discuție
există incertitudini cu privire la amploarea și reversibilitatea leziunilor renale care apar în timpul donării după moartea circulatorie. Aceste incertitudini sunt adesea agravate atunci când rinichii sunt, de asemenea, supuși unor cit-uri prelungite suportate în timp ce încearcă să plaseze rinichii, ducând adesea la rate de acceptare reduse. Folosind datele SRTR ale transplanturilor de rinichi împerecheate între 1998 și 2013, am găsit DCGS similare, indiferent de diferențele de CIT între rinichii împerecheați de la donatorii DCD. Rezultatele noastre sugerează dovezi importante că, în ciuda apariției altor evenimente ischemice din cauza recuperării rinichilor de tip DCD, rinichii cu CIT prelungit oferă rezultate acceptabile beneficiarilor și sunt o sursă potențială de extindere a fondului de donatori. În plus față de lipsa efectului dependent de doză cu diferențe CIT de până la 15 ore, am constatat, de asemenea, că gradul de cit absolut care este tolerabil fără a afecta DCG-urile rinichilor DCD este de cel puțin până la 30 de ore. Cit-urile mai lungi pot fi, de asemenea, tolerabile, dar nu au fost puternic analizabile datorită dimensiunii mici a eșantionului de cazuri cu CIT peste 30 de ore. Aceste constatări au implicații importante pentru centrele de transplant, având în vedere utilizarea rinichilor DCD cu CITs prelungite anticipate. Rinichii eliminați în prezent din cauza CIT pot oferi un beneficiu semnificativ pacienților. Percepția că acești rinichi prezintă un risc prea mare, care poate să nu fie pe deplin susținută de dovezi empirice, ar fi putut duce la eliminarea, în timp ce rezultatele acestui studiu ar putea evidenția utilitatea acestor organe.
rinichii donatori supuși unor grade moderate de hipoxie / hipoperfuzie datorită timpului ischemic cald obligatoriu, în cazul DCD, sunt în general considerați a avea insulte reversibile.9-11 cele mai multe dovezi arată că rinichii aleși pentru transplant supraviețuirea grefei pe termen lung este comparabilă la beneficiarii de rinichi de la donatorii DCD comparativ cu rinichii donatori în moarte cerebrală.11,12 în ciuda acestor date optimiste, rinichii de la donatorii DCD sunt, în general, subutilizați, 23% din rinichii DCD recuperați în Statele Unite fiind în cele din urmă aruncați.1 întrucât rinichii DCD pot fi aruncați din mai multe motive, în special dacă evenimentul ischemic inițial este perceput ca fiind ireversibil, un alt motiv probabil de refuz este cit prelungit.13 constatarea noastră privind lipsa unui efect advers al CIT asupra supraviețuirii grefei pe termen lung a rinichilor cu un eveniment ischemic anterior este în concordanță cu multe alte investigații privind impactul CIT asupra rezultatelor grefei, care sugerează, de asemenea, absența unui efect al CIT asupra supraviețuirii grefei, cel puțin în măsura în care sunt practicate pragurile CIT.3,14-17 în schimb, o analiză recentă a registrului din Marea Britanie a constatat un risc crescut de pierdere a grefei de la donatorii de moarte circulatorie (dar nu în moarte cerebrală) cu cit3 prelungit; cu toate acestea, o limitare majoră a acestui studiu este incapacitatea probabilă a modelelor multivariate de a se ajusta cu exactitate pentru factorii de confuzie importanți ai calității donatorilor, care nu pot fi întotdeauna codificați în registrele standard, o problemă care este ameliorată prin utilizarea unei analize renale pereche. Două studii recente din Regatul Unit au examinat transplanturile DCD din 2002 până în 2009. Deși au existat rate crescute ale DGF, rezultatele pe termen lung au fost similare între cele 2 grupuri.18,19 datele noastre sugerează că, având în vedere disponibilitatea unui DCD cu o măsură de spirit considerată acceptabilă, „insulta” suplimentară a ischemiei reci nu modifică funcția pe termen lung a acestor organe.
