei gușă retrosternală,1 dintre care unele includ o gușă: (i) care coboară sub planul orificiului toracic;3 (ii) cu mai mult de 50% din masa situată sub planul orificiului toracic;4 (iii) cu extensie intrathoracică majoră care necesită atingerea în mediastin pentru disecție;1 (iv) creșterea în mediastinul superior anterior la o adâncime de > 2 cm;5 sau (v) atingerea nivelului celei de-a patra vertebre toracice.6
Acest articol presupune că majoritatea clinicienilor subscriu la prima definiție și suspectează / identifică o gușă retrosternală la examenul clinic, care poate fi apoi confirmată prin imagistică sau prin intervenție chirurgicală.
o abordare neoperatorie este considerată a fi standardul de îngrijire în tratamentul unei gușă cervicală asimptomatică în absența factorilor de risc clinic sau a citologiei suspecte / maligne.7 în schimb, mulți autori au recomandat în mod tradițional o intervenție chirurgicală în gușă retrosternală asimptomatică3,8,9 ca profilaxie împotriva căilor respiratorii și a compresiei venoase (datorită sângerării sau creșterii rapide), hipertiroidismului și cancerului. Recomandările se bazează pe serii de cazuri necontrolate, observaționale, care includ doar o mică parte din pacienții cu adevărat asimptomatici. Într-o serie recentă de 19 pacienți cu gușă retrosternală în care un singur pacient era asimptomatic, autorii au susținut excizia timpurie, chiar și în cazuri asimptomatice.9 constatările malignității și compromisului căilor respiratorii la serii selectate de pacienți cu gușă retrosternală predominant simptomatică nu susțin un argument pentru intervenția chirurgicală la populația mai largă de gușă retrosternală asimptomatică, deoarece proporția pacienților cu gușă retrosternală care ar dezvolta simptome este în mare parte necunoscută.
diferențele în recomandările pentru tratamentul gușei cervicale și a gușei retrosternale par paradoxale, deoarece aceasta din urmă nu este o entitate distinctă din punct de vedere biologic, ci pur și simplu o variantă (a gușei nodulare) în virtutea anatomiei sale. Nu există dovezi că istoria naturală a gușei retrosternale este diferită de cea a gușei cervicale. Un studiu efectuat pe 672 de pacienți cu gușă multinodulară nu a arătat nicio dovadă a unui risc crescut de cancer la pacienții cu gușă retrosternală.2 examinarea histologică a goitrelor multinodulare arată prezența cancerului la până la 14% dintre pacienți.10 un argument pentru intervenția chirurgicală timpurie la pacienții cu gușă retrosternală asimptomatică este incapacitatea de a obține o probă de țesut pentru a exclude cancerul. Deși incidența malignității la gușele asimptomatice nu a fost cuantificată, este de așteptat ca aceasta să fie mai mică decât la gușele simptomatice.
deși mai multe studii din centre unice demonstrează morbiditate și mortalitate scăzută după intervenția chirurgicală pentru goitre retrosternale,8, 11 Un studiu observațional amplu care a inclus 32.777 tiroidectomii (dintre care 1153 au fost pe goitre retrosternale) din mai multe centre din statul New York a demonstrat în mod convingător că tiroidectomia retrosternală (în comparație cu tiroidectomia cervicală) a fost asociată nu numai cu un risc crescut de complicații – cum ar fi leziuni recurente ale%, respectiv), hipoparatiroidism (5, 5% față de 3.5%, respectiv) – și sângerare postoperatorie (2,2% și, respectiv, 0,9%), dar și cu mortalitate crescută (1,4% față de 0,1%, respectiv).12
termenul ‘asimptomatic’ poate avea conotații diferite pentru medici și pacienți și trebuie luat în considerare în contextul stării generale de sănătate a pacientului. De exemplu, chirurgia poate fi indicată la un pacient cu gușă retrosternală care are un diagnostic de lungă durată (deși greșit) de astm stabil, dar este altfel asimptomatic.13 în astfel de cazuri, constatările din măsurătorile buclei volumului debitului, în plus față de Radiologia convențională, pot furniza dovezi suplimentare ale obstrucției căilor respiratorii superioare, care pot ajuta la luarea deciziilor. Suntem de acord că dovezile radiologice ale îngustării traheale semnificative și a obstrucției potențiale a căilor respiratorii pot fi o indicație pentru intervenția chirurgicală la un pacient clinic asimptomatic. Cu toate acestea, acest lucru nu trebuie extrapolat pentru a justifica o recomandare pentru intervenția chirurgicală la toți pacienții cu gușă retrosternală asimptomatică.