am constatat că, în ciuda unei corelații a CIT cu DGF, DCGS a fost similar indiferent de diferențele CIT de 15 ore sau mai mult față de CIT al primului rinichi partener transplantat. DGF a fost în mod clar asociat cu spitalizarea mai lungă și utilizarea crescută a resurselor, dar de obicei se recuperează fără sechele pe termen lung. DGF a fost asociat cu eșecul grefei în exces în unele studii, dar o mare parte din acest lucru se datorează probabil calității donatorului care nu a fost complet contabilizată în modelele multivariabile. O analiză anterioară a rinichiului mate efectuată de grupul nostru a observat absența unui efect al DGF indus de CIT asupra supraviețuirii grefei.15 Un alt studiu realizat de Kayler și colab. 20 a demonstrat că utilizarea datelor SRTR, deși ratele DGF au fost mai mari odată cu creșterea CIT, supraviețuirea globală a grefei cu și fără DGF a fost similară. Această analiză a fost așa în studiul actual, iar atunci când se uită în cohorta la donatorii de criterii standard DCD, din nou, deși a existat mai mult DGF, acest lucru nu a afectat supraviețuirea grefei. În mod similar, în ciuda spiritului terminal inerent procesului de recuperare a organelor DCD, rezultând rate de DGF de peste 50%,17,21, s-a demonstrat că ratele de supraviețuire a grefei sunt similare între moartea cerebrală și donatorii cu criterii standard DCD, sugerând că leziunea ischemică este de obicei o leziune reversibilă.11,12 mai mult, convingerea comună că DGF „provoacă” deteriorarea progresivă tardivă nu este susținută de datele fenotipului: studiile de biopsie ale transplanturilor cu probleme arată că majoritatea pierderilor de grefă tardivă sunt atribuite entităților definibile, cum ar fi respingerea, neaderența și boala recurentă și nu a fost identificat niciun fenotip de deteriorare inexplicabilă tardivă asociată cu DGF.22,23
în ceea ce privește supraviețuirea pacientului, analiza noastră a demonstrat o asociere adversă a CIT mai lungă cu mortalitatea pacientului în cadrul 1 grup delta cit (10), dar nu și în celelalte 3 grupuri. Absența unei tendințe clare între diferențele CIT sugerează o absență a relației dintre CIT și mortalitate. Am observat, de asemenea, o asociere adversă a CIT mai lung cu supraviețuirea grefei din toate cauzele și același grup cit delta (10); pe baza formei curbelor Kaplan-Meier, acest lucru pare să se datoreze în primul rând influenței mortalității. Aceste constatări discordante pot fi, de asemenea, legate de părtinirea selecției la tipurile de destinatari care primesc rinichi DCD cu CIT lung. Deși analizele noastre au fost ajustate pentru factorii de confuzie cunoscuți, pot exista și alți factori de risc nemăsurați sau combinații de caracteristici donatoare și primitoare care influențează rezultatele, dar nu sunt surprinse în modelele noastre multivariabile. În mod alternativ, mortalitatea mai mare se poate datora funcției mai slabe din cauza primirii unei grefe CIT-DCD mai lungi; cu toate acestea, acest lucru nu poate fi constatat din cauza absenței datelor pe termen lung privind calitatea grefei.
rejetul acut nu a fost asociat cu CIT în rândul primitorilor de rinichi DCD în studiul nostru. În timp ce rezultatele noastre se compară cu o analiză recentă a registrului care nu a găsit o asociere a CIT cu respingerea acută,alte 21 au găsit asociații pozitive,inclusiv o creștere cu 20% a riscului de respingere ajustat cu CIT mai mult de 36 de ore,8 un risc crescut cu 4% de respingere acută pentru fiecare oră de CIT, 24 și rate mai mari de respingere acută neajustată pentru al doilea rinichi mate transplantat (28,1% față de 22,3%, respectiv,P < 0,01), 25 susținând ipoteza că depozitarea la rece prelungită are ca rezultat creșterea imunogenității alogrefei. Rapoartele care examinează o relație cu DCD și respingerea acută sunt mixte.3,26 – 28 rezultatele noastre ar putea sugera, având în vedere rezultatele contradictorii din literatura de specialitate, că înțelegerea noastră a relației dintre leziunea ischemică și respingerea acută este neclară.
nonfuncția primară a fost semnificativ mai probabilă în rândul cit lung (1,63%) comparativ cu cit scurt (0,89%) rinichi pereche. Deși semnificația clinică a acestei constatări este probabil minoră, deoarece ratele globale ale evenimentelor au fost scăzute, diferența dintre grupuri a fost mai mică de 1%, iar rezultatele pe termen lung au fost comparabile, această constatare sugerează că PNF în rândul rinichilor DCD poate fi legată fie de efectele leziunii ischemice-reperfuzie concomitent cu CIT prelungit și/sau este legată de alți factori care contribuie asociați cu cit lung care nu sunt incluși în analiză (nu sunt disponibili în registrul SRTR). S-a raportat că PNF este asociat cu CIT atât la DCD, cât și la donatorii în moarte cerebrală.30-32 un studiu olandez privind registrul de Transplant de organe efectuat pe 6322 de pacienți cu transplant de rinichi din Olanda a constatat o asociere semnificativă cu creșterea cit și PNF orare (rata cotelor ajustate, 1,05; IÎ 95%, 1,02-1,1) după ajustarea pentru primul și al doilea WIT, tipul donatorului, clasificarea DCD de la Maastricht, vârsta și sexul donatorului și primitorului și numărul de retransplante.29 Matsuno și colegii30 au raportat că timpul ischemic total (cald plus timp rece) de 720 minute sau mai mult (n = 69) S-a corelat cu 19,3% PNF comparativ cu 5,8% în rândul transplanturilor DCD cu timpi ischemici totali mai scurți (n = 57). Efectul CIT a fost neclar din cauza lipsei de ajustare pentru WIT, care a fost mai lungă în grupul cu rezultate mai slabe (21 vs 7 minute). Roodnat și colaboratori31 au constatat că, dintre cei 1124 de beneficiari de rinichi donatori vii și decedați în moarte cerebrală, riscul relativ ajustat al DCGS crește odată cu creșterea CIT, cu cel mai mare risc de CIT fiind în prima săptămână și dispărând după un an. Autorii au sugerat că cel mai mare risc de CIT a fost în faza postoperatorie, dar nu a existat niciun risc mai mare de un an.
rezultatele noastre sunt supuse limitărilor inerente datelor observaționale. Deoarece beneficiarii nu sunt adesea selectați aleatoriu pentru a primi rinichi, este posibil ca aceștia să fi fost într-un mod nemăsurat sistemic mai sănătos, astfel încât o scădere a riscului ar fi putut preveni o creștere a eșecului grefei sau a decesului, în ciuda creșterii CIT. Există posibilitatea de confuzie reziduală din cauza factorilor legați de destinatar sau de centru care nu sunt capturați în datele de registru. Analizele noastre au inclus mulți, dar nu toți factorii care pot conferi riscuri la sau după transplant, cum ar fi tehnica de implantare, timpul de anastomoză, perfuzia mașinii, tipul și dozarea imunosupresiei, anomaliile anatomice ale primitorului și timpul de anastomoză. Analiza rinichilor pereche permite ajustarea pentru majoritatea factorilor donatori, dar nu este posibilă captarea anomaliilor anatomice în 1 dintre rinichi care ar putea duce la dificultăți tehnice, independent de factorii primitori. Analiza nu a putut evalua alegerea rinichiului și calendarul intervenției chirurgicale efectuate pe baza parametrilor de perfuzie a mașinii. Evaluarea caracteristicilor donatorilor DCD care ar prezenta un prognostic slab atunci când CIT este prelungit nu este o opțiune în cadrul unei analize împerecheate. Poate exista un prag CIT la care rezultatele grefei încep să se deterioreze, care nu ar fi detectate în analiză din cauza numărului redus de cazuri cu CITs extrem de lungi. Acest studiu a inclus pacienți adulți supuși primului lor transplant de rinichi și, prin urmare, rezultatele nu pot fi generalizate la toți pacienții cu rinichi. Problemele potențiale legate de determinarea respingerii acute includ date lipsă sau incomplete, prejudecăți de raportare, erori de eșantionare și tehnică, măsuri de cuantificare și interpretare subiectivă.
s-a pus un accent deosebit în domeniul transplantului asupra recuperării și plasării tuturor organelor donatoare posibile. Acest studiu sugerează că CIT prelungit (cel puțin până la 30 de ore) nu are un impact negativ asupra rezultatelor pe termen lung ale supraviețuirii grefei rinichilor de la donatorii DCD. A fost identificată o asociere a CIT prelungită cu nonfuncția primară și, deși ratele evenimentelor și diferențele dintre grupuri au fost scăzute, merită un studiu suplimentar. Aceste date pot sugera oportunități importante de creștere a transplantului de organe aruncate anterior.